resumen
la insuficiencia suprarrenal puede ser el resultado de una amplia variedad de trastornos congénitos o adquiridos del hipotálamo, la hipófisis o la corteza suprarrenal. La destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal es la causa de la insuficiencia suprarrenal primaria, mientras que la insuficiencia suprarrenal secundaria es un resultado de la enfermedad pituitaria o hipotalámica. El diagnóstico oportuno y el manejo clínico de la insuficiencia suprarrenal son críticos para prevenir la morbilidad y la mortalidad., Esta revisión resume las etiologías, la presentación y el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal utilizando diferentes pruebas hormonales dinámicas y describe las recomendaciones de tratamiento actuales y las nuevas terapias.
1. Introducción
la insuficiencia suprarrenal (IA) puede ser causada por destrucción o disfunción de la glándula suprarrenal (IA primaria, enfermedad de Addison), secreción hipofisaria deficiente de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) (IA secundaria), o secreción hipotalámica deficiente de la hormona liberadora corticotrópica (CRH) (IA terciaria). La IA secundaria y terciaria también se puede llamar IA central., La IA primaria es rara, con una prevalencia de aproximadamente 93-140 por 1.000.000 . La causa más común de IA primaria en niños es la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH), que representa el 70% de los pacientes pediátricos con IA primaria, mientras que la adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) representa hasta el 15% de los casos . La causa más común de CAH es la deficiencia de 21-hidroxilasa, representando ~ 90% de todos los casos de CAH, con una incidencia de 1 en 14,000 nacidos vivos ., La IA secundaria a la patología intracraneal también es rara y puede ser una deficiencia aislada de ACTH o CRH, o puede ser parte de otras deficiencias hormonales hipofisarias, llamadas hipopituitarismo. La IA terciaria iatrogénica causada por la supresión del eje hipotalámico-hipofisario suprarrenal (HPA) secundaria a la administración de glucocorticoides es la causa más común de IA central, con una prevalencia estimada de 150-280 por 1.000.000 ., La IA se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables, frecuentemente asociada con la falta de conciencia o educación sobre el manejo de la IA, especialmente en momentos de estrés físico que requieren una mayor dosis de CG. Esta revisión resume las etiologías, la presentación, el diagnóstico y el tratamiento de la IA y destaca las nuevas terapias.
2. Etiología y presentación de la insuficiencia suprarrenal
2.1. IA primaria
la causa más común de IA primaria en niños es CAH, que se debe a una deficiencia de una de varias enzimas necesarias para la síntesis suprarrenal de cortisol., La CAH puede estar asociada con deficiencia o exceso de aldosterona, dependiendo del tipo de deficiencia enzimática. Más comúnmente, la CAH también se puede asociar con el exceso de andrógenos, pero también puede estar en combinación con la deficiencia de andrógenos. Para todas las otras causas de IA primaria, las 3 zonas de la corteza suprarrenal generalmente están involucradas por un proceso de enfermedad., El proceso puede ser local o una manifestación de trastornos sistémicos, como enfermedad autoinmune (ya sea aislada o como parte del síndrome autoinmune poliglandular), enfermedades granulomatosas como tuberculosis e histoplasmosis, y hemorragia asociada con meningococcemia. La IA primaria también puede deberse a enfermedades genéticas raras, que incluyen trastornos de la esteroidogénesis, defectos peroxisomales y desarrollo anormal de la glándula suprarrenal debido a mutaciones (Tabla 1). El resultado es una secreción inadecuada de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos.,
primario
(i) hiperplasia suprarrenal congénita
(ii) hipoplasia suprarrenal congénita debida a mutaciones genéticas (por ejemplo, mutaciones DAX-1 , SF1)
(IV) hemorragia suprarrenal bilateral del recién nacido
(v) hemorragia suprarrenal de infección aguda (síndrome de Waterhouse-friderichsen)
(vi) adrenalitis autoinmune (aislada o parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 y 2)
(VII) infección (ej.,br>
(a) Septo-optic dysplasia
(b) Pituitary aplasia/hypoplasia
(c) Agenesis of corticotrophs
(d) POMC
(ii) Acquired
(a) Trauma
(b) Brain tumor (craniopharyngioma)
(c) Lymphocytic hypophysitis
(d) Surgery
(e) Cranial irradiation
(f) Infiltrative disease (hemochromatosis, sarcoidosis, Langerhans cell histiocytosis)
(g) Steroid withdrawal after prolonged administration
la presentación clínica de la IA puede ser gradual e inespecífica a la hipotensión o shock, la llamada crisis suprarrenal, dependiendo del grado de insuficiencia y eventos de estrés precipitantes. Los síntomas incluyen fatiga, náuseas, debilidad muscular y dolor de cabeza. Los bebés con CAH con pérdida de sal a menudo se presentan en la segunda semana de vida con signos de IA primaria aguda que incluyen deshidratación, pérdida de peso, letargo, hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia., En niños mayores y adolescentes, los síntomas pueden incluir fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, crecimiento lento y antojos de sal. La falta de retroalimentación negativa de cortisol aumenta la CRH hipotalámica, lo que lleva a un aumento de la ACTH hipofisaria y la hormona estimulante de melanocitos (MSH), ambos derivados de un precursor, proopiomelanocortin (POMC). Cuando CRH es escindido de POMC, MSH se libera simultáneamente. La ACTH y la MSH elevadas causan hiperpigmentación de la piel (Figura 1) y las membranas mucosas, involucrando pliegues de la piel, axilas, ingle, gingival y cicatrices.,
La deficiencia de aldosterona causa pérdida de sodio, lo que conduce a anomalías electrolíticas que incluyen hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica. Los síntomas de la deficiencia de aldosterona incluyen anorexia, anorexia, mareos, hipotensión, deshidratación y pérdida de peso.
2.2. La IA secundaria
La IA secundaria o la IA central es causada por una deficiencia de la secreción hipofisaria de ACTH o CRH hipotalámica y, por consiguiente, una secreción insuficiente de cortisol suprarrenal (Tabla 1)., La presentación clínica de la IA central es similar a la de la IA primaria pero sin pérdida de sal, porque la secreción de aldosterona es normal en la IA central, siendo regulada por la vía renina-aldosterona. Por lo tanto, la deshidratación, la hipotensión, la hiponatremia y la hiperpotasemia generalmente no están presentes. Con la ausencia de un aumento en la producción de ACTH, los pacientes con IA secundaria no presentan hiperpigmentación. En la deficiencia aislada de ACTH o en combinación con la deficiencia de la hormona del crecimiento como parte del hipopituitarismo, puede ocurrir hipoglucemia que puede conducir a convulsiones y coma si es grave .
3., Diagnóstico de IA
debido a que los signos y síntomas de IA son inespecíficos, los médicos deben tener un alto índice de sospecha. Los electrolitos séricos a menudo proporcionan una pista para el diagnóstico, ya que la hiponatremia con o sin hiperpotasemia es común en pacientes con IA primaria. La hiponatremia con ausencia de hiperpotasemia en la IA primaria puede explicarse por el vómito prolongado, un síntoma común en la presentación . La hiponatremia es muy común en la IA primaria debido a la deficiencia de aldosterona. Sin embargo, la hiponatremia también se puede observar en pacientes con IA central., La explicación de esto es la hipersecreción de vasopresina con la retención de agua resultante . La falta de retroalimentación negativa de cortisol no solo aumenta la CRH hipotalámica, sino que también aumenta la síntesis y secreción de vasopresina. La hipoglucemia se puede observar tanto en la IA primaria como en la secundaria y puede ser más pronunciada en la IA secundaria en combinación con la deficiencia de la hormona del crecimiento. La hipoglucemia puede ser un síntoma de presentación; por lo tanto, la investigación de laboratorio para la hipoglucemia debe incluir cortisol sérico, extraído en el momento de la hipoglucemia., Los pacientes con IA tienen alteración de la gluconeogénesis y glucogénesis hepática; por lo tanto, la hipoglucemia puede estar asociada con cetosis.
en Ia primaria con crisis de pérdida de sal, la actividad de la renina plasmática es elevada, mientras que la secreción de aldosterona es baja. La excreción urinaria de sodio y cloruro aumenta y la de potasio disminuye.
la prueba más definitiva es la medición de los niveles séricos de cortisol. Un cortisol matutino de < 3 ug / dL es indicativo de insuficiencia suprarrenal, mientras que el nivel de cortisol >18 mcg/dL descarta la insuficiencia suprarrenal., El diagnóstico de IA primaria se confirma si el nivel de cortisol sérico es < 18 mcg/dL, en presencia de ACTH y actividad de renina plasmática marcadamente elevadas. Es importante tener en cuenta que el nivel de corte de cortisol puede diferir entre diferentes laboratorios, dependiendo de los ensayos por los que se mide el cortisol . Las condiciones que afectan a la globulina fijadora de cortisol (hormona estrógeno, como en el embarazo o el uso de anticonceptivos orales o hipoproteinemia como el síndrome nefrótico) también pueden afectar los valores de cortisol .,
autoanticuerpos suprarrenales positivos establecen insuficiencia suprarrenal autoinmune o enfermedad de Addison. Todos los varones diagnosticados con insuficiencia suprarrenal primaria sin evidencia de autoinmunidad deben obtener ácidos grasos de cadena muy larga en plasma para descartar la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X.
cuando se considera la CAH en recién nacidos que presentan genitales ambiguos o crisis de pérdida de sal, se obtienen estudios aleatorios de cortisol y hormona andrógena, particularmente 17-hidroxi progesterona, para confirmar o excluir el diagnóstico., Los pacientes con un estadio leve o temprano de IA o ia central a menudo requieren pruebas dinámicas adicionales.
4. Pruebas dinámicas para evaluar el eje HPA
4.1. Prueba de estimulación ACTH
La administración de cosyntropin (1-24 ACTH; Cortrosyn) para estimular directamente la liberación de cortisol suprarrenal es la prueba de diagnóstico más utilizada para evaluar la función suprarrenal., Se obtienen muestras basales de ACTH y cortisol (con pruebas adicionales como actividad de renina plasmática, aldosterona u hormonas andrógenas según se indica), y luego se administran 250 µg de cosintropina por vía intravenosa, seguido de muestras de cortisol extraídas a los 30 y 60 minutos después. El nivel plasmático de cortisol ≥ 18 µg/dL, junto con un nivel basal normal de ACTH, descarta la insuficiencia suprarrenal primaria. Esta prueba puede no ser sensible a la hora de identificar pacientes con IA leve o insuficiencia suprarrenal secundaria de reciente aparición, ya que la reserva suprarrenal puede seguir siendo adecuada con una respuesta normal de cortisol a la ACTH exógena., Por lo tanto, se debe utilizar una prueba de estimulación de ACTH a dosis bajas utilizando 1 µg de cosintropina en pacientes sospechosos de IA secundaria, ya que la dosis de 1 µg es más sensible a detectar IA, evitando así resultados falsos positivos . Existen dificultades técnicas en la realización de la prueba de estimulación de ACTH a dosis bajas. Estos incluyen error de dilución de ACTH, pruebas por la tarde o pérdida de ACTH debido a la adherencia a un tubo de plástico largo a través del cual se administra ACTH . Por lo tanto, el médico debe ser consciente de estos problemas al interpretar los resultados de las pruebas.
en pacientes con IA central, el nivel de ACTH puede ser bajo o bajo normal., Cuando se hace el diagnóstico de deficiencia de ACTH, es importante descartar otras deficiencias hormonales pituitarias porque la deficiencia aislada de ACTH es rara.
en neonatos con hipopituitarismo congénito, la prueba de función suprarrenal que utiliza una prueba de estimulación de ACTH de 1 µg, realizada durante el período postnatal para diagnosticar la deficiencia de ACTH, puede ser falsamente normal ., Los recién nacidos con deficiencia de ACTH tienen una regulación ascendente normal de las enzimas esteroidogénicas fetales y una maduración suprarrenal fetal normal y esteroidogénesis bajo la estimulación placentaria de la CRH , por lo tanto, todavía tienen una reserva suprarrenal adecuada que permite una respuesta temporal normal de cortisol a la inyección sintética de ACTH después del nacimiento. Los médicos deben mantener un alto grado de sospecha de falsos negativos y repetir la prueba de estimulación de ACTH dentro de 3-4 semanas después de la prueba inicial, para el diagnóstico oportuno de IA central en estos bebés .
4.2., Prueba de estimulación de glucagón
La prueba de estimulación de glucagón es una prueba sensible para evaluar la función suprarrenal y no se asocia con hipoglucemia y, por lo tanto, proporciona una alternativa a la hipoglucemia inducida por insulina en la evaluación del hipoadrenalismo central. En esta prueba, se administra glucagón a 0,03 mg/kg (máximo 1 mg) por vía subcutánea. Las muestras de sangre para glucosa y cortisol séricos se obtienen a los 60, 90, 120 y 150 minutos después de la administración de glucagón., La administración de glucagón provoca un aumento de la glucosa en sangre que a su vez evoca una respuesta insulínica endógena, dando lugar a un descenso de la glucosa en sangre que estimula una respuesta hormonal contrarreguladora, incluido el cortisol . Se encontró que la prueba de estimulación de glucagón tenía una alta tasa de falsos positivos de 23.7% en niños (aquellos que fallaron la prueba tuvieron un pico normal de cortisol en la prueba de estimulación de ACTH) . Además, el nivel máximo de cortisol estimulado por glucagón se relacionó inversamente con la edad y el Sexo en niños. Por lo tanto, la interpretación de la prueba de estimulación de glucagón puede ser problemática., Se ha sugerido un corte de cortisol de pico más bajo para la prueba de estimulación con glucagón en adultos . No se ha establecido el punto de corte del cortisol estimulado por glucagón en pediatría.
4.3. La hipoglicemia inducida por insulina
la hipoglicemia provoca una respuesta hormonal contrarreguladora y se utiliza para evaluar la integridad del eje HPA. Esta prueba fue considerada una vez el estándar de oro para el diagnóstico de IA, pero ya no se usa en niños debido al riesgo de convulsiones hipoglucémicas e hipopotasemia severa después del tratamiento con infusión de glucosa .
4.4., Prueba de metirapona
La Metirapona inhibe la actividad de la enzima 11β-hidroxilasa que convierte el precursor en cortisol, lo que resulta en una disminución de la secreción de cortisol y un aumento compensatorio en los niveles de ACTH, así como 11-deoxi-cortisol (el precursor del cortisol) y sus metabolitos urinarios. Para la prueba de dosis única conveniente, 30 mg / kg hasta un máximo de 3 gramos se administra a medianoche con un refrigerio para disminuir las náuseas asociadas con la ingestión de metirapona. El Cortisol, el 11-desoxicortisol y la ACTH se miden a las 8 AM después de la dosis., Una respuesta normal es el aumento del 11-desoxicortisol plasmático a > 7 µg/dL . La falta de aumento en los niveles de ACTH y 11-desoxicortisol después de la administración de metirapona es un diagnóstico de deficiencia de ACTH. La prueba de metirapona es una prueba excelente para evaluar la integridad de la función suprarrenal, pero rara vez se realiza debido a la dificultad para obtener metirapona y el riesgo de precipitar una crisis suprarrenal .
5. Tratamiento de la IA
5.1., Terapia de mantenimiento
en la insuficiencia suprarrenal primaria, la terapia de mantenimiento requiere tanto glucocorticoides como reemplazo de mineralocorticoides. En la insuficiencia suprarrenal secundaria o central, solo se requiere reemplazo de cortisol sin la necesidad de reemplazo de aldosterona que retiene la sal.
5.1.1. Hidrocortisona
La tasa diaria de producción de cortisol basal en niños es de aproximadamente 6-8 mg/m2 / día, inferior a la estimada previamente . Cuando se administra por vía oral, la dosis fisiológica de reemplazo recomendada de hidrocortisona en pacientes pediátricos es de aproximadamente 10-12.,5 mg/m2/día divididos en dos o tres dosis, compensando la absorción intestinal incompleta y el metabolismo hepático . En niños con IA secundaria a CAH, se requiere una dosis suprafisiológica de 12-20 mg/m2/día para suprimir los andrógenos suprarrenales. El objetivo de la terapia es controlar los síntomas de la IA con la dosis más baja posible, sin comprometer el crecimiento que se observa en el tratamiento excesivo., La hidrocortisona es preferida en los niños sobre otros tipos de glucocorticoides porque es fácil de titularizar y tiene una vida media corta con menos efectos adversos, en comparación con los glucocorticoides de acción más prolongada más potentes.
5.1.2. Consideración de la dosificación de hidrocortisona
cuando se administra hidrocortisona dos veces al día en niños y adolescentes con hipopituitarismo, se observa un nadir no fisiológico de los niveles de cortisol 2-4 horas antes de la siguiente dosis ., Por lo tanto, los niños con IA central (secundaria a hipopituitarismo) que son más propensos a la hipoglucemia o los niños con CAH que tienen riesgo adicional de hiperandrogenismo cuando la hidrocortisona es inadecuada deben recibir hidrocortisona 3 veces al día. Se recomienda administrar glucocorticoide con alimentos para prolongar la semivida de la hidrocortisona y facilitar la producción de un perfil de cortisol más fisiológico .,
en pacientes con deficiencia de TSH y ACTH o en pacientes con síndrome poliendocrino autoinmune tipo II (hipotiroidismo primario y enfermedad de Addison), el tratamiento con levotiroxina puede precipitar una crisis suprarrenal aguda porque la tiroxina aumenta el metabolismo del cortisol . Por lo tanto, el reemplazo de cortisol debe preceder al reemplazo de la hormona tiroidea.,
aunque las preparaciones líquidas comerciales de hidrocortisona no se recomiendan debido a la distribución desigual del medicamento en el líquido, la suspensión compuesta oral de hidrocortisona preparada extemporáneamente a partir de tabletas de hidrocortisona se puede usar de manera segura y efectiva en niños pequeños
La dosis de hidrocortisona debe aumentarse para garantizar un reemplazo adecuado de cortisol cuando se toma con medicamentos que inducen el metabolismo hepático del cortisol por inducción enzimática del citocromo P450 3A4., These medications that accelerate hepatic glucocorticoid metabolism include rifampicin, mitotane, anticonvulsants such as phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, and topiramate. Conversely, patient treated with drugs that inhibit CYP3A4 such as antiretroviral medication may require reduction of hydrocortisone dose .
5.1.3., Otros glucocorticoides (Dexametasona y prednisona)
La dexametasona se puede usar para tratar a pacientes con sospecha de IA mientras se someten a una prueba diagnóstica de estimulación de ACTH, porque las pruebas de cortisol se pueden realizar sin la interferencia de la dexametasona. Sin embargo, el uso de dexametasona para este propósito puede suprimir el eje HPA que puede influir en las pruebas de función suprarrenal. Para la terapia de mantenimiento a largo plazo en niños en crecimiento, la dexametasona y la prednisona no se recomiendan debido a preocupaciones de supresión del crecimiento y aumento significativo de peso., En algunas circunstancias cuando la adherencia a la hidrocortisona es problemática, se puede usar prednisolona oral o prednisona que puede ser dosificada cada 12 horas. La conversión de hidrocortisona a prednisona es una proporción de 5: 1 (prednisona o prednisolona es 5 veces más potente que la hidrocortisona).
5.1.4. Fludrocortisona
en niños con IA primaria y deficiencia confirmada de aldosterona, se recomienda el tratamiento con fludrocortisona a 0,05-0,2 mg al día en dos dosis divididas. Se ha sugerido que la fludrocortisona no solo tiene actividad mineralocorticoide sino también potente glucocorticoide ., Esto es de especial relevancia en recién nacidos y lactantes para evitar la sobreexposición de glucocorticoides. Rara vez es necesario ajustar la dosis de fludrocortisona en función del tamaño corporal, ya que la tasa de secreción de aldosterona no aumenta desde la infancia hasta la edad adulta. El exceso de fludrocortisona puede causar hipervolemia, hipertensión y edema. La monitorización del crecimiento, el aumento de peso, los síntomas de ansia de sal, la presión arterial, los electrolitos séricos y la actividad de la renina plasmática proporciona orientación para ajustar las dosis de fludrocortisona.
5.1.5., Suplementos de sal
debido al bajo contenido de sal en la leche materna y las fórmulas infantiles y la resistencia a los mineralocorticoides en el riñón infantil inmaduro, los suplementos de cloruro de sodio a 1-2 gm/día (17-34 mEq por día) distribuidos en varias tomas se administran en el período neonatal y hasta la edad de 8-12 meses cuando la ingesta de sal de la dieta es suficiente .
5.2. El manejo agudo de la IA o Crisis suprarrenal
La crisis suprarrenal es una emergencia potencialmente mortal que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos., La IA aguda debe tratarse urgentemente con hidrocortisona parenteral suficiente, 100-150 mg o 100 mg por m2 por vía intravenosa, solución salina con dextrosa para restaurar el volumen intravascular y concentraciones séricas normalizadas de sodio y glucosa en sangre. También debe llevarse a cabo el tratamiento de afecciones subyacentes como infecciones o traumatismos. Debe continuarse la perfusión intravenosa de solución salina isotónica con dextrosa a velocidad de mantenimiento durante las 24-48 horas siguientes hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable., La hidrocortisona intravenosa a dosis de estrés (100 mg por m2 / día) administrada como perfusión continua o bolos intravenosos cada 6 horas se debe continuar en las primeras 24 horas y disminuir gradualmente durante 2-3 días (si es clínicamente estable) a la dosis de mantenimiento de glucocorticoides orales. Se debe iniciar el reemplazo de mineralocorticoides con fludrocortisona en pacientes con IA primaria cuando puedan tomar por vía oral.
5.3. Tratamiento durante una enfermedad, lesión o cirugía
el Cortisol es una hormona del estrés importante que es esencial para la supervivencia humana, particularmente durante el estrés., La cirugía, la anestesia, el trauma y las enfermedades resultan en un aumento de los niveles plasmáticos de ACTH y cortisol. Muchos estudios han demostrado un aumento de la secreción diaria de cortisol proporcional al grado de estrés en adultos sanos sometidos a cirugía o en individuos gravemente enfermos . De acuerdo con las recomendaciones publicadas por el Comité terapéutico y de medicamentos de la Sociedad Endocrina Pediátrica, las dosis de hidrocortisona por estrés son de 30-50 mg/m2/día para el estrés leve a moderado y de 100 mg/m2/día para el estrés más severo, como cirugía mayor o enfermedad crítica ., La dosis inicial va seguida de la misma dosis a una velocidad constante durante un período de 24 horas. Las dosis de la tensión de la hidrocortisona se reducen de nuevo a la dosis fisiológica basada en el ritmo de la mejora clínica generalmente en el plazo de 2-3 días. Los pacientes con diarrea y vómitos, que no pueden tomar medicamentos orales por vía oral, requieren hidrocortisona intramuscular (100 mg/m2 por dosis). En un evento de emergencia cuando el peso o la altura del paciente pueden no estar disponibles, se puede usar una dosificación rápida y simple basada en la edad: 25 mg IV/IM durante 0-3 años, 50 mg durante 3-12 años y 100 mg durante ≥12 años.
5.4., Terapias nuevas
la terapia de reemplazo de glucocorticoides oral actual para pacientes con IA no imita realmente el ritmo fisiológico normal del cortisol, un nadir a la hora de acostarse y niveles que aumentan gradualmente hasta el pico temprano en la mañana entre las 3 am y las 6 am antes de despertar. Muchos pacientes continúan teniendo fatiga, náuseas y dolores de cabeza con la terapia convencional actual y algunos tienen hipoglucemia nocturna debido a los niveles muy bajos de cortisol durante la noche y temprano en la mañana ., Además, se ha demostrado una mayor prevalencia de obesidad, alteración de la tolerancia a la glucosa y dislipidemia en pacientes con enfermedad de Addison , con mayor uso de fármacos antihipertensivos y hipolipemiantes, así como un mayor riesgo de morbilidad cardiovascular en comparación con la población general . Los niños con CAH, en dosis de glucocorticoides suprafisiológicos que causan un perfil de cortisol diurno alterado, tienen una alta tasa de obesidad, hipertensión, supresión del crecimiento y baja densidad ósea ., Se ha demostrado que el aumento de los niveles de cortisol por la noche reduce la tolerancia a la glucosa, la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina en adultos jóvenes sanos . Debido a todas estas preocupaciones y a los resultados desfavorables del tratamiento, en los últimos años se han desarrollado nuevas terapias.
5.4.1. Infusión subcutánea continua de hidrocortisona
La terapia subcutánea continua de infusión de hidrocortisona administrada a través de una bomba de insulina se ha utilizado para administrar hidrocortisona., Varios estudios han demostrado que este modo de administración de fármacos restaura un ritmo circadiano de cortisol y normaliza los niveles de ACTH en comparación con la terapia convencional y mejora la calidad de vida . Sin embargo, debido al alto costo y otros riesgos asociados con el uso de la bomba (como el sitio y fallas de la bomba), la infusión subcutánea continua de hidrocortisona no se ha utilizado de forma rutinaria en la práctica clínica, pero puede considerarse una opción de tratamiento en la HCC clásica mal controlada en la terapia convencional .
5.4.2., Preparaciones de hidrocortisona de liberación sostenida
en Europa se han desarrollado tres formulaciones de hidrocortisona de liberación modificada para imitar el ritmo circadiano normal del cortisol. Chronocort es una preparación de hidrocortisona con liberación retardada administrada dos veces al día, con una dosis más grande administrada por la noche antes de dormir y una dosis más pequeña administrada por la mañana. La gran dosis administrada por la noche es suprimir el aumento de ACTH durante la noche que impulsa el exceso de producción de andrógenos en CAH y proporcionar un alto pico de cortisol temprano en la mañana al despertar., Los estudios en adultos con CAH dieron como resultado un perfil de cortisol más fisiológico similar al observado en individuos sanos. Además, los pacientes en preparación de hidrocortisona de liberación modificada tuvieron un mejor control de los niveles de andrógenos a lo largo del día .
una preparación de hidrocortisona de doble liberación se administra una vez al día por la mañana, con recubrimiento de liberación inmediata que se absorbe rápidamente, seguido de una liberación lenta desde el núcleo del comprimido., Los estudios de esta formulación de hidrocortisona en adultos con enfermedad de Addison han demostrado lograr un perfil fisiológico de cortisol, reducir la adiposidad central y mejorar los parámetros metabólicos, así como la calidad de vida . El tratamiento con hidrocortisona de liberación modificada una vez al día en pacientes con IA restaura un ritmo circadiano de cortisol más fisiológico, normaliza el perfil de las células inmunitarias y reduce las infecciones recurrentes, en comparación con el tratamiento con terapia de reemplazo glucocorticoide convencional .,
Infacort es una formulación oral de liberación inmediata de hidrocortisona que ha sido diseñada específicamente para bebés y niños. Infacort se suministra en cápsulas que contienen gránulos enmascarados o espolvoreados, lo que permite una dosis baja flexible a los niños en unidades de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg y 5 mg de hidrocortisona . Infacort ha demostrado ser fácil de administrar a neonatos, lactantes y niños con buena absorción, alcanzando niveles de cortisol a los 60 minutos después de la administración similares a los niveles fisiológicos de cortisol en niños sanos .
6., Educación del paciente y precauciones de emergencia
La educación del paciente y su familia es la clave para el éxito del tratamiento de la IA y la prevención de la morbimortalidad asociada a la IA. El paciente y sus cuidadores deben recibir instrucciones sobre la justificación de la terapia de reemplazo, los medicamentos de mantenimiento y la dosificación del estrés para las enfermedades. Se les debe enseñar cómo administrar glucocorticoides inyectables cuando el paciente está vomitando o no puede tomar dosis de estrés oral, y cuándo consultar a un médico o acudir al Departamento de emergencias., Todos los pacientes deben usar en todo momento una identificación de alerta médica y llevar una tarjeta de información de emergencia médica que indique el diagnóstico de «insuficiencia suprarrenal» y medicamentos diarios.
conflictos de interés
los autores declaran que no existen conflictos de interés con respecto a la publicación de este artículo.