discusión
hoy en día, el desarrollo de técnicas quirúrgicas, el descubrimiento de nuevos anestésicos y la introducción de sofisticados equipos de monitoreo reducen las complicaciones graves que amenazan la vida. Sin embargo, el» pequeño gran problema » de NVPO todavía existe; es decir, ninguno de los antieméticos utilizados actualmente puede prevenir completamente NVPO . La incidencia de NVPO depende de varios factores, algunos de los cuales están relacionados con procedimientos quirúrgicos., De hecho, ciertos procedimientos están asociados con un riesgo particularmente alto de NVPO, como la reparación del estrabismo, la adenoamigdalectomía y la laparoscopia. En estas operaciones, la incidencia de NVPO puede ser tan alta como 70% .
la incidencia global de NVPO en este estudio fue del 25,3%. Sin embargo, esto puede haber sido subestimado porque las náuseas sin vómitos son difíciles de identificar en niños pequeños. Perrott et al. encontró que el vómito fue la complicación más frecuente en la sala de recuperación después de FMO bajo anestesia general y sedación profunda, con una incidencia de 0,3%. Mientras tanto, Chye et al., relató que, en el contexto de la cirugía oral, la incidencia de NVPO después de la anestesia general fue del 14%, mientras que después de la anestesia local y la sedación fue del 6%. Del mismo modo, Alexander et al. relataron una incidencia de NVPO del 11,3% después de FMO sin antieméticos profilácticos, mientras que Silva et al. relató una incidencia de NVPO del 40,08% después de la cirugía ortognática durante la estancia hospitalaria de los pacientes. Por lo tanto, la incidencia reportada de NVPO después de FMO ha variado de centro a Centro, variando de 0.3% en (Perrott et al. ) a 40,8% (Silva et al. ). En particular, la incidencia fue baja en el estudio de Perrott et al., debido a que su población era de un consultorio ambulatorio, algunos de sus pacientes habían sido colocados bajo sedación profunda, mientras que otros se sometieron a anestesia general. La incidencia fue alta en el estudio de Silva et al. debido a que estos investigadores reclutaron solo a pacientes que se habían sometido a cirugía ortognática, y porque siguieron a los pacientes durante más de 24 h. por lo tanto, la alta variabilidad en la incidencia de NVPO se debe a las diferencias en el tipo de cirugía realizada, la población de pacientes, la práctica de anestesia y el diseño del estudio (por ejemplo, el tiempo de seguimiento).,
para identificar A los pacientes que están en alto riesgo de sufrir POTRAM, es importante que los cirujanos conocer los factores de riesgo asociados con la enfermedad. No se requiere profilaxis antiemética de rutina en todos los pacientes: los pacientes con bajo riesgo de NVPO pueden no beneficiarse En absoluto de tales medicamentos. De hecho, los efectos secundarios de los antieméticos pueden empeorar la condición de los pacientes de bajo riesgo y aumentar su riesgo de una recuperación más difícil.
Silva et al., se encontró que los siguientes factores de riesgo se asociaron con NVPO en pacientes de Cirugía Ortognática: edad más joven (particularmente 15-25 años), antecedentes de NVPO, duración quirúrgica superior a 1 h, cirugía maxilar, uso de inhalantes, uso de opioides postoperatorios y altos niveles de dolor en la unidad de atención postanestésica.
de manera similar, Alexander et al. se encontró una asociación significativa entre NVPO y sexo femenino, uso de ketamina, duración de la cirugía y procedimiento quirúrgico específico (procedimientos oncológicos, cirugía de la articulación temporo-mandibular).,
en nuestro propio estudio, encontramos que la edad estaba significativamente relacionada con NVPO. Los pacientes menores de 30 años mostraron una incidencia significativamente mayor de NVPO que los pacientes mayores.
Sinclair et al. informó que un aumento de 10 años en la edad disminuyó la probabilidad de NVPO en un 13%. En el contexto de la cirugía ortognática, Silva et al. se encontró que se producen significativamente menos eventos eméticos con el aumento de la edad. Además, muchos estudios previos han establecido que la infancia después de la infancia y la edad adulta más joven son factores de riesgo para NVPO .,
aunque el sexo femenino ha sido el factor de riesgo más fuerte para NVPO en muchas publicaciones anteriores y en casi todos los sistemas de puntuación de riesgo , no encontramos ninguna correlación significativa entre el sexo y NVPO utilizando la prueba de la χ2. Solo encontramos que un porcentaje más alto de mujeres que de hombres experimentaron NVPO (27.2% vs. 22.9%). Silva et al. se encontró que la relación entre el sexo femenino y NVPO fue casi significativa en pacientes de Cirugía Ortognática (P = 0,0654).
en una nota diferente, el aumento del IMC es casi siempre mencionado en la literatura como un factor de riesgo para NVPO., Esto se cree que se debe a los tiempos de vaciado gástrico más lentos y la acumulación de medicamentos eméticos en el tejido adiposo, aunque este concepto es controvertido. Por ejemplo, Kranke et al. no se encontró evidencia de una relación positiva entre el IMC y NVPO ni en su revisión sistemática ni en su investigación original. Gan fue tan lejos como para declarar que la obesidad ha sido refutada como un factor de riesgo para NVPO. El presente estudio encontró que la incidencia de NVPO disminuyó cuando el IMC aumentó, pero el análisis multivariado no pudo detectar ninguna correlación positiva (Tabla 3). Silva et al., también se encontró una tendencia de disminución de NVPO con aumento del IMC.
un historial de NVPO y / o mareo por movimiento es un factor de riesgo bien conocido para NVPO. La mayoría de los estudios Anteriores han demostrado que los pacientes con NVPO previa y / o mareo por movimiento son más propensos a tener un episodio emético futuro; nuestro estudio encontró el mismo resultado. Silva et al. también se encontró que la NVPO anterior era el predictor más fuerte de NVPO. De hecho, se ha utilizado un historial de NVPO y/o mareo por movimiento en todos los sistemas de puntuación de riesgo de NVPO reportados .,
muchos estudios previos han encontrado que los fumadores son menos susceptibles a NVPO que los no fumadores; esto puede deberse a un efecto sobre el sistema dopaminérgico o aumento de enzimas hepáticas, especialmente P450, que descompone los fármacos y acelera la excreción, reduciendo así el efecto emético de los anestésicos . La mayoría de los sistemas de puntuación de riesgo de NVPO incluyen el estado de no fumar como un factor de riesgo bien establecido . En la actualidad, solo un pequeño número de pacientes fumaba (4,3%); esta proporción no es representativa del conjunto de la población., La relación entre tabaquismo y NVPO en nuestro estudio, basada en la prueba de la χ2, no fue significativa. Sin embargo, la incidencia de NVPO en fumadores fue la mitad de la de no fumadores (12,50% y 25,84%, respectivamente). Asimismo, Silva et al. no mencionó relación entre NVPO y tabaquismo.
varios trabajos previos han reportado una asociación entre la duración de la anestesia y NVPO. Sinclair et al. se determinó que, por cada aumento de 30 minutos en la duración de la anestesia, hubo un aumento del 59% en el riesgo de NVPO., Así, un riesgo basal de 10% aumenta a 16% después de 30 min de anestesia. Koivuranta et al. encontró que un tiempo de operación de más de 60 min es un factor de riesgo asociado a NVPO, probablemente por el aumento de la acumulación de anestésicos generales emetogénicos. Silva et al. se encontró un aumento significativo de NVPO después de la cirugía o más de 2 h.Tabriz et al. relataron que, cuando el tiempo de operación fue superior a 165 min, el 89% de los pacientes tuvieron NVPO después de la cirugía ortognática. El presente estudio encontró un resultado similar.
la etiología de la emesis involucra tanto la estimulación central como periférica., Se cree que la sangre en el estómago es uno de los estímulos emetogénicos periféricos más fuertes, que estimulan el Centro de vómitos a través de la fibra del nervio vagal gastrointestinal. Planteamos la hipótesis de que una mayor pérdida de sangre durante el procedimiento intraoral aumentaría la probabilidad de acumulación de sangre en el estómago y, por lo tanto, aumentaría la incidencia de NVPO. Por lo tanto, se cree que la inserción de un tubo NG y la evacuación gástrica reducen la incidencia de NVPO. En el presente estudio, la pérdida de sangre no predijo la incidencia de NVPO, así como la inserción y evacuación del tubo NG., Por lo tanto, nuestro paquete rutinario de garganta, que usamos durante la cirugía de abordaje intraoral, puede evitar que la sangre ingrese al estómago.
Hovorka et al. y Jones et al. relataron que la aspiración rutinaria del contenido gástrico antes de la conclusión de la anestesia general no tiene efecto sobre la incidencia de NVPO. En contraste, Bolton et al. se realizó una revisión sistemática y metanálisis, afirmando que la evidencia sugiere que la aspiración gástrica previene NVPO en niños sometidos a amigdalectomía. Sin embargo, todavía no está claro si el tubo NG reduce NVPO.,
Los analgésicos opioides se utilizan después de muchos tipos de operaciones. Teóricamente, causan náuseas y vómitos al estimular la zona desencadenante de los quimiorreceptores, ralentizar la motilidad gastrointestinal y prolongar el tiempo de vaciado gástrico. Un estudio de Tramer et al. se encontró que alrededor del 50% de los pacientes que recibieron opioides como parte de la analgesia controlada por el paciente sufren de NVPO. Silva et al. relataron que 73,93% de sus pacientes usaban opioides postoperatorios, y que el uso de tales fármacos estaba correlacionado con NVPO, con odds ratio de 2,7. Sólo 13.,El 9% de los pacientes en este estudio necesitaron opioides en el postoperatorio porque usamos analgésicos no narcóticos de forma rutinaria para tratar el dolor postoperatorio. El análisis multivariado no mostró relación positiva entre los opioides postoperatorios y NVPO en nuestro estudio.
La evidencia de ensayos controlados bien diseñados ha sugerido que se deben administrar antieméticos profilácticos a pacientes con un riesgo moderado o alto de NVPO . En este sentido, un estudio de Golembiewski et al. sugirió que la decisión de administrar profilaxis antiemética debe basarse en los factores de riesgo del paciente., En pacientes de bajo riesgo (cero a un factor de riesgo), no se necesita antiemético; en aquellos con riesgo moderado (dos factores de riesgo), riesgo grave (tres factores de riesgo) y riesgo muy grave (cuatro factores de riesgo), se deben usar uno, dos y tres fármacos profilácticos antieméticos.
se han desarrollado varios sistemas de puntuación del riesgo de NVPO. Apfel et al. se desarrolló un score de riesgo simplificado compuesto por cuatro predictores: sexo femenino, antecedentes de NVPO y / o mareo por movimiento, no tabaquismo y uso de opioides para analgesia postoperatoria., Si ninguno, uno, dos, tres o cuatro de estos factores de riesgo estaban presentes, las incidencias de NVPO fueron del 10, 21, 39 y 78%, respectivamente. En nuestros propios pacientes, los factores de riesgo significativos fueron los siguientes: edad < 30 años, historia de NVPO y / o mareo por movimiento, y duración de la anestesia de más de 4 h. la incidencia aumentó a medida que aumentaba el número de factores de riesgo (Fig. 2).
En conclusión, en el contexto de la FMO, encontramos que la incidencia de NVPO y sus factores de riesgo varían dependiendo de las características del paciente, así como de la práctica anestésica y quirúrgica., La cantidad de pérdida de sangre intraoral no predijo la incidencia de NVPO. Para garantizar que se administra una profilaxis antiemética adecuada, es importante que los cirujanos conozcan los factores de riesgo significativos para NVPO.