un hombre de 50 años fue referido para consulta debido a trastornos del sueño. Se quejó de un historial de 10 años de sueño no reparador, ronquidos fuertes y un historial de «síndrome de piernas inquietas».»Diez años antes desarrolló síntomas de depresión. Su médico le recetó fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)., Sus síntomas de depresión mejoraron, sin embargo, posteriormente desarrolló un sueño interrumpido y no reparador con despertares frecuentes y movimientos corporales perturbadores. His physician prescribed clonazepam 0.5 mg. Reportó mejoría en su sueño.
cinco años antes dejó de usar fluoxetina y clonazepam. He subsequently had no significant difficulties with sleep. Tres años antes, sus síntomas de depresión volvieron, y fue tratado con paroxetina. Poco después de comenzar el tratamiento con paroxetina, sus síntomas de sueño interrumpido volvieron a reaparecer., En ese momento, su médico reinició el clonazepam y su sueño mejoró. Sin embargo, él experimentó el día desorientación y trató de detener el clonazepam, pero su sueño se agravó de nuevo y en ese momento fue remitido para dormir consulta.
Cuando se le pidió que proporcionara un relato detallado de sus síntomas de sueño interrumpido, informó que se quedó dormido rápidamente a la hora de acostarse y durmió bien la primera parte de la noche. Su esposa declaró que sus síntomas nocturnos comenzaron con patadas en las piernas. Luego se despertaba agitando o golpeando sus brazos y piernas, a menudo golpeando vigorosamente al cónyuge., El paciente relató que estos episodios estaban asociados con sueños; a menudo había un tema de violencia o que estaba siendo atacado. Dijo que recientemente había soñado que había participado en un combate cuerpo a cuerpo con Saddam Hussein. Negó específicamente experimentar un impulso irresistible de mover o estirar las piernas que se producía principalmente por la noche.
durante el último año su peso había aumentado en 15 libras. Su esposa reportó ronquidos ocasionales pero no presenció apneas. No reportó somnolencia durante el día. Su puntuación en la escala de somnolencia de Epworth fue de 6/24. Negó temblor y rigidez muscular.,
Su historial médico anterior era pertinente para la enfermedad de Crohn, que ahora estaba inactiva. Sus medicamentos fueron paroxetina 30 mg por día, clonazepam 1 mg por día, sulfasalazina 1 gm una vez al día, y ácido fólico 1 mg por día.
su examen físico no fue notable y específicamente no mostró signos de enfermedad de Parkinson u otra enfermedad neurológica. La polisomnografía mostró movimientos periódicos de las extremidades que ocurrieron 27 veces por hora; 10% se asociaron con la excitación. El índice de apnea-hipopnea fue de 3 eventos por hora. La saturación de oxígeno más baja fue del 90%., Durante el sueño REM se observaron aumentos fásicos de la actividad muscular submentonaria (Figura 1). Se observaron vocalizaciones durante el sueño REM, pero no hubo comportamientos manifiestos. Por lo demás, el estudio no fue notable.
una época de 30 segundos de un polisomnograma de un paciente con trastorno de comportamiento REM. Los canales 1 y 2 muestran movimientos oculares consistentes con el sueño REM. El tercer canal es el electromiograma submental (EMG sub) que muestra una mayor actividad muscular, en lugar de atonía, durante el sueño REM. Los siguientes 4 canales son electroencefalograma (EEG)., Los canales posteriores son electrocardiograma (ECG), EMG intercostal, electromiograma tibial anterior (EMG tib), canal de ronquidos, flujo de aire por transductor de presión, esfuerzo respiratorio por pletismografía de inductancia y saturación de oxígeno por oximetría.
¿Cuál es el diagnóstico?
trastorno del comportamiento REM asociado con antidepresivos ISRS.
el historial del paciente es compatible con el trastorno del comportamiento del sueño REM (DBR), aunque inicialmente se diagnosticó erróneamente como síndrome de piernas inquietas., RBD es una condición clínica interesante caracterizada por sueños violentos o aterradores que son «actuados» por el paciente. El sueño REM sin atonía es un hallazgo característico en la polisomnografía. El paciente típico es un hombre mayor de 60 años. Existe una estrecha relación entre la RBD y las condiciones neurológicas degenerativas conocidas como sinucleopatías que incluyen la enfermedad de Parkinson, la enfermedad difusa del cuerpo de Lewy y la atrofia multisistémica.1,2 el RBD se ha asociado con la abstinencia del alcohol, barbitúricos y meprobamato. La RBD también puede estar asociada con el estrés emocional.,4
se ha descrito una asociación de RBD con antidepresivos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).3 el RBD se ha asociado con medicamentos antidepresivos como antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, venlafaxina e inhibidores de la MAO. Aunque el trastorno de comportamiento REM se ha asociado con el uso de inhibidores de la recaptación serotoninérgicos, en realidad hay muy pocos casos documentados en la literatura. Olson et al revisaron 92 casos de RBD y reportaron un caso en el que los síntomas comenzaron poco después del inicio de un antidepresivo tricíclico.,4 Schenck et al, en una revisión retrospectiva de 2650 adultos que tenían estudios del sueño mientras tomaban antidepresivos, encontraron que la fluoxetina y los inhibidores tricíclicos estaban asociados con movimientos oculares prominentes extensos durante el sueño NREM.5,6 en la serie fue un caso de un hombre de 31 años con trastorno obsesivo compulsivo tratado con fluoxetina que desarrolló RBD, que persistió 19 meses después de la interrupción de la medicación. Onofrj informó que la mirtazapina se asoció con el trastorno de comportamiento REM en 4 pacientes con parkinsonismo que luego se resolvió después de que se suspendió el medicamento.,6 Winkleman et al reportaron una revisión de 15 pacientes que tomaban antidepresivos serotoninérgicos y 15 individuos de la misma edad que no usaban ningún antidepresivo.7 la polisomnografía demostró que la actividad submental de la EMG tónica, pero no fasica, durante el sueño REM fue significativamente más común en el grupo tratado con antidepresivos que en el grupo control.
nuestro Reporte de caso ilustra a un hombre de 50 años sin evidencia de enfermedad neurodegenerativa de ningún tipo con un historial de 10 años de trastorno de comportamiento REM que se asoció claramente con el uso de medicamentos antidepresivos ISRS., Este paciente recientemente tuvo síntomas típicos de RBD Solo cuando tomó un ISRS, y estos síntomas se detuvieron por completo cuando se suspendió el medicamento. Sus síntomas iniciales se asociaron con fluoxetina, y se produjeron de nuevo cuando fue tratado con paroxetina. Con base en la historia clínica, parece que la DBR de este paciente fue causada por el ISRS. El paciente tenía una apnea obstructiva mínima del sueño, que probablemente no se asoció con la DBR. Se suspendieron los antidepresivos ISRS, paroxetina y clonazepam. En el seguimiento informó que dormía bien sin actividades anormales., Su depresión fue tratada solo con terapia conductual, y no se usaron medicamentos antidepresivos. Después de 2 años de seguimiento, no han reaparecido más síntomas del trastorno de comportamiento REM desde que dejó los antidepresivos ISRS.