el tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre los pacientes hospitalizados. Aunque es bien sabido que la terapia anticoagulante es eficaz en la prevención y el tratamiento de los eventos de TEV, estos agentes son algunos de los medicamentos de mayor riesgo que un hospitalista recetará dado el peligro de sangrado mayor., Con la aprobación reciente de varios anticoagulantes más nuevos, es importante que el hospitalista practicante se sienta cómodo iniciando, manteniendo y deteniendo estos agentes en una amplia variedad de poblaciones de pacientes.

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actualizaciones de la Guía

en febrero de 2016, se publicó una actualización de la novena edición de la guía antitrombótica del American College of Chest Physician (ACCP) e incluyó recomendaciones actualizadas sobre 12 temas, además de tres nuevos temas. Esta 10a edición de la actualización de la guía se conoce como AT10.1

uno de los cambios más notables en la guía actualizada es la elección recomendada de anticoagulante en pacientes con TVP aguda o EP sin cáncer., Ahora, los anticoagulantes orales directos (DOACs) dabigatrán, rivaroxaban, apixaban o edoxaban se recomiendan sobre la warfarina. Aunque esta es una recomendación débil basada en datos probatorios de calidad moderada (grado 2b), esta es la primera vez que la warfarina no se considera tratamiento de primera línea. Se debe enfatizar que ninguno de los cuatro DOACs aprobados por la FDA es preferido sobre otro, y se deben evitar en pacientes que están embarazadas o tienen enfermedad renal grave. En pacientes con TVP o EP y cáncer, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) sigue siendo el medicamento preferido., Si no se prescribe HBPM, AT10 no tiene preferencia por un DOAC o warfarina para pacientes con cáncer.

cuando se trata de la duración de la anticoagulación después de un evento TEV, la guía actualizada continúa recomendando tres meses para un evento TEV provocado, con consideración de anticoagulación de por vida para un evento no provocado para pacientes con riesgo de sangrado bajo o moderado., Sin embargo, ahora sugiere que los factores de riesgo de recurrencia del sexo masculino y un dímero-D positivo medido un mes después de suspender el tratamiento anticoagulante deben tenerse en cuenta al decidir si está indicada la anticoagulación prolongada.

AT10 también incluye nuevas recomendaciones sobre el papel de la aspirina para el tratamiento prolongado de TEV. Curiosamente, la guía ACCP de 2008 dio una fuerte recomendación contra el uso de aspirina para el manejo de TEV en cualquier población de pacientes. En la guía de 2012, no se abordó el papel de la aspirina para el tratamiento del TEV., Ahora, AT10 afirma que la aspirina de dosis baja se puede usar en pacientes que interrumpen la terapia anticoagulante para el tratamiento de una TVP proximal no provocada o EP como una terapia extendida (grado 2B). El cambio significativo en esta recomendación proviene de dos ensayos aleatorizados recientes que compararon aspirina con placebo para la prevención de la recurrencia de TEV en pacientes que han completado un curso de anticoagulación para una primera TVP proximal o EP no provocada.,2,3 aunque la guía no considera que la aspirina sea una alternativa razonable a la anticoagulación para los pacientes que requieren terapia prolongada y están de acuerdo en Continuar, para los pacientes que han decidido detener la anticoagulación, la aspirina parece reducir la recurrencia del TEV en aproximadamente un tercio, sin un aumento significativo del riesgo de sangrado.

otro cambio significativo en AT10 es la recomendación contra el uso rutinario de medias de compresión para prevenir el síndrome postthrombótico (SPT)., Este cambio fue influenciado por un ensayo aleatorizado multicéntrico reciente que mostró que las medias de compresión elástica no previnieron el PT después de una TVP proximal aguda.4 los autores de la guía señalan que esta recomendación se centra en la prevención de las complicaciones crónicas del STP más que en el tratamiento de los síntomas. Por lo tanto, para los pacientes con dolor agudo o crónico en las piernas o hinchazón por TVP, las medias de compresión pueden estar justificadas.

Un tema que no fue abordado en la anterior guía fue si los pacientes con una subsegmentarios PE debe ser tratada., La guía ahora sugiere que los pacientes con solo TEP subsegmental y sin TVP proximal de las piernas probada por ultrasonido deben someterse a» vigilancia clínica » en lugar de anticoagulación (grado 2C). Las excepciones incluyen pacientes con riesgo alto de TEV recidivante (por ejemplo, hospitalización, movilidad reducida, cáncer activo o factores de riesgo de TEV irreversible) y aquellos con una reserva cardiopulmonar baja o síntomas marcados que se cree que son de Tep. AT10 también establece que las preferencias del paciente con respecto al tratamiento anticoagulante, así como el riesgo de sangrado del paciente deben ser tomadas en consideración., Si se toma la decisión de no prescribir anticoagulación para subsegmentarios PE, los pacientes deben ser aconsejados a buscar reevaluación si sus síntomas persisten o empeoran.

la guía de 2012 incluyó una nueva Recomendación de que los pacientes con TEP de bajo riesgo (típicamente definidos por una puntuación baja en el índice de gravedad de la embolia pulmonar) podrían ser dados de alta «temprano» del hospital. Esta recomendación se ha modificado para indicar que los pacientes con TEP de bajo riesgo pueden ser tratados en su totalidad en el hogar., Cabe destacar que el manejo ambulatorio de la TEP de bajo riesgo se ha vuelto mucho menos complicado si se utiliza un DCA, particularmente rivaroxaban y apixaban, ya que ninguno requiere tratamiento inicial con anticoagulación parenteral.

AT10 no ha cambiado la recomendación de que los pacientes reciban terapia trombolítica para el tratamiento de la EP. Se recomienda el tratamiento trombolítico sistémico en pacientes con TEP aguda asociada a hipotensión (definida como presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg durante 15 minutos) que no presentan un alto riesgo de hemorragia (grado 2B)., Asimismo, para pacientes con TEP aguda no asociada a hipotensión, la guía recomienda no utilizar trombolíticos sistémicos (grado 1B). Si se implementan trombolíticos, AT10 favorece la administración sistémica sobre la trombolisis dirigida por catéter (CDT) debido a la evidencia de mayor calidad disponible. Sin embargo, los autores afirman que la CDT puede ser preferida para pacientes con mayor riesgo de sangrado y cuando se dispone de experiencia local., Por último, se debe considerar la retirada del trombo asistida por catéter en pacientes con TEP aguda e hipotensión que tengan un alto riesgo hemorrágico, que hayan fracasado los trombolíticos sistémicos, o que estén en shock y con probabilidad de morir antes de que los trombolíticos sistémicos se conviertan en terapéuticos.

aunque en ningún ensayo prospectivo se ha evaluado el tratamiento de los pacientes con eventos de TEV recurrentes durante el tratamiento anticoagulante, AT10 ofrece alguna orientación., Después de asegurarse de que el paciente realmente tuvo un evento de TEV recurrente mientras estaba en tratamiento con warfarina o cumplía con un DOAC, los autores sugieren cambiar a HBPM durante al menos un mes (grado 2C). Además, para los pacientes que tienen un evento de TEV recurrente mientras cumplen con la HBPM a largo plazo, la guía sugiere aumentar la dosis de HBPM en aproximadamente un cuarto a un tercio (grado 2C).,

análisis de la Guía

es importante señalar que de las 54 recomendaciones incluidas en la actualización completa de la guía, solo 20 fueron recomendaciones fuertes (grado 1), y ninguna se basó en evidencia de alta calidad (nivel A). Es obvio que se necesita más investigación en este campo. Sin embargo, la guía antitrombótica ACCP sigue siendo la fuente autorizada en el manejo de TEV y tiene una fuerte influencia en el comportamiento de la práctica. Con la reciente adición de varios anticoagulantes más nuevos, AT10 es particularmente útil para ayudar a los proveedores a comprender cuándo y cuándo no usarlos., Los autores indican que las iteraciones futuras se actualizarán continuamente, describiéndolas como «pautas de vida».»El formato de AT10 fue diseñado para facilitar este método con el objetivo de tener temas discretos discutidos a medida que se dispone de Nueva evidencia.

conclusiones de la medicina hospitalaria

a pesar de la falta de ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos, las recomendaciones actualizadas de AT10 proporcionan información importante sobre problemas desafiantes de TEV que el hospitalista puede aplicar a la mayoría de los pacientes la mayor parte del tiempo., Las actualizaciones importantes incluyen:

  • prescribir ACOD como fármacos de primera línea para el tratamiento del TEV agudo en pacientes sin cáncer.
  • Use aspirina para la prevención del TEV recurrente en pacientes que interrumpen la anticoagulación para el tratamiento de una TVP o EP no provocada.
  • evite las medias de compresión con el único propósito de prevenir el síndrome postrombótico.
  • no admitir en el hospital a los pacientes con TEP de bajo riesgo (según lo determinado por la puntuación PESI), sino tratarlos completamente en casa.,

Por último, es importante recordar que las decisiones de tratamiento de TEV deben ser individualizadas en función de las características clínicas, imagenológicas y bioquímicas de su paciente.

Paul J. Grant, MD, SFHM, es profesor asistente de Medicina y director de medicina perioperatoria y consultiva dentro del Departamento de Medicina Interna del sistema de salud de la Universidad de Michigan en Ann Arbor.