caso:

un hombre de 65 años es llevado al de en shock. Sus signos vitales incluyen temperatura 102 F, frecuencia cardíaca 132 Latidos / minuto, frecuencia respiratoria 36 respiraciones / minuto, presión arterial 80/50 mm Hg y saturación de oxígeno 91%. Su abdomen es marcadamente sensible. Después de la estabilización inicial, es llevado al quirófano para una laparotomía de emergencia por sospecha de peritonitis secundaria a apendicitis perforada., ¿Qué régimen antibiótico debe administrarse?

Los Médicos de urgencias se enfrentan al dilema de la selección de antibióticos en pacientes con presunta sepsis o infección bacteriana grave. La sospecha de sepsis es una de las causas más comunes de la evaluación de la disfunción eréctil y el ingreso hospitalario. Los agentes de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam (Zosyn) y vancomicina, se usan comúnmente para la cobertura antibiótica empírica en pacientes con sospecha de sepsis temprana y en estado crítico. Varios estudios muestran una tendencia preocupante hacia el aumento del uso de antibióticos de amplio espectro.,, Se ha estimado que el 55% de todas las recetas de antibióticos pueden ser innecesarias. La administración amplia de vancomicina es de especial preocupación, ya que puede conducir a la aparición de cocos grampositivos resistentes a vancomicina. La administración adecuada de antibióticos significa que la indicación para el uso de antibióticos, la elección del medicamento, el momento DE ADMINISTRACIÓN, La Vía, La dosis, la frecuencia y la duración de la administración se han considerado cuidadosamente y se ha determinado que están justificadas., En este artículo, discutiremos casos donde la combinación clásica de vancomicina y Zosyn puede estar indicada, y donde su uso puede no estar garantizado.

Antecedentes del medicamento

antes de comenzar, repasemos algunos de los conceptos básicos para Zosyn y vancomicina.

Piperacilina / tazobactam (Zosyn)

Piperacilina/tazobactam (Zosyn) es un antibiótico combinado que contiene el antibiótico de penicilina de espectro extendido piperacilina y el inhibidor de β-lactamasa tazobactam. Este antibiótico tiene actividad contra muchos patógenos Gram-positivos, Gram-negativos y anaeróbicos., Cubre estreptococos, estafilococos (pero no S. aureus resistente a la meticilina), Hemophilus, Moraxella, Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa., Es un excelente agente anti-anaeróbico, pero no trata las infecciones por Clostridium difficile. Como una penicilina anti-pseudomonal más un inhibidor de la beta-lactamasa (que evita que sea degradada por organismos que poseen resistencia al producir una beta-lactamasa), piperacilina/tazobactam inhibe la síntesis de mucopéptidos de la pared celular al unirse a una o más de las proteínas de unión a la penicilina en la pared celular., Por lo tanto, no es eficaz contra organismos que no tienen una pared celular como virus, clamidia, micoplasma y rickettsia, o aquellos con una pared celular atípica como legionella.

La dosis recomendada para las infecciones graves, aparte de neumonía nosocomial en pacientes con función renal normal, es 3.375 g IV Q6h (una dosis diaria total de 13,5 g, lo que equivale a un total de dosis diaria de 12 g de piperacilina y 1,5 g de tazobactam) durante 7-10 días. Sin embargo, en pacientes en los que la neumonía nosocomial grave es motivo de preocupación, se pueden administrar 4,5 g IV en pacientes con función renal normal., La dosis debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal significativa.

para pacientes con un aclaramiento de creatinina entre 20-40 mL/minuto, La dosis de Zosyn debe ser de 2,25 g IV cada 6 horas para las indicaciones habituales, y de 3 g IV cada 6 horas para la neumonía nosocomial.

Para los pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 20 mL/minuto, la dosis debe ser 2,25 g IV Q8h por la costumbre indicaciones, y 2,25 g IV Q6h para la neumonía nosocomial. Zosyn no debe administrarse por vía intravenosa más de 30 minutos.,

indicaciones para la administración de Piperacilina/Tazobactam:

infecciones intraabdominales

Sepsis grave (sin origen)

Bacteremia asociada a línea intravascular

infección de la piel y la estructura de la piel

endometritis posparto/Puerperal o enfermedad inflamatoria pélvica

infección ósea y articular

neumonía adquirida en la Comunidad (sepsis grave)

neumonía nosocomial

Zosyn es especialmente útil cuando se sospecha una infección potencialmente mortal con un organismo gram negativo resistente, particularmente Pseudomonas.,

vancomicina

vancomicina es un glicopéptido que inhibe la biosíntesis de la pared celular. La vancomicina intravenosa está indicada para infecciones graves con organismos gram positivos, como staphylococcus (específicamente MRSA), streptococcus y la mayoría de las cepas de enterococcus. La vancomicina intravenosa sigue siendo el medicamento de elección para infecciones graves de SARM profundamente arraigadas. También está indicado para una posible meningitis en niños y adultos, a la espera de los resultados de los cultivos de LCR, ya que tiene una excelente cobertura contra el neumococo, incluyendo formas resistentes a penicilinas y cefalosporinas., La vancomicina se absorbe mal en el tracto gastrointestinal y no se puede usar por vía oral, excepto para tratar infecciones graves o resistentes por clostridium difficile. También se puede instilar en la cavidad peritoneal como parte del dializado en pacientes que tienen peritonitis por diálisis peritoneal.

la dosis recomendada incluye 15-20 mg / kg (peso corporal real) cada 8-12 horas en pacientes con función renal normal, con un máximo de 2 g IV. en pacientes críticamente enfermos, se puede administrar una dosis de carga de 25-30 mg/kg (aunque la dosis máxima sigue siendo la misma).,, La vancomicina nunca debe administrarse más rápido que más de una hora tanto en niños como en adultos. En adultos, no debe administrarse más rápido que 10 mg por minuto. Administrar vancomicina demasiado rápido puede causar un «síndrome del hombre rojo»con enrojecimiento, eritema, prurito e incluso hipotensión.

vancomicina/piperacilina-Tazobactam indicaciones del régimen

vancomicina y piperacilina-tazobactam es una buena combinación de antibióticos para usar en pacientes críticamente enfermos con una fuente poco clara de infección, sepsis o shock séptico., La terapia antibiótica empírica debe iniciarse lo antes posible y debe cubrir todos los patógenos probables. Si es posible, obtenga hemocultivos y otros cultivos apropiados antes de comenzar con los medicamentos, pero si el paciente está enfermo, proporcione una cobertura de amplio espectro primero. El régimen puede modificarse en función del patógeno específico mostrado en los informes de cultivo y sensibilidad cuando esté disponible (esto es más para la UCI/piso). Las decisiones de continuar con los antimicrobianos empíricos deben basarse tanto en la evaluación clínica como en los resultados del cultivo., Cuando sea posible, los antibióticos con una cobertura de espectro muy amplio, como la combinación de zosyn y vancomicina, deben cambiarse a un régimen antibiótico con un espectro más estrecho para evitar la aparición de organismos resistentes a estos medicamentos tan importantes.,

considere la terapia combinada con las siguientes condiciones:

  1. infecciones intraabdominales graves: para pacientes con infecciones complicadas, particularmente aquellos que han tenido cirugía intraabdominal reciente, ya que son más propensos a tener infección por SARM que requiere vancomicina, en lugar de solo infección gram negativa y anaeróbica que generalmente podría tratarse con zosyn solo.
  2. bacteriemia asociada a la presencia de una línea intravascular: si el paciente está extremadamente enfermo, neutropénico, posee una línea en la zona femoral, o en el entorno de microbio resistente., Si el paciente no está demasiado enfermo, entonces algunos expertos podrían usar vancomicina sola inicialmente.
  3. neumonía adquirida en el Hospital: La mayoría de los expertos estarían de acuerdo en la terapia combinada, especialmente si el paciente está gravemente enfermo.
  4. Fiebre neutropénica: si el paciente está muy enfermo y la fuente puede ser de una línea o fuente de la piel, entonces la vancomicina se debe agregar a un medicamento gramnegativo como Zosyn o cefepima para cubrir el SARM. Si el paciente no está gravemente enfermo y si no se sospecha de una línea o fuente de piel, entonces algunos expertos solo usarían Zosyn o cefepima sin agregar vancomicina.,

Vancomycin/piperacillin-tazobactam coverage

Vancomycin /piperacillin-tazobactam regimen spectrum of activity includes:

–Gram positives: MRSA, strep viridans, strep pneumoniae, beta-hemolytic streptococci, coagulase negative staphylococcus, MSSA, E. Faecalis

–Gram negatives: pseudomonas, Enterobacter spp, serratia spp, proteus spp., klebsiella spp, E. coli, H., Influenzae

–anaerobios – oral y abdominal

-este régimen tiene una gran penetración en los siguientes sitios: pulmones, abdomen, piel, tejidos blandos y orina

¿cuándo la vancomicina / piperacilina-tazobactam no es la respuesta?

la justificación de la terapia combinada incluye la prevención de la resistencia a un solo agente, el tratamiento de la infección polimicrobial, la terapia empírica para pacientes inmunocomprometidos y críticamente enfermos, y el uso de antibióticos sinérgicos para tratar una infección grave y difícil de tratar debido a organismos relativamente resistentes, como la endocarditis., En la mayoría de las situaciones, no es necesaria la terapia doble con betalactámicos. De hecho, si se considera necesario agregar un segundo antibiótico a un medicamento beta-lactámico, generalmente se recomienda agregar un antibiótico de otra clase de medicamento.

según el Antimicrobial Stewardship program, la práctica de administrar dos agentes para cubrir anaerobios (doble cobertura) representa el 20% de las intervenciones, aunque esta práctica no está respaldada por perfiles de susceptibilidad. Un ejemplo común de esto es en el caso de las infecciones intraabdominales., De acuerdo con las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), la piperacilina-tazobactam es apropiada como monoterapia, ya que tiene una excelente cobertura gram negativa y anaeróbica. La excepción a esto serían las infecciones intraabdominales secundarias a una etiología biliar (por ejemplo, colangitis), en cuyo caso se recomienda agregar metronidazol.

para los organismos gram negativos, un carbapenem por sí mismo generalmente da una cobertura muy efectiva, incluida la cobertura contra organismos que producen una beta lactamasa de espectro extendido (Blee)., Los Carbapenems también tienen una excelente cobertura para la mayoría de los anaerobios y organismos gram positivos. Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen una excelente cobertura gram negativa, al igual que el aztreonam. Sin embargo, para las infecciones potencialmente mortales con organismos gram positivos que pueden ser resistentes a los antibióticos betalactámicos, incluyendo SARM y neumococos resistentes, la vancomicina generalmente es necesaria. Otros antibióticos que se pueden usar para tratar infecciones potencialmente mortales causadas por SARM son Linezolid y daptomicina., Bactrim, doxiciclina y clindamicina se pueden usar por vía oral para tratar infecciones de SARM menos graves adquiridas en la comunidad. La clindamicina IV se puede usar como adición a otros antibióticos (como vancomicina/pipercilina-tazobactam) para tratar infecciones necrotizantes de tejidos blandos al ayudar a bloquear la producción de toxinas.

Las decisiones de utilizar antimicrobianos de amplio espectro deben incluir una evaluación clínica con una gama de información diagnóstica que incluya, pero no se limite a, la microbiología basada en cultivos, si está disponible.,

en un estudio reciente, hasta el 12% de los costos totales de los antibióticos podrían haberse evitado si todas las prescripciones hubieran sido óptimas. En este estudio, Infectious Disease consultants evaluó la idoneidad de la selección de antibióticos mediante una modificación de los criterios de Kunin, que son un conjunto de criterios validados para el uso de antibióticos. En este estudio se revisó la selección de antibióticos para los pacientes ingresados y dados de alta del servicio de urgencias. En otro estudio, el 29% de la administración empírica de antibióticos fue inadecuada en pacientes quirúrgicos y traumáticos., En cuanto a las indicaciones, los estudios han observado una mayor asociación entre la selección inadecuada de antibióticos y las infecciones peritoneales, del tracto urinario, asociadas al catéter y del torrente sanguíneo.

finalmente, no hace falta decir que no todas las causas de sepsis y shock séptico son bacterianas: el médico también debe considerar agregar antimicrobianos antivirales y antifúngicos cuando sea apropiado.

vancomicina / piperacilina-tazobactam: ¿qué no cubre?,

-enterococo Resistente a vancomicina

-infecciones fúngicas, virales y parasitarias

-infecciones atípicas incluyendo enfermedades causadas por: clamidia, micoplasma, legionella

-organismos que producen beta-lactamasas de espectro extendido (Blee) – algunas cepas de Escherichia coli (E. coli) y Klebsiella. Los factores de riesgo para una infección con un organismo productor de Blee sontis recurrentes, hospitalizaciones, instrumentación del tracto urinario, ancianos y ser varón.

– infección causada por un absceso o línea infectada si no se drena o elimina, respectivamente.,

se debe enfatizar de nuevo que Zosyn es un antibiótico de amplio espectro que cubre muchos organismos gram positivos, gram negativos (incluyendo pseudomonas) y anaerobios. Cuando no se necesita cobertura anaeróbica y pseudomonal, puede ser mejor usar un medicamento como ceftriaxona, que tiene una excelente cobertura gram negativa, pero sin actividad antianaeróbica o anti pseudomonal significativa. Cuando se cree que la infección por pseudomonas está presente, pero no hay necesidad de cobertura anaeróbica, entonces la cefepima puede ser una opción más apropiada., Este tipo de decisiones deben tomarse sobre la base del estado clínico del paciente, el posible Sitio de infección, si el paciente está en riesgo de infecciones nosocomiales adquiridas y los antibiogramas de la institución. La vancomicina tiene una gran cobertura gram positiva, y es especialmente útil para el tratamiento de infecciones graves con SARM. Cuando se cree que la infección con MRSA es poco probable, entonces otro antibiótico con excelente cobertura gram positiva como una penicilina, cefalosporina o clindamicina puede ser utilizado. Una vez más, esto debería basarse en las consideraciones mencionadas anteriormente.,

¿cuáles son las consecuencias de una administración inadecuada de antibióticos?

-aumento de la duración del tratamiento antibiótico

-desarrollo de organismos multirresistentes (MDR)

-aumento de la duración de la estancia hospitalaria

-aumento del costo

-efectos adversos de los medicamentos: náuseas / vómitos, diarrea, erupción (SJS, TENS, etc.), toxicidad renal, y muchos otros

¿es nefrotóxico el piperacilina-tazobactam?

esta cuestión ha sido objeto de considerable debate en el mundo de la espuma, especialmente en el último año., Piperacilina-tazobactam se ha asociado con el riesgo de desarrollar AKI., Otros estudios tampoco han mostrado asociación con el AKI ni la necesidad de terapia de reemplazo renal. Aunque no se conoce el mecanismo exacto de la AKI debido a betalactámicos y vancomicina, el mecanismo propuesto más común es la nefritis intersticial aguda o los efectos tóxicos en el túbulo renal. Se han identificado cuatro factores de riesgo independientes para la ira.

  • Infección Gram-positiva
  • Sepsis (cuanto mayor es la gravedad, mayor es el riesgo de AKI)
  • Administración de dosis de carga de vancomicina., Sin embargo, en otro informe, la dosis inicial de vancomicina > 20 mg/kg no se asoció con un aumento de la tasa de nefrotoxicidad.
  • Administración de cualquier otro agente nefrotóxico

Se sugiere que la piperacilina-tazobactam se asocia con un aumento de la creatinina debido a una reducción en la secreción tubular de creatinina. En un análisis retrospectivo de Jensen et. al, el uso de piperacilina-tazobactam fue identificado como causa de retraso en la recuperación renal en pacientes críticos., Curiosamente, después de la interrupción de la piperacilina/tazobactam, el subgrupo tuvo una recuperación más rápida de las tasas de filtración glomerular.

sigue habiendo un debate considerable sobre si la piperacilina-tazobactam es nefrotóxica por derecho propio o en combinación con vancomicina, o si se trata de elevar la creatinina sérica por un mecanismo similar al trimetoprim o al probenecid.

¿es la vancomicina nefrotóxica?

muchos creen que la nefrotoxicidad inducida por vancomicina es exagerada., Un estudio reciente ha sugerido que la vancomicina es mínimamente nefrotóxica y tiene un perfil nefrotóxico similar en comparación con linezolid cuando se usa la dosis adecuada, incluso entre pacientes críticos. Las concentraciones mínimas de vancomicina sérica y la duración del tratamiento se asocian con un aumento del riesgo de nefrotoxicidad. Otros estudios han identificado los siguientes factores relacionados con la nefrotoxicidad asociada a vancomicina.,

  • dosis diaria Total > 4 gramos
  • niveles Valle > 20 mg/L
  • terapia superior a 6 días
  • uso simultáneo de otros agentes nefrotóxicos
  • Enfermedad renal preexistente
  • obesidad
  • episodios de hipotensión
  • enfermedad grave

También existe preocupación por un mayor riesgo de lesión renal aguda con el uso combinado de vancomicina/Piperacilina-Tazobactam.

resumen / perlas

– vancomicina / piperacilina-tazobactam debe utilizarse con prudencia para limitar la aparición de organismos resistentes.,

-la vancomicina debe administrarse en infecciones graves por SARM sospechosas o probadas.

– La mayoría de las infecciones intraabdominales no requieren cobertura para SARM, a menos que el paciente haya tenido cirugía abdominal reciente o instrumentación, como inserción de catéter.

– La cobertura contra pseudomonas y otros organismos gram negativos muy resistentes a menudo no es necesaria en pacientes con infecciones intraabdominales sin complicaciones, que por lo demás están sanos, no han tenido procedimientos intraabdominales recientes, no han estado tomando antibióticos recientemente y no están enfermos potencialmente mortales.,

– no demore la administración de vancomicina / piperacilina-tazobactam a pacientes gravemente enfermos cuando se desconoce el origen de la infección.

– administrar piperacilina-tazobactam antes de la vancomicina, ya que Zosyn posee una cobertura más amplia y puede administrarse más rápidamente que la vancomicina.

-El uso concomitante de vancomicina y piperacilina-tazobactam puede aumentar la incidencia de lesión renal aguda.

– La dosificación correcta de vancomicina también es importante.

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