el caso

paciente femenina de 73 años fue trasladada de un hospital externo a un centro terciario con hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma. Aproximadamente a las 1000 en la fecha del traslado, se programó al paciente para craneotomía frontotemporal derecha y corte de aneurisma con neuromonitorización a partir de 1930., La neuromonitorización se incluyó en la hoja de reserva, y el residente de Neurocirugía llamó a la sala de Operaciones (o) recepción para confirmar. El neurocirujano adjunto no estuvo presente para el grupo, pero llegó para el posicionamiento del paciente y se dio cuenta de que el técnico de neuromonitorización no estaba presente. El O la recepción dijo que neuromonitorización no había sido llamado, pero el cirujano decidió continuar con el procedimiento. No se identificaron problemas durante la cirugía, pero el paciente salió de la anestesia con parálisis del lado izquierdo, y las imágenes postoperatorias mostraron evidencia de un nuevo accidente cerebrovascular., La revisión de morbimortalidad postoperatoria sugirió que este accidente cerebrovascular podría haberse prevenido si se hubiera realizado neuromonitorización durante la cirugía.

el comentario

de Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

la hemorragia subaracnoidea se asocia con una alta mortalidad y un riesgo de discapacidad de por vida.1 la ruptura del aneurisma cerebral es la causa más común de hemorragia subaracnoidea que representa el 75% de todos los casos de hemorragia subaracnoidea.2 el riesgo de ruptura depende de dos variables, tamaño y ubicación., El Estudio Internacional de los Aneurismas Intracraneales seguido 4060 pacientes con aneurismas intracraneales. Los autores encontraron que los aneurismas más grandes ubicados en la circulación posterior tenían el mayor riesgo de ruptura, en comparación con los aneurismas más pequeños y los de la circulación anterior.3 Debido a que los aneurismas cerebrales no rotos no producen síntomas, el síntoma de presentación más común es «el peor dolor de cabeza de su vida», el síntoma distintivo de la ruptura.,4 El dolor de cabeza a menudo se acompaña de otros signos de irritación meníngea, incluyendo rigidez nucal, náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el 40% de los pacientes experimentan un sangrado centinela, caracterizado por un dolor de cabeza de advertencia que precede a la ruptura mayor del aneurisma.5 debido a que el cerebro está encerrado dentro del cráneo rígido, las hemorragias de gran volumen producen síntomas más graves, como coma y muerte.

una vez que un aneurisma se ha roto, produce una cascada de disfunción en el sistema nervioso simpático y parasimpático., Este proceso conduce a arritmias que incluyen cambios en las ondas ST y T, edema pulmonar neurogénico, hipertensión, hiperglucemia e isquemia cerebral retardada.6,7,8,9,10 el manejo de estos síntomas crea desafíos prácticos. Los esfuerzos de tratamiento temprano se centran en asegurar el aneurisma con clipping o intervención endovascular, lo que ofrece el beneficio de prevenir el resangrado y sus devastadores resultados neurológicos. Kienzler et al evaluaron el resultado después de una nueva hemorragia intrahospitalaria en 243 pacientes consecutivos con hemorragia subaracnoidea aneurismática., Once por ciento de los pacientes sufrieron resangrado del aneurisma. El resangrado fue mortal en el 71% de los pacientes y causó un desenlace neurológico grave en los sobrevivientes.11,12

el resangrado aneurismático ocurre con más frecuencia dentro de las primeras 6 horas después de la hemorragia subaracnoidea inicial., Los factores de riesgo asociados con el resangrado incluyen presión sistólica alta, la presencia de hematoma intracerebral o intraventricular, pobre (III-IV) grado Hunt-Hess (clasificación de gravedad basada en síntomas para hemorragia subaracnoidea), aneurismas en la circulación posterior y un aneurisma >10 mm de tamaño.13 por estas razones, el momento del tratamiento para asegurar el aneurisma es crucial. El monitoreo intraoperatorio del potencial evocado somatosensorial (SSEP) y del potencial evocado motor (MEP) a menudo se usa para detectar lesiones cerebrales como resultado del recorte., El recorte de aneurismas cerebrales es técnicamente difícil con un riesgo de lesión no intencional a los vasos ramificados. A pesar de los avances en la técnica microquirúrgica, las ramas de los vasos que no son visibles para el cirujano pueden incluirse inadvertidamente el clip, produciendo isquemia y accidente cerebrovascular. El nuevo accidente cerebrovascular postoperatorio ocurre en hasta el 11% de los pacientes sometidos a un recorte de aneurisma.14 para mitigar este riesgo, los neurocirujanos comenzaron a usar la neuromonitorización a mediados de la década de 1980., Una revisión de 35 estudios en los que participaron 4.011 pacientes concluyó que el monitoreo combinado del potencial evocado somatosensorial (pees) y el monitoreo del potencial evocado motor (PEM) proporcionaron la mejor precisión de las pruebas diagnósticas para detectar lesiones cerebrales durante el recorte de aneurismas cerebrales.15 La Neuromonitorización a menudo se reserva para casos complejos y se ha demostrado que tiene un alto valor predictivo negativo (95%) y una alta especificidad (89,9%), pero tiene una sensibilidad del 45%.16 el monitoreo Multimodal que incluye neuromonitorización intraoperatoria no es obligatorio, pero puede disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria.,17

enfoque para mejorar la seguridad

Los aneurismas cerebrales suelen ocurrir en la bifurcación de los vasos principales o dentro del Círculo de Willis. Crítico para el tratamiento quirúrgico exitoso es la identificación del cirujano de los vasos que emergen de la cúpula del aneurisma o vasos perforadores que pueden quedar atrapados en el clip quirúrgico. Pritz examinó la incidencia de vasos perforantes que podrían quedar atrapados en el clip de aneurisma., En una serie de 142 casos, encontraron perforadores presentes en el 7% de las bifurcaciones de la arteria basilar, el 17% de los aneurismas de bifurcación de la arteria carótida interna, el 12% de los aneurismas de la arteria cerebral media y el 11% de los aneurismas de la arteria comunicante anterior.18

Se ha demostrado que la Neuromonitorización durante el recorte de aneurisma reduce el riesgo de lesión en las arterias perforantes al permitir la detección en tiempo real de isquemia antes de que la lesión se vuelva permanente., Una gama de otras técnicas intraoperatorias incluyendo ultrasonido doppler, angiografía verde de indocianina intraoperatoria (ICGREEN) y neuroendoscopia también se han empleado para detectar el recorte de aneurisma imperfecto y reajustar inmediatamente el clip. Estas técnicas reducen significativamente el riesgo de complicaciones quirúrgicas.17

La clave para minimizar el riesgo de un monitoreo operativo inadecuado es un flujo de trabajo preoperatorio que identifique a todo el personal y el equipo necesarios. Este flujo de trabajo garantiza que los elementos críticos esenciales para el caso no se pierdan., El volumen de casos en la mayoría de los hospitales es insuficiente para apoyar la cobertura a tiempo completo (24/7) por neurofisiólogos quirúrgicos certificados. Este servicio a menudo es atendido por consultores de guardia que requieren tiempo de espera para la programación, lo que afecta la atención de los pacientes que requieren una intervención quirúrgica de emergencia. La comunicación entre los consultores de neuromonitorización externos y el equipo de quirófano debe incluir instrucciones claras sobre cómo acceder a los servicios y los tiempos de respuesta acordados., En este caso, se realizaron órdenes apropiadas de neuromonitorización y el equipo quirúrgico se enfrentó a equilibrar el riesgo de re-ruptura versus el beneficio de la posible detección de una complicación isquémica. La comunicación directa entre el cirujano asistente y el personal de la sala de operaciones puede haber informado al cirujano de la falta de neuromonitorización antes, lo que potencialmente corrigió la falla en organizar la neuromonitorización de manera oportuna.

La dependencia de los funcionarios residentes y de los canales indirectos de comunicación puede ser problemática., Se requiere vigilancia y seguimiento para asegurar que los estudiantes residentes reciban apoyo, y se verifica la comunicación en circuito cerrado. Los procedimientos de Huddle son una herramienta eficaz para promover la seguridad y la comunicación clara antes de la atención operativa. La Comisión Conjunta ha reforzado la importancia del protocolo universal para abordar la falta de información o las discrepancias en el plan antes de iniciar el procedimiento.19 la presencia del cirujano durante este proceso es esencial. Una deficiencia en el caso anterior es el hecho de no asegurar que los miembros clave del equipo estuvieran presentes durante la pausa del procedimiento., Si el cirujano hubiera estado presente, podría haber llevado a la decisión de retrasar el procedimiento hasta que el personal de neuromonitoreo estuviera disponible.

puntos para llevar a casa

  • La urgencia de las condiciones quirúrgicas emergentes influye en la toma de decisiones médicas y se debe tener cuidado para confirmar la seguridad del personal, el equipo y el paciente esenciales.
  • La Pausa del procedimiento siempre debe involucrar al cirujano primario.
  • Los estudiantes residentes deben recibir apoyo con supervisión para garantizar una comunicación en circuito cerrado y una atención segura.,
  • El riesgo-beneficio en la atención quirúrgica emergente debe sopesarse cuidadosamente para evitar complicaciones prevenibles y optimizar el resultado funcional.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Department of Neurological Surgery
UC Davis Health

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