discusión
hemos notificado un caso de hipofosfatemia sintomática que se produjo dentro de una semana después de que el paciente recibió 519 mg de carboximaltosa férrica intravenosa (Ferinject®) por deficiencia grave de hierro. La FEPO4 muy elevada indicó que la hipofosfatemia era el resultado de una importante emaciación renal de fosfato, secundaria a la infusión de hierro. La función Renal, el metabolismo del fosfato y del calcio eran normales antes de la perfusión de hierro., Desafortunadamente, el paciente no podía tolerar los suplementos orales de fosfato, por lo que requirió un reemplazo frecuente de fosfato intravenoso.
se ha notificado hipofosfatemia secundaria a hierro intravenoso (especialmente carboximaltosa férrica), pero en general se ha considerado asintomática y transitoria. Sin embargo, informes recientes han señalado que este efecto secundario no es tan asintomático y transitorio como se pensaba anteriormente (3, 4, 5). No es fácil determinar la prevalencia de hipofosfatemia tras la administración intravenosa de dosis altas de hierro., Un estudio informó que el 51% de los pacientes que recibieron una infusión de carboximaltosa férrica desarrollaron hipofosfatemia, la gravedad de la hipofosfatemia se correlacionó con la dosis administrada y la duración media de la hipofosfatemia fue de 6 meses (6). El síntoma principal en este grupo de pacientes fue la fatiga.
a pesar de varios informes de casos en la literatura y el hecho de que este efecto secundario es común, los pacientes no son advertidos rutinariamente sobre este evento adverso potencialmente mortal antes de recibir su infusión de hierro., La notificación de incidentes de cualquier efecto adverso de los medicamentos a un organismo designado, incluso si se conoce previamente, es importante para que la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) o su equivalente pueda actuar, si es necesario, para garantizar que los medicamentos se utilizan de forma que se minimice el riesgo y se maximice el beneficio para el paciente (7). This incident was reported appropriately.
el mecanismo por el cual el hierro intravenoso aumenta los niveles séricos de FGF23 todavía no se conoce completamente. Se ha implicado un aumento de la producción y una reducción de la degradación mediante diversos procesos (8)., Las mitades de carbohidratos en algunos de los preparados de hierro (por ejemplo, carboximaltosa en Ferinject®) han sido implicadas en la alteración de la proteína FGF23 e inhibiendo así su degradación (8). Hay varias formulaciones intravenosas de hierro disponibles y no todas causan hipofosfatemia. Sin embargo, se encontró que la carboximaltosa férrica era más estable, tenía un mejor perfil de efectos secundarios, causaba menos reacciones anafilácticas y era bien tolerada en comparación con otras formulaciones. Además, la carboximaltosa férrica se desarrolló inicialmente para una infusión rápida, única y de alta dosis (9)., Se han desarrollado preparaciones más nuevas, por ejemplo, moléculas de hierro superparamagnéticas contenidas en núcleos de carbohidratos semisintéticos, que han demostrado presentar menos hipersensibilidad, menos anafilaxia y rara vez causan hipofosfatemia en comparación con otras preparaciones de hierro (10). Es importante tener en cuenta que muchas reacciones al hierro intravenoso están incorrectamente etiquetadas como anafilaxia, que es una reacción alérgica potencialmente mortal que generalmente se desarrolla rápidamente y puede causar la muerte debido a colapso circulatorio o broncoespasmo, y requiere tratamiento inmediato., Muchas de estas reacciones son reacciones de hipersensibilidad leves y autolimitadas (11).
el paciente en este caso clínico solo recibió 519 mg de hierro intravenoso, lo que resultó en hipofosfatemia sintomática y grave en una semana. En informes de casos previos se notificó hipofosfatemia tras la administración de dosis más altas (1000-3000 mg) de hierro intravenoso (3, 4, 5, 6)., Trastornos preexistentes en la homeostasis del fosfato, incluyendo niveles bajos de vitamina D, fosfato y calcio, se han sugerido como factores de riesgo para desarrollar hipofosfatemia clínicamente significativa después de la administración intravenosa de carboximaltosa férrica(3, 4, 5, 6). Por lo tanto, se debe considerar la medición de estos niveles antes de recibir una perfusión de hierro y repetir el nivel de fosfato sérico una semana después de la perfusión en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, nuestro paciente no tenía ninguno de estos factores de riesgo sugeridos (por ejemplo, deficiencia preexistente de vitamina D, niveles bajos de calcio o fosfato)., Los niveles de vitamina D y calcio del paciente también fueron normales después de la infusión de hierro, pero aún así le recetamos calcitriol con la esperanza de que ayude a aumentar la absorción intestinal de fosfato y mejorar los niveles de fosfato sérico. Se necesitan más estudios para evaluar estos factores de riesgo sugeridos. Este caso también fue un desafío, ya que el paciente no podía tolerar las tabletas de fosfato efervescentes habituales y estaba a punto de tolerar el jarabe a medida. Este paciente siempre presentaba síntomas una vez que los niveles de fosfato sérico descendían por debajo de 0.,6 mmol / L y requirió dosis múltiples de fosfato intravenoso para mantenerse al día con el desperdicio renal.
otra característica común a todos los informes de casos y series de casos es el hecho de que los niveles séricos de ferritina estuvieron todos en el rango suprafisiológico durante algún tiempo después de las infusiones de hierro antes de caer al rango normal (3, 4, 5, 6)., Se podría especular que los niveles de ferritina sérica suprafisiológica podrían ser un posible ‘cofactor inflamatorio o co-culpable’ perturbando el metabolismo de FGF23 y si la dosis de la infusión de hierro necesita ser alterada para no producir el aumento suprafisiológico inicial.
en conclusión, queda mucho por entender sobre el mecanismo, la prevalencia y los factores de riesgo para desarrollar hipofosfatemia después de la terapia intravenosa con hierro., Este caso ilustra la gravedad potencial de esta reacción adversa y la necesidad de que los prescriptores sean conscientes de esta complicación potencial y ocasionalmente grave, así como la necesidad potencial de monitorizar los niveles de vitamina D, fosfato, calcio y hormona paratiroidea antes del tratamiento y los niveles de fosfato sérico después del tratamiento en pacientes que puedan ser susceptibles. Es necesario seguir investigando este fenómeno para determinar la verdadera prevalencia, el mecanismo y los factores de riesgo de la hipofosfatemia inducida por hierro por vía intravenosa.,
perspectiva del paciente
estaba muy angustiado por el hecho de que no se me informara de este grave efecto secundario de la terapia con hierro intravenoso. No me dijeron Qué esperar. Ciertamente no esperaba terminar en el hospital durante 4 semanas después, lo cual fue angustioso tanto para mí como para mi familia.
también descubrí que no muchos profesionales de la salud sabían sobre este efecto secundario: obtuve la mayor parte de la información al buscar en el sitio web de Google. La parte aterradora fue leer que la condición podría durar mucho tiempo., Lo que empeoró las cosas fue el hecho de que no podía tolerar las tabletas de fosfato de Sandoz, por lo que tuve que seguir teniendo el fosfato a través de un goteo intravenoso.
mi equipo de atención médica leyó sobre el tema y me mantuvo actualizado durante mi admisión y finalmente pudo obtener una formulación de jarabe para mí al final. El jarabe aún me daba síntomas de indigestión.
los profesionales de la salud deben ser más conscientes de este problema y tener un plan en marcha en caso de que esto suceda a otras personas., Introducción de una prueba de cribado previo para determinar la probabilidad de hipofosfatemia, por ejemplo, los niveles de fosfato y vitamina D y los niveles de fosfato posteriores al cribado. Es necesario producir otras formulaciones de hierro.
ciertamente no volveré a tener infusiones de hierro en el futuro.