resumen
se acepta comúnmente que la causa común del dolor agudo/crónico en la distribución de las raíces nerviosas lumbosacras es la hernia de un disco intervertebral lumbar, a menos que se demuestre lo contrario. El tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar tiene éxito en el dolor radicular y previene o limita el daño neurológico en la mayoría de los pacientes. La recurrencia de la ciática después de una cirugía de disco exitosa puede deberse a muchas etiologías posibles., En el contexto clínico creemos que el término ciática podría estar asociado con la inflamación. Presentamos un caso de neuritis Ciática aguda con dolor persistente significativo poco después de una cirugía de disco exitosa. La paciente es una mujer de 59 años de edad con queja de ciática de Nueva aparición después de la resolución completa del dolor después de una laminectomía lumbar exitosa para la extrusión aguda del disco. Con el fin de manejar el dolor de nuevo inicio del paciente, el paciente tuvo múltiples visitas de manejo del dolor que proporcionaron un alivio mínimo., Los hallazgos de ciática persistente y examen físico consistente nos instaron a realizar una resonancia magnética pélvica para visualizar la sospecha de patología, que reveló neuritis Ciática del lado derecho. Ella respondió a la neuromodulación eléctrica. La revisión de la literatura sobre neuritis Ciática muestra que este es el primer reporte de caso de neuritis Ciática posterior a laminectomía lumbar.
1. Introducción
El nervio ciático surge del plexo lumbosacro. El nervio ciático deriva sus fibras nerviosas de las raíces nerviosas L4, L5, S1, S2 y S3 .,
la ciática es un signo que se encuentra con frecuencia en una práctica clínica. El manejo a menudo plantea un problema a los médicos, especialmente si la razón del dolor no se puede identificar con gran certeza. La prevalencia puntual independiente de ciática en la población adulta es superior al 5% y su prevalencia a lo largo de la vida es de hasta el 40%.
el concepto de ciática sigue siendo poco claro e impreciso, mezclando el verdadero dolor radicular con el dolor irradiado ordinario de las extremidades inferiores., Además, si bien existen numerosas recomendaciones para el diagnóstico clínico y el manejo del dolor lumbar, el tratamiento de la ciática y el dolor ciático sigue estando mal definido a pesar de su prevalencia relativamente alta .
la nueva tecnología de diagnóstico es ahora capaz de demostrar que muchos casos de ciática son, de hecho, debido a causas no relacionadas con las lesiones del disco, tales como el síndrome piriforme y pinzamientos foraminales distales., La neuropatía ciática puede ser el resultado de cualquier lesión focal del nervio en la cadera o el muslo, distal al plexo lumbosacro pero proximal a la separación del nervio en sus ramas distales.
la prueba de elevación de pierna recta (SLR) es comúnmente positiva en una distribución dermatomal entre ciática recientemente diagnosticada. Sin embargo, la prueba SLR demostró ser negativa en los casos de dolor lumbar crónico con dolor en las piernas., El dolor radicular en la ciática crónica se considera con frecuencia dinatomal en lugar de la distribución dermatomal, y por lo tanto el médico generalmente no puede confiar en la distribución dermatomal del dolor per se.
algunos casos de ciática, especialmente secundaria a la compresión de la raíz nerviosa, pueden presentarse con radiculopatía sin dolor radicular. La presentación clínica de la afectación motora distal, la afectación sensorial y los cambios reflejos pueden ser útiles para identificar la afectación exacta de la raíz nerviosa., El primer paso hacia el diagnóstico de la causa de la ciática es un historial médico completo seguido de los detalles del examen físico. El estudio electrodiagnóstico es una extensión del examen físico y desempeñará un papel importante para identificar las raíces nerviosas involucradas.
los valores diagnósticos de las pruebas electrofisiológicas fueron evaluados en la literatura para ciática. El estudio electrofisiológico incluye potenciales evocados somatosensoriales dermatomales, electromiografía, latencias de onda F, reflejos H y determinaciones de conducción nerviosa motora y sensorial .,
Las técnicas de intervención espinal junto con los bloqueos nerviosos periféricos pueden desempeñar un papel diagnóstico y terapéutico. Los médicos intervencionistas del dolor pueden desempeñar un papel importante en la identificación del » generador de dolor.»En el mundo de la práctica intervencionista del dolor, los casos en los que la respuesta a una inyección (bloqueo nervioso) también es consistente con los criterios diagnósticos se considerarán como «confirmados» el diagnóstico.,
a pesar de que los mielogramas lumbares y las exploraciones de mielo-CT tienen gran valor para los casos postquirúrgicos, las imágenes de resonancia magnética de tesla alta, la neurografía de resonancia magnética y las imágenes de RM intervencionista proporcionan una capacidad de diagnóstico mucho mayor para la evaluación del atrapamiento del nervio ciático proximal y sus elementos neuronales precedentes.
2. Reporte de caso
una mujer de 59 años se presentó inicialmente en la clínica de Neurocirugía con quejas de inicio insidioso de dolor radicular en la pierna derecha. No tiene antecedentes de entumecimiento, hormigueo, debilidad o incontinencia intestinal o vesical., Nunca ha experimentado episodios de dolor similares. El examen físico dio positivo significativo en la prueba de pierna recta del lado derecho a 45 grados y en la extremidad inferior izquierda a 70 grados. La radiografía lumbosacra no fue concluyente. La RM lumbar de la paciente reportó hernia discal lateral derecha L4-L5 con extrusiones y la paciente tuvo respuesta parcial al manejo conservador.
se sometió a una hemilaminotomía mínimamente invasiva del lado derecho L4-L5 y eliminación de las partículas de disco extruidas. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin incidentes., Tuvo alivio inmediato del dolor después de la cirugía y pudo deambular en el primer día postoperatorio. She was discharged from the hospital the following day after surgery.
la paciente relató una nueva experiencia de dolor en la nalga izquierda que comenzó insidiosamente dos semanas después del alta. El dolor era ardor constante en la región pélvica izquierda, con dolor punzante en la pierna izquierda. El paciente relató dolor irradiado en múltiples trayectorias pero en la evaluación clínica no tuvo distribución dermatomal específica., El dolor no se agravó al toser o estornudar, pero es más durante una posición sentada.
en un nuevo examen físico, se observó una cicatriz quirúrgica cicatrizada de abordaje posterior sobre la línea media del área lumbar inferior. No había signos de infección en la cicatriz quirúrgica. El paciente caminaba con una marcha antálgica y de bamboleo. Había un signo de Tinel significativo en la región glútea izquierda sobre el nervio ciático. La prueba de elevación de la pierna recta fue negativa en posición supina, sentada y prona., El examen físico detallado incluyó movilidad de la columna vertebral con gran rango de movimiento sin dolor, pruebas musculares manuales con fuerza muscular normal y reflejos tendinosos profundos fueron normales. La prueba de estiramiento piriforme fue significativamente positiva y podría agravar el dolor del paciente.
la paciente tuvo una resonancia magnética lumbosacra, que mostró cambios postoperatorios sin hernias de disco en la columna lumbar inferior.,
a lo largo de las múltiples visitas a la clínica del dolor del paciente, iniciamos un tratamiento multimodal, que incluyó manejo de medicamentos antiepilépticos y antidepresivos antálgicos, relajante muscular, narcóticos de acción corta y fisioterapia.
decidimos realizar un bloqueo muscular piriforme diagnóstico, cuando la combinación de relajantes musculares, antidepresivos y medicamentos antiepilépticos no proporcionó un alivio significativo.
el paciente recibió una inyección muscular piriforme bajo guía ecográfica donde se inyectaron 5 cc de solución de lidocaína al 1% en el músculo objetivo., El paciente demostró alivio inmediato del dolor.
La inyección repetida del músculo del piriformis pudo proporcionar la relevación corta del dolor del curso. Decidimos hacer una resonancia pélvica para visualizar posibles patologías. Se realizó una resonancia magnética de la pelvis, sin contraste, incluyendo las secuencias coronal T1, STIR, axial T1, T2 fat-sat y STIR. La resonancia magnética reveló neuritis Ciática del lado izquierdo (ver Figura 1).
Axial de resonancia magnética-REVUELVA de la pelvis sin contraste., Hay señal de T2 alta asimétrica y agrandamiento del nervio ciático izquierdo como se ve en la imagen axial Stir localizada en la región pélvica (marcada por una flecha amarilla).
con el diagnóstico de neuritis Ciática en la región pélvica izquierda, continuamos con nuestro manejo multidisciplinario agresivo del dolor con un marco de tiempo razonable. El paciente estaba muy motivado y siguió todos los pasos de las recomendaciones con esfuerzos significativos. No respondió al plan de tratamiento después de cuatro meses de tratamiento agresivo continuado., Se decidió proceder a la modalidad de neuromodulación mediante la colocación de un estimulador percutáneo temporal de la médula espinal torácica (SCS). El paciente informó una respuesta completa con casi 100% de alivio del dolor durante una semana del ensayo SCS. Pudimos disminuir drásticamente los medicamentos del paciente durante el período de prueba. El paciente se sometió a un implante permanente de SCS. En un seguimiento de un año, el paciente había permanecido sin dolor sin usar medicamentos.
3., Discusión
la complicación de la cirugía de columna Postlumbar tiene una amplia gama, que incluye lesiones en las raíces nerviosas, infección postoperatoria y curvas de aprendizaje pronunciadas para ciertos procedimientos.
el tipo de complicación puede variar según el tipo de procedimiento quirúrgico o las características del paciente como edad, sexo, comorbilidad, tabaquismo, cirugía previa, niveles de disco y categoría hospitalaria.
La evidencia de irritación de la raíz nerviosa se manifiesta típicamente como ciática, un dolor agudo o ardiente que se irradia por la parte posterior o lateral de la pierna, generalmente hacia el pie o el tobillo., Es bien aceptado que el dolor que irradia debajo de la rodilla es más probable que represente ciática verdadera en lugar de dolor proximal de la pierna . El dolor de ciática, debido a la hernia discal, generalmente aumenta con la tos, los estornudos o la realización de la maniobra de valsalva. En el dolor radicular crónico o ciática crónica, el dolor se presenta en una distribución dinatómica, que puede parecerse a la distribución de los mapas dermatómicos clásicos para las raíces nerviosas, pero no es infrecuente que se provoque fuera de la distribución de estos mapas dermatómicos clásicos.,
Ryan y Taylor al examinar muestras de líquido cefalorraquídeo durante la administración de inyecciones intratecales y epidurales observaron que la inflamación era un componente crítico del dolor radicular .
los resultados de la imagen postoperatoria combinados con la historia detallada y los exámenes físicos son extremadamente cruciales para poder tomar decisiones para el diagnóstico de inyecciones espinales o bloqueos musculares piriformes.
de acuerdo con nuestro conocimiento, este es el primer reporte de caso en la literatura médica sobre neuritis Ciática postlaminectomía., La importancia de este caso reside en el hecho de que la neuritis Ciática ocurre en el lado izquierdo y el paciente tuvo cirugía debido a la hernia discal del lado derecho.
el paciente no respondía al abordaje multimodal para el manejo del dolor, por lo que optamos por realizar un implante de estimulación medular. La neuromodulación en casos seleccionados, ya sea por un implante de estimulación nerviosa periférica o central, jugará un papel importante en el manejo del dolor de la neuritis.,
no podemos proporcionar la(S) posible (s) razón (s) para la aparición de neuritis o proporcionar una estrategia de tratamiento basada en este informe de caso. Podemos considerar la neuritis Ciática como una complicación rara después de la laminectomía lumbar. La neuritis Ciática debe ser considerada entre el diagnóstico diferencial si los pacientes tienen dolor y / o déficits dentro de un intervalo razonable de la intervención quirúrgica.
4., Conclusión
puede que no sea posible definir una causa precisa de ciática postoperatoria para algunos pacientes; sin embargo, es importante evaluar y descartar patologías importantes y siempre tener en cuenta estas tres preocupaciones al tomar una historia. Hay evidencia de enfermedad sistémica? Hay evidencia de compromiso neurológico? ¿Existe angustia social o psicológica que pueda contribuir al dolor crónico e incapacitante?,
si el examen físico y la historia clínica son consistentes con la ciática y las imágenes de la columna lumbar no identifican una hernia discal consistente con los hallazgos clínicos, entonces debemos investigar a fondo para otras causas potenciales, incluida la ciática en la región pélvica.
divulgación
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conflicto de intereses
los autores del siguiente artículo declaran que no existe conflicto de intereses relevante.