Introducción

Tríceps braquial, el único músculo de la parte posterior del compartimiento del brazo, es extensor del antebrazo.,Consta de tres vientres musculares o cabezas: la cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoide de la escápula; la cabeza lateral del lado posterior del húmero, proximal al surco del nervio radial; la cabeza medial del lado posterior del húmero, distal al surco del nervio radial y del septo medial intermuscular. Todas las cabezas musculares convergen en un solo tendón, que se inserta en la superficie proximal del proceso de olecranon.,

Definición & Etiología

Tríceps desgarro del tendón es una enfermedad relativamente rara de la lesión y la ruptura de la porción distal del tríceps es la más infrecuente de ruptura en la extremidad superior.Es decir, menos del 1% de todas las lesiones del tendón de la extremidad superior..La ruptura a menudo se asocia con condiciones sistémicas preexistentes o tratamientos farmacológicos, incluyendo el local o sistémico de esteroides o trastornos endocrinos sistemáticos, insuficiencia renal, uso de esteroides anabólicos, inyección local de esteroides.,Los pacientes suelen ser hombres que practican deportes y tienen entre 30 y 50 años de edad. La lesión es comúnmente causada por caídas en una mano extendida,trauma directo en el codo, levantamiento contra la resistencia o, a veces, se produce después de un procedimiento quirúrgico donde se volvió a unir el tríceps. Por ejemplo, algunos informes de casos confirman rupturas de tríceps después de una artroplastia total de codo.El examen clínico puede detectar dolor, una brecha palpable en el tendón y debilidad en la extensión, mientras que se puede ver un signo de escama patognomónico en las radiografías.El paciente describe a menudo un inesperado «pop»o ceder., Posteriormente el paciente presenta dolor y debilidad en la extremidad. La resonancia magnética es ampliamente aceptada como el estándar de oro para evaluar el tamaño y la extensión del desgarro: las lesiones de tríceps a menudo ocurren en la inserción del tendón y resultan en desgarros parciales o totales.

presentación clínica

los signos y síntomas presentes se correlacionan con tres aspectos diferentes:

  • El tipo de lesiones (tendinosas, avulsión tendinosa o dentro del vientre muscular),
  • El grado de extensión (parcial o total).
  • El tiempo (agudo o crónico).,

en general, las lesiones de tríceps se caracterizan por un dolor espontáneo y evocado a la palpación en el sitio indicado de la lesión,un paciente con una ruptura de tríceps puede tener dolor posterior en el codo, debilidad en el tríceps, una hinchazón generalmente habrá sensibilidad y un defecto palpable en el tendón que se puede ver proximal al olecranón. Cuando el paciente no puede extender su brazo contra la gravedad, puede esperar una ruptura completa del tríceps. Un defecto palpable no siempre está presente, pero a veces se puede encontrar en el brazo posterior. La hinchazón y la equimosis son otros hallazgos inespecíficos.,

examen

un paciente con ruptura de tríceps puede tener dolor posterior en el codo, debilidad en los tríceps, hinchazón y un defecto palpable en el tendón. Cuando el paciente no puede extender su brazo contra la gravedad, puede esperar una ruptura completa del tríceps. Un defecto palpable no siempre está presente, pero a veces se puede encontrar en el brazo posterior.Discernir entre rupturas parciales y completas puede ser un desafío diagnóstico.,La prueba para evaluar la función del tríceps es realizada por el terapeuta con el paciente en posición prona con el codo flexionado a 90°, la parte superior del brazo apoyada y el antebrazo colgando libre. Una lesión parcial del tendón se manifiesta por debilidad, y la capacidad de extender activamente el codo está limitada contra la gravedad, pero no contra la resistencia. Este hallazgo es probablemente secundario a una expansión lateral intacta o un músculo anconeo compensador. Un desgarro total del tendón se manifiesta por la pérdida de la fuerza de extensión contra la gravedad, y la extensión del codo contra la resistencia es imposible., Además, las pruebas de extensión de tríceps se pueden realizar observando la capacidad del paciente para extender el codo sobre su cabeza, contra la gravedad. Hemos definido una prueba para la ruptura del tendón de inserción de tríceps llamada » prueba de caída de tríceps.»Esta prueba evalúa la incapacidad del paciente para mantener el antebrazo en extensión contra la gravedad. El paciente se pone de pie con el hombro a 90° de abducción, y el examinador se queda atrás y mantiene el antebrazo en plena extensión., El antebrazo cae cuando el examinador sale del antebrazo, si el tendón del tríceps presenta una ruptura completa el antebrazo cae a 90° de flexión, para rupturas parciales el paciente es capaz de mantener el antebrazo a 40°-50° de extensión.,

los Estudios de Imagen

Los estudios de imágenes para ayudar a identificar el nivel de la lesión (olécranon inserción, deficiencia de cruce o intramuscular), discriminar parcial de desgarro completo

, estimación de la cantidad del tendón de retracción y también excluye cualquier asociado lesiones óseas., las radiografías laterales del codo son útiles para confirmar el diagnóstico si se presenta una pequeña fractura de avulsión extraarticular del olecranón (signo de escama) las radiografías (antero-posterior y lateral) y la tomografía computarizada (TC) también son útiles para ayudar al diagnóstico de lesiones asociadas con la ruptura del tríceps, como las fracturas de cabeza radial ipsilateral y del capitelo. La ecografía se puede utilizar, pero proporciona detalles anatómicos limitados.,diagnóstico de al

  • fractura
  • dislocación articular
  • desgarro Intramuscular,debilidad por problemas neurológicos del nervio radial y tendinitis del tríceps pero es una condición poco frecuente reportada en la literatura

manejo quirúrgico

las intervenciones quirúrgicas se recomiendan en casos de ruptura de tríceps,la intervención quirúrgica se recomienda en rupturas completas agudas, y el tratamiento no operatorio se reserva para pacientes con comorbilidades mayores, así como para rupturas parciales con poca discapacidad funcional y en pacientes de baja exigencia., Varias técnicas y enfoques como la reparación directa al hueso, el aumento del tendón, el colgajo de rotación de anconeo y el aloinjerto del tendón de Aquiles se han propuesto para el manejo de estas lesiones desafiantes., El objetivo del manejo quirúrgico debe ser una reparación anatómica del tendón lesionado mediante la selección de un procedimiento con baja tasa de complicaciones y que permita una movilización temprana,

manejo no quirúrgico

El manejo conservador juega un papel en las lesiones parciales del tríceps que involucran el vientre muscular o la Unión músculo-tendinosa o en la ruptura parcial de la inserción del tendón distal cuando no hay pérdida significativa de la potencia de extensión contra la gravedad y la resistencia de acuerdo con la edad y el estilo de vida del paciente. Aunque algunos pacientes experimentarán debilidad persistente., cuando el paciente tiene una ruptura parcial, a menudo se trata conservadora entablillando el codo durante cuatro a seis semanas. La inmovilización fue seguida por ejercicios de rango de movimiento. Seis meses después de la lesión, la fuerza completa y ROM se logró.,

Terapia Física Mangement:

el tratamiento después de la cirugía de tríceps contiene varios pasos:

a) fase protegida:

1) férula después de la reparación de tríceps:

Después de la reparación de los tríceps debido a la cirugía, el codo se inmoviliza en una férula de brazo largo inicialmente, por lo que el codo se coloca en flexión de codo de 30 – 45° con el antebrazo en posición neutral y la muñeca a menudo se apoya. Hay una gran variabilidad en las recomendaciones para la gestión después de la operación., Pero la posición postoperatoria es decidida por el cirujano, en función de la tensión y la calidad de la reparación del tendón, otras lesiones y la historia clínica del paciente. Esta posición también es única para cada paciente. se puede usar una férula con bisagras después de la reparación del tríceps si se desea un movimiento controlado temprano. Esta férula bloquea la flexión del codo por un lado, por otro lado, permite la extensión del codo asistida por dinámica/gravedad. El objetivo es una flexión progresiva del codo avanzando semanalmente el rango de bloqueo de movimiento., Por lo tanto, esta férula permite la flexión pasiva del codo y la flexión activa del codo a través de un rango que se define. Cuando el paciente no está haciendo ejercicio , la férula se bloquea en una posición. En esta fase la educación del paciente también es muy importante. El paciente debe ser consciente de la prohibición de la extensión activa del codo, ya que esto podría provocar avulsión o ruptura del tendón reparado. Por ejemplo : empujarse de una silla no puede ser realizado por su brazo operado.,


Cuando el paciente tiene dificultades para relajar el músculo reparado o cuando no es confiable durante las actuaciones de los ejercicios fuera de una férula protectora, en estos casos utilizamos una férula de tracción dinámica.

2) Programa de terapia

en esta fase podemos comenzar con el movimiento controlado temprano, ya sea que el paciente utilice una férula estática, con bisagras o dinámica., cuando el paciente tiene una férula estática es una necesidad absoluta que el paciente sea confiable, en otras palabras, el paciente no puede cruzar las limitaciones de rango de movimiento o no puede contraer activamente el músculo reparado. Cuando el paciente no obedece esas reglas, esto podría dar lugar a una nueva erección del tendón. Podemos prevenir este problema mediante el uso de una férula con bisagras, porque entonces hay bloques colocados para limitar el rango final y también ayuda al movimiento dinámico.

no hay realmente un consenso en la literatura sobre el marco de tiempo óptimo para comenzar el movimiento controlado temprano., En este artículo el ECM comienza desde el día 10 hasta el día 14 postoperatorio. Esto tiene algunas ventajas tales como: la reducción del dolor y el edema. Como puede ver en las fotos a continuación, el programa ECM contiene cuatro ejercicios a saber :

A) Extensión pasiva completa del codo
B) flexión activa y/o pasiva del codo a 30 °
C) el uso de una férula de plantilla,para bloquear el grado de flexión activa
D) rotación pasiva del antebrazo con el codo sostenido en extensión


El rendimiento de movimiento durante el programa la gravedad., Se permite un aumento de la flexión con cada semana sucesiva. El movimiento de rango activo completo del codo y el antebrazo se permite en la semana 6. Después de la operación, el paciente a menudo tiene edema en la mano. Podemos explicar esto por el hecho de que la mano está en una posición dependiente durante gran parte del día causada por la inmovilización del codo en posición extendida. Por lo tanto, es muy recomendable comenzar inmediatamente después de la cirugía con algunos ejercicios como : pomping de mano, elevación por encima del nivel del corazón, el uso de guante compresivo o envoltura.,

Las intervenciones terapéuticas adicionales incluyen:

* agentes térmicos
* movimiento asistido por terapeuta dentro de los límites del rango
* control del edema
* Manejo del dolor
* movilización de cicatrices

Si es necesario:

* fortalecimiento isométrico para la rotación de la mano y el hombro, adduction.It es muy importante tener cuidado con una flexión del codo combinada con el rango final de elevación del hombro porque esto estresará la reparación del tríceps., La inmovilización a tiempo completo se utiliza durante tres a cuatro semanas, si el paciente no sigue el programa de ECM porque se necesita más protección para la reparación .

B) Fase de movimiento progresivo:

seis semanas después de la operación , el paciente comienza con contracción activa del tríceps. La extensión del codo contra la gravedad se enfatiza definitivamente para fomentar el reclutamiento motor activo en lugar de usar la gravedad para ayudar a la extensión.,

hay algunas técnicas para restaurar el rango final de movimiento activo tales como :

* colocar y mantener ejercicios en el rango final disponible
* PNF = Patrones de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva del ejercicio
* estimulación eléctrica neuromuscular

es posible que se requiera tratamiento para la opresión capsular o contracturas articulares. Este tratamiento contiene:

* agentes térmicos
* movilización articular
* posicionamiento sostenido
* férulas para aumentar el rango de movimiento

c) Fase de fortalecimiento:

esta fase comienza 10-12 semanas postoperatorias., Pueden pasar varios meses antes de que se recupere la concentración. Es muy importante que el rango de movimiento activo sea igual al rango de movimiento pasivo al comenzar esta fase. Las limitaciones pasivas se pueden tratar mientras haya mejoras. El hecho de que esta fase Comience después de 10 – 12 semanas garantiza que el tendón se cure adecuadamente para que pueda tolerar el estrés ejercido por los ejercicios de fortalecimiento.

el fortalecimiento comienza con una contracción isométrica de hasta el 50% del esfuerzo de la unidad del tendón muscular., El esfuerzo se determina midiendo la contracción voluntaria máxima (CVM) del lado no operado con un dinamómetro de mano y haciendo que el paciente ejercite hasta el 50% de la CVM. Comenzamos la contracción en el rango medio y luego avanzamos al rango final de movimiento. Si el paciente no desarrolla dolor, el esfuerzo se incrementa al máximo.
Estos son los ejercicios para el fortalecimiento del tríceps:

* posicionamiento del antebrazo en supinación, neutro y pronación para abordar las tres cabezas del tríceps.,

El programa de fortalecimiento es finalmente avanzado a:

* ejercicios isotónicos concéntricos , utilizando :
• pesas libres
• bandas elásticas
• Patrones diagonales PNF
*eventualmente avanzado a contracción muscular excéntrica

Estas dos fotos muestran ejercicios para completar los ejercicios de estabilización y movilización.,


A : demostración de ejercicio de control de peso y escapulario para facilitar el reacondicionamiento completo de las extremidades

B: demostración de la lámina corporal

Si hay un desarrollo de dolor en el sitio quirúrgico, la intensidad del programa de fortalecimiento se reduce inmediatamente. dieciséis semanas después de la operación , comienzan las actividades específicas de los deportes y del trabajo.