resumen
la miopatía necrotizante mediada por el sistema inmunitario (IMNM) es una forma poco frecuente de miopatía inmunitaria idiopática (IIM) que requiere inmunoterapias, incluidos medicamentos inmunosupresores, si es grave. Hay escasez de datos sobre los resultados de los pacientes con polimiositis mediada por el sistema inmunitario que continúan con los medicamentos inmunosupresores durante la pandemia de COVID-19. Este es el primer caso notificado de COVID-19 en un paciente con IMNM., A pesar de estar en dos inmunoterapias, tener factores de riesgo y tener anomalías radiográficas en la radiografía de tórax, el paciente tenía un curso de COVID-19 sin complicaciones. Fue dado de alta del departamento de emergencias con un tratamiento de 7 días de azitromicina y rápidamente reanudó sus inmunoterapias, pero experimentó un brote en su miositis. La tomografía computarizada (TC) de seguimiento a 14 semanas fue negativa para neumonitis residual o fibrosis. Se necesitan más datos sobre el manejo y el pronóstico de los pacientes con enfermedades del tejido conectivo que se infectan con SARS-CoV-2.
1., Introducción
la miopatía necrotizante inmunomediada (IMNM) es una miositis inflamatoria recientemente reconocida que se caracteriza por debilidad muscular proximal y una rara afectación extramuscular. Comprende el 20 por ciento de los 2-7 por millón de casos anuales de miopatías inflamatorias idiopáticas . La IMNM puede diferenciarse de la miopatía inducida por estatinas, ya que los síntomas de miositis persisten después de la retirada del tratamiento con estatinas y, por lo general, el anticuerpo anti-HMG-CoA reductasa es negativo ., Hay un subconjunto de IMNM inducida por estatinas en el que el anticuerpo anti-HMG-CoA reductasa es positivo y una miopatía inducida por estatinas tendrá una regulación ascendente de la clase I del MHC sarcolémico en la biopsia muscular, que generalmente está ausente en IMNM . Las características patológicas definitorias son la necrosis de miofibras y el mínimo infiltrado de células inflamatorias . La miopatía necrotizante mediada por el sistema inmunitario requiere tratamiento con medicamentos inmunosupresores si es grave, lo que se asocia con mayor frecuencia con la presencia de anticuerpos contra partículas de reconocimiento de señales (SRP)., Una presentación grave de IMNM solo puede responder a medicamentos inmunosupresores agresivos. Durante la pandemia de COVID-19, la continuación de los inmunosupresores para la panoplia de enfermedades del tejido conectivo ha sido un área de debate continuo, ya que el riesgo de COVID-19 grave debe equilibrarse con el riesgo de brotes (que posiblemente requieran altas dosis de glucocorticoides para su manejo). Se sabe poco sobre los resultados de los pacientes con IIMs que contraen COVID-19 mientras reciben terapia inmunosupresora. Presentamos el primer caso notificado de COVID-19 en un paciente con IMNM.
1.1., Presentación del caso
un hombre blanco de 54 años con antecedentes de miopatía necrotizante inmunomediada y obesidad (índice de masa corporal (IMC) de 35) se presentó al Departamento de emergencias (de) con cinco días de fiebre (102-104 grados Fahrenheit), escalofríos, mialgia y tos seca. Su IMNM fue diagnosticado 1.5 años antes de esta presentación de la de., El diagnóstico se basó en debilidad muscular proximal simétrica rápidamente progresiva; las pruebas de laboratorio demostraron una aldolasa elevada (75 UI/L; Rango de referencia 1-7 UI/L) y creatina-cinasa (CK) (5312 UI/L; Rango de referencia 38-240 UI/L), un anticuerpo anti-mitocondrial de bajo Título (1 : 80), un anti-SSA 52 Kd de 24 (rango de referencia <20 unidades), y una biopsia muscular que muestra miositis pauciinmune., Su biopsia demostró una regulación al alza de la MHC1, argumentando en contra de la IMNM; sin embargo, la desmina, C5b9, TDP43, Cd3/SMA y la inmunotinción CD163/8 confirmaron la necrosis dispersa de la fibra muscular, la miofagocitosis y las fibras degenerativas-regeneradoras compatibles con la IMNM. No se realizó inmunotinción de CD45 y CD68. Los anticuerpos anti-SRP y anti-HMG-CoA reductasa del paciente fueron notablemente negativos, y no tuvo exposición previa a una estatina. Su IMNM había sido tratado con éxito con micofenolato mofetilo (MMF, 3 g / día) e inmunoglobulinas intravenosas (IGIV, Gammagard 2 g/kg/mes).,
cuando se nos notificó la fiebre alta, se indicó al paciente que dejara de tomar MMF (Figura 1). Los hisopos iniciales rápidos para estreptococos y gripe fueron negativos, y un hisopozo nasofaríngeo de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) del SARS-CoV – 2 fue positivo, lo que lo llevó a visitar el Departamento de emergencias. En el de, sus signos vitales estaban estables incluyendo el 99% en oximetría de pulso en el aire de la habitación. No se registró fiebre objetiva durante su visita a la sala de emergencias. Reportó fiebre, escalofríos, mialgia, tos seca y dificultad para respirar., No tenía dolor en el pecho, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal o edema en las extremidades inferiores. Sus laboratorios fueron significativos para leucopenia (3,62 K/mcl; rango de referencia 4,0–10,0 K/uL) sin linfopenia (recuento absoluto de linfocitos 1,25 K/mcL; rango de referencia 1,2–4,0 K/uL). Su función renal era normal (creatinina 0,93 mg/dL; rango de referencia 0,70-1,30 mg/dL) con un pro-BNP NT de <50 pg/mL (rango de referencia 50-137 pg/mL) y una procalcitonina normal de 0,12 ng/mL (rango de referencia <0,10 ng/ml)., Su radiografía de tórax mostró múltiples opacidades parcheadas en la periferia de ambos pulmones(Figura 2 (a)). Su IMNM no se asoció previamente con cardiopatía o enfermedad pulmonar estructural, y la TC de tórax anterior no fue notable un año antes de la presentación actual (Figura 3(a)). Como parte de su análisis de miositis, tuvo un ecocardiograma transtorácico normal el año anterior a la presentación.
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el médico de la sala de emergencias lo monitoreó y, debido a la estabilidad clínica del paciente, lo dio de alta en su casa con un tratamiento de siete días de Azitromicina (500 mg día 1 y luego 250 mg al día durante 6 días más) y las instrucciones de los CDC para la auto-cuarentena. El resto de su curso de COVID-19 no fue notable., No tenía fiebre registrada después del inicio de la azitromicina y su tos y mialgia se resolvieron 3 días después. El paciente reanudó la FMM 6 semanas después de los primeros síntomas y las perfusiones mensuales de IGIV 8 semanas después de los primeros síntomas sin recurrencia de los síntomas respiratorios. El paciente no reanudó la IGIV inmediatamente debido a su renuencia a regresar al centro de perfusión, ya que pensó que podría haber estado infectado con SARS-CoV-2 durante su última perfusión de IGIV.
Desafortunadamente, su enfermedad IMNM se agudizó (Figura 1) debido a semanas de abstinencia de inmunosupresión., A pesar de reiniciar MMF E IVIG, tuvo una recuperación tediosa y se mantuvo débil. Este brote podría haber sido miositis secundaria a la COVID-19, aunque habría sido una manifestación retardada de su curso, que de otro modo no sería notable. El momento parecía más consistente con el cese de su FMM e IGIV (Figura 1). Tres meses después de la confirmación inicial de la infección, se obtuvo una TC de tórax adicional de alta resolución (Figura 2(b)) que mostró una resolución completa de los infiltrados intersticiales y ninguna nueva área de fibrosis.
2., Discusión
hasta donde sabemos, este es el primer caso notificado de COVID-19 en la MMI. A pesar de un curso relativamente benigno, es notable que tenía múltiples factores de riesgo para la progresión a COVID grave: sexo masculino, obesidad, medicamentos inmunosupresores y una radiografía de tórax anormal . Su radiografía de tórax incluyó múltiples parches, opacidades del espacio aéreo en la periferia de ambos pulmones. Estos hallazgos en la radiografía de tórax anormal son indicativos de llenado alveolar, y el patrón de favorecer la periferia pulmonar se describe comúnmente en la COVID-19 ., La variación en los hallazgos radiográficos con la gravedad de la enfermedad, junto con un curso difícil de predecir en la COVID-19, hace que el triaje y el manejo de los pacientes con enfermedad del tejido conectivo sean particularmente difíciles. En este caso, a pesar de que no hubo evidencia manifiesta de neumonía bacteriana o atípica (es decir, procalcitonina baja, panel respiratorio negativo y PCR RT-COV-2 del SARS positivo), el paciente fue tratado con azitromicina. También reanudó su IgIV y micofenolato mofetilo bastante rápidamente sin una complicación mayor.
2.1., Manifestaciones extrapulmonares relacionadas con la COVID, incluida la miositis
desde el comienzo de la pandemia, múltiples estudios establecieron que la COVID-19 es un trastorno verdaderamente sistémico : pulmonar, cardiovascular, hepatobiliar, gastrointestinal, renal, neurológica y musculoesquelética. La mialgia está presente en hasta el 36% de los pacientes con COVID-19, y del 16 al 33% tienen niveles elevados de CK, y los pacientes con mialgias tienen una mayor probabilidad de tener imágenes pulmonares anormales . Encontramos 2 casos de miopatías inflamatorias relacionadas con la COVID-19., El primer caso fue de una mujer de 58 años de edad que presentaba debilidad progresiva proximal, facial y muscular bulbar, CK elevada y biopsia muscular que mostraba infiltración inflamatoria perivascular con extensión endomisial, fibras regeneradoras y regulación ascendente de la expresión del antígeno leucocitario humano clase ABC en fibras no necróticas que presentó mejoría en el dolor y debilidad muscular después de 5 días de 1000 mg de metilprednisolona ., El segundo caso fue un paciente masculino con debilidad muscular proximal rápidamente progresiva, CK elevada, resonancia magnética (RM) que apoyaba la miositis inflamatoria y neumonitis que requirió ingreso en la UCI .
a continuación, buscamos en la literatura actual cualquier notificación de pacientes con IIM preexistente y COVID-19. Una serie de casos de 4 pacientes con trastornos reumatológicos De Malasia describió a una mujer de 80 años con polimiositis en tratamiento con azatioprina como de evolución benigna . No se proporcionaron datos adicionales aparte de la presencia concomitante de diabetes mellitus.
2.2., Reversibilidad de la neumonitis en la COVID-19
existe un debate en curso sobre el potencial de la Neumonitis por la COVID-19 para convertirse en enfermedad pulmonar fibrótica, especialmente porque hay similitudes entre los principales factores de riesgo para la COVID-19 grave y los de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI): edad avanzada, sexo masculino, hipertensión y diabetes . Además, aprendimos de infecciones previas por coronavirus como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) que podría haber consecuencias fibróticas sustanciales ., Aunque es demasiado pronto para comentar la proporción de pacientes con COVID-19 que desarrollan fibrosis pulmonar, un estudio que analiza los datos de la función pulmonar de pacientes dados de alta mostró que el 47% de los 108 pacientes tenían una transferencia de gases alterada y 27 (25%) tenían una capacidad pulmonar total reducida , que era mucho peor en pacientes con enfermedad grave.,
una de las manifestaciones clínicas más importantes de la Neumonitis por COVID-19 es el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); aunque muchos pacientes que desarrollan SDRA sobreviven, los niveles elevados de interleucina (IL-1β e IL-6) predicen la progresión a fibrosis pulmonar y la muerte. Muchos sobrevivientes tienen un deterioro significativo de la calidad de vida, la capacidad de ejercicio e incluso anomalías en la TC después del SDRA . Los datos del SDRA podrían extrapolarse fácilmente a la recuperación clínica posterior a la COVID-19. Nuestro paciente, sin embargo, no tenía evidencia de neumonitis residual o fibrosis pulmonar.
2.3., Tratamiento de la COVID-19 en trastornos reumáticos
las directrices del American College of Rheumatology sobre la COVID-19 sugieren reiniciar los fames en un plazo de 7 a 14 días a partir de la resolución de los síntomas, o de 10 a 17 días a partir de una prueba de RT-PCR del SARS-CoV-2 positiva . Decidimos esperar 6 semanas a partir de la PCR-RT positiva para este paciente, lo que llevó a un brote de la enfermedad. Sigue habiendo controversia sobre la continuación de la FMM durante la infección activa por COVID-19.
el manejo de las inmunoterapias de los pacientes en la enfermedad del tejido conectivo Durante la era de la COVID-19 todavía está siendo investigado., Nuestro paciente estaba en dos medicamentos de inmunoterapia para la supresión de su IMNM grave. MMF es un inmunosupresor amplio con actividad contra las células T y B, lo que hace que los individuos sean más susceptibles a las infecciones bacterianas y virales, pero curiosamente demuestra algo de actividad in vitro e in vivo contra varios virus . El producto sanguíneo IGIV no es inmunosupresor y tiene numerosas aplicaciones y una serie de efectos adversos, y aparte de los trastornos autoinmunes, se ha utilizado en neumonías virales graves con cierta eficacia ., No hay evidencia que sugiera que sea beneficioso contra la COVID-19. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos que utilizan tanto IGIV regular como plasma convaleciente. Un ensayo en el que se utilizó plasma convaleciente como complemento fue negativo, pero se asoció con una tasa de conversión negativa de la PCR viral a las 72 horas . No solo se necesita más información sobre el manejo de los medicamentos inmunosupresores, sino que también hay un conocimiento cada vez mayor de los resultados de las personas con COVID-19 en la polimiositis y otras enfermedades del tejido conectivo.
3., Conclusión
Un varón obeso de mediana edad con antecedentes de miopatía necrotizante mediada por el sistema inmunitario con micofenolato mofetilo e IGIV tuvo una recuperación completa de la neumonía por COVID-19 a pesar de recibir medicamentos inmunosupresores y factores de riesgo de progresión a enfermedad grave. Completó un curso de azitromicina y reanudó sus medicamentos inmunosupresores sin recurrencia de los síntomas de la COVID-19 o daño pulmonar., Su IMNM subyacente aumentó (Figura 1) debido a la retención de 6 semanas de MMF y 8 semanas de IVIG, lo que respalda la discusión actual de que la inmunosupresión podría continuar durante infecciones seleccionadas por COVID-19. Este es el primer caso notificado conocido de COVID-19 en IMNM. Todavía queda mucho por aprender sobre el pronóstico y el manejo de la COVID-19 en pacientes con enfermedad del tejido conectivo que reciben medicamentos inmunosupresores.
disponibilidad de datos
los datos subyacentes de este informe de caso se encuentran en el registro médico electrónico del sistema de salud de la Universidad de Michigan.,
consentimiento
no se ha obtenido consentimiento por escrito del paciente ya que no hay datos identificables del paciente incluidos en este reporte de caso.
conflictos de interés
los autores declaran que no existen conflictos de interés con respecto a la publicación de este artículo.