discusión
la causalidad del delirio en el caso índice podría ser considerada desde varios ángulos. Uno, la posibilidad como reacción adversa de escitalopram, propranolol, zolpidem, y mirtazapine de la droga es improbable pues el paciente estaba en estas medicaciones por 2-4 semanas sin ningún cambio brusco de la dosis excepto para zolpidem. Dos, la interacción farmacodinámica entre escitalopram y mirtazapine que causa delirium se descarta fácilmente pues no había síntomas concurrentes sugestivos del síndrome de la serotonina., Tres, zolpidem está altamente unido a proteínas plasmáticas (92.5%) y otros medicamentos similares (propranolol – 90%; mirtazapina – 85%) pueden desplazarlo, lo que resulta en toxicidad. Cuatro, los medicamentos (escitalopram y mirtazapina) que son sustratos o inhibidores de la isoenzima 3A4 del citocromo P450 hepático que metaboliza el zolpidem pueden elevar los niveles plasmáticos de zolpidem. Ambas posibilidades son poco probables ya que el delirio ocurrió durante el destete y no con la dosis máxima de zolpidem.,
debido a la aplicación incorrecta de la prescripción, el caso índice se mantuvo con zolpidem a una dosis más alta (15-25 mg/día) que la dosis generalmente recomendada (5-10 mg/día; rango=5-20 mg) durante 18 días. Dentro de las 24 horas siguientes a la reducción de la dosis (20 mg/día a 7,5 mg/día), el paciente deliró . Su perfil de síntomas se parecía a los criterios del DSM-IV-TR para la abstinencia sedante-hipnótica. La puntuación de Cinco en la reacción adversa de Naranjo identifica al zolpidem como una causa ‘probable’ del delirio.
los síntomas de retirada de zolpidem notificados en menos del 1% de los sujetos aparecen en las 48 horas siguientes a la interrupción del tratamiento., Se supone que la retirada de Zolpidem se debe a dosis supraterapéuticas a largo plazo que saturan las subunidades α2, α3 y α5 de menor afinidad en los receptores GABAA junto con las subunidades α1. El cese abrupto entonces conduce a un síndrome de abstinencia que imita el síndrome de abstinencia de benzodiazepinas. El caso índice fue con dosis ligeramente superiores a las recomendadas (15-25 mg frente a 5-10 mg diarios) durante 18 días, y no había mostrado evidencia de desarrollar dependencia de zolpidem.,
El consumo de alcohol a largo plazo posiblemente causó cambios neuronales a nivel estructural o del receptor, lo que hizo que el caso índice fuera susceptible a alteraciones aún más pequeñas en la dosis de zolpidem y resultó en delirio. Estos cambios pueden interactuar aún más con otras propiedades novedosas del zolpidem, como la electroquímica y la electrostática.,
mientras que la mayoría de los casos de delirio notificados en la literatura fueron durante la retirada de dosis muy altas (hasta 180 mg/día) de dependencia de zolpidem, o fueron intoxicación por dosis única (5-200 mg), el caso índice difiere en que desarrolló delirio en la reducción brusca de la dosis de 20 mg a 7,5 mg. Además, el caso índice no presentó ninguno de los factores predisponentes, como hospitalización aguda, edad avanzada, sexo femenino y disfunción hepatorrenal, que pudieran conducir a niveles plasmáticos de fármaco superiores a los óptimos incluso en el rango de dosis recomendado; aumentando así el riesgo de evento adverso., En cambio, la relación temporal entre el inicio de los síntomas después de la reducción brusca de la dosis, el fracaso del ensayo de dosis bajas de haloperidol y una respuesta casi dramática al lorazepam implican fuertemente al zolpidem como la causa del delirio.
este caso destaca el riesgo de prescripción de zolpidem en pacientes de diagnóstico dual con múltiples medicamentos. Vuelve a enfatizar los méritos de la estricta adherencia a las dosis recomendadas y a la práctica probada de reducción gradual. Por último, refuerza el carácter sagrado de los gráficos médicos y la redacción de recetas con el fin de minimizar los errores de prescripción.