US Pharm. 2016; 41 (3): HS18-HS.
resumen: la hiperfosfatemia es un nivel anormalmente alto de fosfato sérico que contribuye a la enfermedad renal crónica (ERC). El manejo de la hiperfosfatemia ha incluido la restricción dietética del fosfato y el uso de quelantes del fosfato. Los primeros aglutinantes de fosfato fueron antiácidos a base de aluminio y magnesio. Los efectos adversos y la toxicidad limitaron el uso de estos agentes, y la terapia evolucionó con carbonato de calcio, acetato de calcio, sevelámero y carbonato de lantano., Recientemente, se han aprobado dos aglutinantes de fosfato a base de hierro. La hiperfosfatemia en las etapas 1 a 3 de la ERC generalmente se puede controlar con cambios en la dieta. Los productos a base de calcio a menudo se inician en la etapa 4 secundaria a la eficacia, la seguridad y el costo. En el estadio 5 de la ERC, la hipercalcemia puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. En esta situación, el sevelámero y el lantano han demostrado un beneficio en la mortalidad cardiovascular. El oxihidróxido sucroférrico y el citrato Férrico son libres de calcio y pueden ofrecer beneficios en aquellos con una alta carga de píldoras y en pacientes con anemia concurrente, respectivamente.,
El fósforo es un electrolito que se encuentra principalmente en los huesos (80% -85%) y en el líquido intracelular.1 es un anión mayor y se utiliza como fuente para la síntesis de trifosfato de adenina (ATP) y fosfolípidos. La concentración sérica de fósforo es normalmente de 2,7 a 4,5 mg/dL (0,87-1,45 mmol/L). La hiperfosfatemia se define por una concentración de fósforo sérico de > 4,5 mg/dL (1,45 mmol/L)., Las causas de la hiperfosfatemia incluyen la excreción deficiente de fósforo (insuficiencia renal o hipoparatiroidismo), la redistribución del fósforo al líquido extracelular (desequilibrio ácido-base, rabdomiolisis, necrosis muscular o lisis tumoral durante la quimioterapia) y el aumento de la ingesta de fosfato. Los medicamentos que causan hiperfosfatemia incluyen laxantes que contienen fósforo, suplementos orales de fósforo, suplementos de vitamina D y bifosfonatos.,1,2
es esencial que el farmacéutico reconozca que en el entorno de la enfermedad renal crónica avanzada (ERC), la diálisis no elimina todo el fósforo como lo hace con otros electrolitos, y muchos pacientes requerirán un aglutinante de fosfato. El cincuenta por ciento de la mortalidad en pacientes con ERC está relacionada con complicaciones cardiovasculares, siendo el mayor riesgo la presencia de hiperfosfatemia, Hipercalcemia e hiperparatiroidismo.3 en general, el objetivo es alcanzar una concentración de fósforo de 2,7 a 4,6 mg/dL en pacientes no dializados., La concentración de fósforo objetivo para los pacientes en diálisis es de 3,5 a 5,5 mg / dL.3
Las guías de la iniciativa para la calidad de los resultados de la enfermedad renal (KDOQI) categorizan la ERC por etapas (tabla 1).4 estas pautas recomiendan que para los niveles altos de fósforo no controlados por medidas dietéticas, los quelantes de fosfato a base de calcio son una opción razonable para las etapas 3 y 4 de la ERC. Los pacientes en estadio 5 pueden usar aglutinantes cálcicos o no cálcicos, y si un paciente de diálisis permanece hiperfosfatémico (>5.5 mg/dL) es razonable usar una combinación de ambos.,4
aglutinantes tradicionales de fosfato
La restricción dietética de fosfato y proteína se considera efectiva para la mayoría de las elevaciones menores de fósforo. Los quelantes de fosfato como antiácidos a base de aluminio, antiácidos a base de magnesio, carbonato de calcio, acetato de calcio, sevelámero y lantano pueden ser necesarios para aquellos pacientes cuyos niveles de fósforo permanecen elevados a pesar de las restricciones dietéticas. En la tabla 2 se resume el lugar en el tratamiento, la dosificación, el perfil de efectos adversos y las consideraciones de los pacientes para estos fármacos.,
hidróxido de aluminio: el hidróxido de aluminio antiácido (varias formulaciones) es un aglutinante de fosfato utilizado para tratar la hiperfosfatemia. Este producto ya no se considera un agente de primera línea, ya que el uso a largo plazo se asocia con estreñimiento, toxicidad por aluminio, osteomalacia y encefalopatía.5 los antiácidos de aluminio también pueden disminuir la absorción de muchos otros medicamentos como las fluoroquinolonas, las tetraciclinas y las hormonas tiroideas., Además, los estudios han observado que este producto no es tan eficaz como los quelantes de fosfato a base de calcio.6 por estas razones, el hidróxido de aluminio ha sido abandonado en gran medida en la práctica clínica actual.
hidróxido de magnesio: el antiácido / laxante hidróxido de magnesio (varias formulaciones) está disponible en forma de comprimidos o suspensión oral. El hidróxido de magnesio tiene una capacidad similar para reducir el fosfato en comparación con los agentes a base de calcio y se usa con poca frecuencia como terapia adicional.2 el efecto adverso más común experimentado por los pacientes que toman quelantes de fosfato a base de magnesio es la diarrea., Los niveles de magnesio de los pacientes en diálisis son típicamente más altos que los de aquellos con función renal normal; el uso de sales de magnesio puede poner a un paciente en riesgo de hipermagnesemia y paro respiratorio.
carbonato de calcio: el carbonato de calcio (Os-Cal, Tums, varias otras marcas), comúnmente utilizado como suplemento de calcio o como antiácido, tiene propiedades de unión al fosfato. Se ha utilizado durante décadas en pacientes con altos niveles de fosfato sérico que se someten a diálisis y es uno de los quelantes de fosfato más utilizados en la práctica.,2 la utilidad del carbonato de calcio como aglutinante de fosfato está limitada por su insolubilidad a un pH gástrico alto, que es común en personas con enfermedad renal.7 La mayor preocupación de seguridad es la hipercalcemia, que tiene el potencial de causar calcificación arterial y se ha asociado con muerte cardíaca. El costo total de este medicamento es bajo, por lo que es un agente atractivo de primera línea si la hipercalcemia no es una preocupación.8
acetato de calcio: aprobado en 1990, el acetato de calcio (PhosLo, varias otras marcas) se considera una terapia de primera línea para reducir el fosfato en el estadio 4 de la ERC., Una ventaja para el acetato de calcio es una menor absorción sistémica en comparación con otras sales de calcio, pero todavía puede causar hipercalcemia. Las sales de calcio están asociadas con múltiples interacciones medicamentosas. El acetato de calcio es bastante bien tolerado, pero puede estar asociado con hipercalcemia, náuseas y vómitos.2
los quelantes de fosfato a base de calcio son el pilar de la terapia reductora de fosfato en la ERC estadio 4.3,4 en el estadio 5, hay un mayor aumento de fosfato, y el uso concomitante de quelantes de fosfato a base de calcio conduce a un aumento de calcio y fosfato séricos., Cuando el calcio sérico multiplicado por el fósforo sérico está por encima de 55, la calcificación arterial se convierte en una preocupación.3,4
clorhidrato y carbonato de sevelámero: el clorhidrato de sevelámero (Renagel) fue aprobado originalmente por la FDA en 1998 para el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes en hemodiálisis y fue aprobado en 2007 para pacientes en diálisis peritoneal.9 carbonato de sevelámero (Renvela) recibió una indicación para hemodiálisis en 2007., Sevelamer es un polímero insoluble que no se absorbe del tracto gastrointestinal (GI) y se considera tan efectivo como el acetato de calcio o el carbonato de calcio en la capacidad de reducir el fósforo.Se ha demostrado que Sevelamer disminuye la mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC.11 Puede disminuir la absorción de varios medicamentos como vitaminas D, E, K, ácido fólico, Levotiroxina, micofenolato, tacrolimus y antibióticos de quinolona. Los efectos adversos comunes incluyen vómitos, náuseas, diarrea y dispepsia., El hidrocloruro de sevelámero tiene el potencial de reducir el bicarbonato sérico, lo que ha dado lugar a algunos casos de acidosis metabólica en pacientes con diálisis; este efecto no se ha notificado en forma de carbonato.11
carbonato de lantano: el carbonato de lantano (Fosrenol) es un catión trivalente elemento de tierras raras que se une al fosfato. Es insoluble en agua y se absorbe mínimamente del tracto gastrointestinal. Se ha demostrado una acumulación progresiva con el uso continuado en animales y se ha detectado en huesos humanos.,12 el lantano es tan eficaz como el carbonato de calcio, pero con una incidencia mucho menor de hipercalcemia. Puede ser necesario aumentar la dosis para mantener el nivel de fosfato < 6 mg / dL. Al igual que el sevelámero, el lantano a menudo se asocia con la reducción de la mortalidad por problemas cardiovasculares; sin embargo, el mecanismo para el lantano es menos claro.2
nuevos aglutinantes de fosfato
dos aglutinantes de fosfato a base de hierro han sido aprobados por la FDA desde 2013.13,14 Estos incluyen oxihidróxido sucroférrico y citrato Férrico., En algunos pacientes, el uso de quelantes de fosfato a base de calcio puede causar hipercalcemia; por lo tanto, las preparaciones sin calcio son deseables. Además, muchos pacientes con ERC tienen deficiencia de hierro. El uso de citrato Férrico puede mitigar la necesidad de administrar por vía intravenosa agentes estimulantes de hierro y eritropoyetina, que deberán utilizarse con precaución si se utilizan de forma concomitante. El hierro intravenoso se asocia con un mayor riesgo de infección. Esto no se ha reportado en los aglutinantes de fosfato a base de hierro, pero sigue siendo una consideración.,13
Oxihidróxido Sucroférrico: el primer aglutinante de fosfato a base de hierro, oxihidróxido sucroférrico (Velphoro), fue aprobado en 2013.15 este producto está indicado para el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC en diálisis. El oxihidróxido sucroférrico es una molécula de oxihidróxido de hierro(III) unida a una molécula de hidrato de carbono, con hierro que constituye aproximadamente el 20% del peso molecular. El oxihidróxido sucroférrico utiliza una reacción de intercambio de ligandos con moléculas de hidroxilo para unirse al fósforo en el tracto gastrointestinal. La forma activa de la droga es insoluble y no puede ser metabolizada o absorbida., En un ensayo clínico abierto con 1.059 pacientes, se encontró que el oxihidróxido sucroférrico no era inferior al carbonato de sevelámero en la reducción del fosfato sérico.14 la porción de azúcar también es absorbible, con una tableta que produce 1,4 gramos de carbohidratos, lo que puede ser motivo de preocupación para el paciente diabético.La dosis inicial es de 500 mg tres veces al día con las comidas y se puede ajustar a intervalos semanales en 500 mg/día hasta que los niveles séricos de fósforo sean de hasta 5,5 mg/dL. Los comprimidos no deben tragarse, pero pueden masticarse o triturarse.,15
los efectos adversos más comunes del oxihidróxido sucroférrico en los ensayos clínicos fueron diarrea, heces descoloridas (Negras), náuseas y sabor anormal.14-16 el oxihidróxido Sucroférrico puede afectar la absorción de algunos medicamentos; el Alendronato y la doxiciclina deben separarse por lo menos una hora y el uso simultáneo de levotiroxina y vitamina D debe evitarse por completo. El oxihidróxido sucroférrico no se ha estudiado en pacientes que presentaban afecciones en las que la acumulación de hierro es frecuente o que presentaban trastornos gastrointestinales., Se debe tener precaución en pacientes con peritonitis durante la diálisis peritoneal o hemocromatosis e inmediatamente después de la cirugía gastrointestinal. El oxihidróxido sucroférrico se ha estudiado en ensayos clínicos durante un máximo de 52 semanas.16
citrato Férrico: el citrato Férrico (Auryxia) es un aglutinante de fosfato oral a base de hierro que fue aprobado por la FDA en 2014 para el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC en diálisis.17 tras la ingestión, este producto se disocia en sus componentes de hierro férrico y citrato., El hierro en la forma férrica se une al fosfato en el tracto gastrointestinal y forma un precipitado de fosfato férrico, que luego se excreta como materia fecal. El citrato Férrico demostró cambios fosfóricos similares en comparación con sevelámero y / o citrato de calcio.18 Cada comprimido de 1-g de citrato Férrico contiene 210 mg de ion Férrico. La etiqueta del envase indica una dosis inicial de 2 comprimidos por vía oral 3 veces al día con las comidas, ajustando la dosis de 1 a 2 comprimidos según sea necesario para mantener los niveles de fósforo sérico en el objetivo, con un máximo de 12 comprimidos al día., Este producto que contiene hierro está contraindicado en síndromes de sobrecarga de hierro como la hemocromatosis. Los pacientes deben ser monitorizados regularmente para detectar sobrecarga férrica. El citrato Férrico tiene el potencial de disminuir la absorción de doxiciclina. Los efectos adversos comunes de los ensayos clínicos incluyen diarrea, heces descoloridas (oscuras), estreñimiento, náuseas y vómitos.14 Este producto se ha estudiado en ensayos clínicos de hasta 52 semanas.,17
papel del farmacéutico
El Farmacéutico debe ser capaz de reconocer cuándo se necesitan quelantes de fosfato orales y estar familiarizado con los riesgos y beneficios de los tratamientos disponibles. Además, los farmacéuticos deben poder recomendar quelantes de fosfato específicos del paciente en función del estado electrolítico, anémico y diabético, así como del riesgo de infección. Finalmente, el farmacéutico está en una posición clave para ayudar a los pacientes a optimizar la terapia con una comprensión de las interacciones de los medicamentos, los efectos adversos, los costos de los medicamentos y la carga general de la píldora.,
conclusión
los quelantes orales de fosfato son ampliamente utilizados en la práctica clínica para pacientes con enfermedad renal terminal. Debe reconocerse que todos los quelantes de fosfato tienen la misma capacidad de mantener el fósforo sérico en el nivel objetivo, siempre que el paciente cumpla y tolere el régimen de tratamiento. Los quelantes de fosfato a base de calcio se usan a menudo para las etapas 3 a 5 de la ERC; son baratos, pero tienen el potencial de causar hipercalcemia. Los avances recientes se han hecho en el tratamiento del quelante de fosfato., Sevelamer y lantano se pueden utilizar en el contexto de la hipercalcemia, y ofrecen un beneficio de mortalidad cardiovascular. Los productos a base de hierro recientemente aprobados pueden tener un papel en ciertos pacientes, pero no se ha establecido el riesgo de seguridad a largo plazo de estos productos. Es importante que el farmacéutico, como miembro esencial del equipo de salud, esté familiarizado con estos nuevos tratamientos para optimizar la terapia en el contexto de la hiperfosfatemia.