EMS (con médico a bordo) se envía a un varón de 42 años con una queja principal de dolor torácico y «posible ataque cardíaco».»
El paciente se encuentra acostado en el sofá. Parece estar razonablemente cómodo e indica que» el dolor se ha aliviado un poco » desde que se contactó con EMS.
mientras el paciente está siendo desvestido y los cables de monitoreo están conectados, se obtiene un historial rápido y enfocado utilizando la mnemotécnica «Sócrates».,li>
el paciente está diaforético pero no está claro si es por el baile o relacionado específicamente con el malestar torácico., Niega náuseas, vómitos, palpitaciones o dificultad para respirar, y afirma que no se ha desplomado.
Historia Social: tabaquismo (paquete de 40 años) y consumo liberal de alcohol
Historia Médica: hipertensión
medicamentos: antihipertensivos desconocidos
alergias: NKDA
signos vitales:
- RR: 16
- HR: 84
- NIBP: 125/82
- Temp:
- SpO2: 98% en el aire>
examen físico:
El paciente es un varón ligeramente gordo, fornido, sin sufrimiento aparente. La mente y el habla son normales. Las respiraciones parecen normales., Los sonidos respiratorios son claros bilateralmente. El Abdomen es blando y no sensible. No hay JVD o edema con picaduras. Los pulsos radiales fuertes se notan bilateralmente.
con esta historia enfocada y física, el síndrome coronario agudo (SCA) es el más alto en la lista de diagnóstico diferencial, con embolia pulmonar (EP) y disección aórtica posible, pero mucho menor en la lista.
se obtiene un ECG de 12 derivaciones.
la elevación del segmento ST se observa en las derivaciones II, III y aVF con cambios recíprocos en las derivaciones I y aVL., STE III > STE II sugiere oclusión de la arteria coronaria derecha (RCA), que sugiere la posibilidad de RV de miocardio. Cabe destacar que hay una pequeña elevación del segmento ST En la derivación V1 (también sugestiva de infarto del VD).
se obtiene un ECG de 12 derivaciones del lado derecho. Para lograr esto, el equipo de EMS coloca los cables precordiales en la posición de imagen especular en el lado derecho del pecho del paciente.
Nota del Editor: A veces las derivaciones V1 y V2 se dejan en su lugar y solo las derivaciones V3-V6 se mueven a la posición de imagen especular en el lado derecho del paciente.,
la elevación del segmento ST se observa en las derivaciones V2R, V3R, V4R, V5R y V6R, lo que sugiere oclusión proximal de la ACR e infarto del ventrículo derecho.
tratamiento prehospitalario:
- aspirina 250mg PO
- Ringers lactato 500 ml
- 50 mcg de fentanilo
- No se administró oxígeno como el paciente informó y no presentó signos de disnea
- se administró una dosis de ensayo (0,4 mg) NTG SL como infarto del VD es una contraindicación (relativa)
el hospital receptor local y la unidad de ICP se contactan por teléfono celular y se activa el laboratorio de cateterismo cardíaco.,
se administra anticoagulante y antiagregante plaquetario adicionales en el campo.
- heparina 5000 unidades IV
- Prasugrel 60 mg PO
El viaje de 15 minutos al centro de ICP es sin incidentes y los síntomas del paciente mejoran.
el equipo local de ED es notificado de la llegada del paciente y la transferencia se realiza sin problemas. El médico de ED incluso intercambia un «choca esos cinco» con el equipo de EMS.
mientras el médico prehospitalario está terminando su papeleo y discutiendo los detalles del caso con el médico receptor, las enfermeras llaman para pedir ayuda., El equipo se apresura a la sala de reanimación para encontrar al paciente sin respuesta con FV en el monitor.
se inicia RCP y se desfibrila al paciente un total de 3 veces. Después del 3er choque, el paciente entra en erupción en una actividad salvaje similar a una convulsión y emite un grito seguido de inspiraciones salvajes y profundas.
el monitor muestra un ritmo de perfusión con un fuerte pulso carotídeo. El paciente se despierta y pregunta: «¿qué acaba de pasar?»
el paciente es llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco donde se abre con éxito una oclusión del 95% de la ACR y se coloca un stent., El paciente es dado de alta unos días después.
puntos para llevar:
- conozca sus diferenciales y obtenga una historia rápida y enfocada (Sócrates es una lista de verificación útil)
- Todos los pacientes con dolor torácico deben recibir un ECG de 12 derivaciones al principio del encuentro del paciente
- Cuando el paciente sufre un IAMCEST inferior agudo, un ECG de 12 derivaciones del lado derecho puede ayudar a identificar el infarto del ventrículo derecho
- tenga cuidado con la nitroglicerina en el contexto del infarto del ventrículo derecho
- ¡No bajes la Guardia! Como Napoleón advirtió hace siglos, » el momento de mayor vulnerabilidad es el instante inmediatamente después de la victoria.»
Los pacientes con iamcest deben ser monitorizados continuamente con almohadillas de desfibrilación colocadas.,