un hombre de 46 años de edad se presentó a un servicio de urgencias de un hospital (de) con un historial de cuatro días de dolor de oído derecho. Describió el dolor como un dolor constante, sordo y ardiente que irradia al cuello y la cara, asociado con una sensación de congestión. The patient also stated that the right side of his face had felt numb for about one day.
tres días antes, el hombre había sido visto por su proveedor de atención primaria de salud, quien le dijo que su oído parecía normal y libre de infección., El día antes de su presentación actual al ED, sin embargo, se dio cuenta de lo que describió como una erupción «similar al acné» en el lóbulo de la oreja. Poco antes de venir al ED, el paciente también desarrolló entumecimiento sobre su labio superior derecho, que comparó con los efectos de la procaína durante una visita dental. He reported babing from the right side of his mouth while drinking water and difficulty blinking his right eye.
negó cualquier tinnitus, fiebre, dolor de cabeza o cambio en la audición. Una revisión de los síntomas fue positiva solo para mareos leves durante los dos o tres días anteriores.,
El paciente era un hombre blanco que aparecen. Estaba alerta y orientado a la identidad, el tiempo y el lugar. Su piel estaba caliente, seca e intacta. El examinador notó una pequeña área de erupción eritematosa con vesículas en el lóbulo de la oreja derecha del hombre. Los canales auditivos externos aparecían dentro de los límites normales, sin eritema ni edema, y no eran de tipo bilateral. Las membranas timpánicas eran normales bilateralmente, sin protuberancias ni niveles de líquido discernibles.
el examen ocular fue normal sin alteraciones de la agudeza visual y sin captación de fluoresceína; los movimientos oculares externos estuvieron intactos., Se observó una ligera caída en el párpado derecho, pero no había caída en el lado contralateral de su cara. Cuando se le pidió que hinchara sus mejillas, al paciente le resultó difícil hacerlo en el lado derecho de su boca sin liberar aire de sus labios.
El resto de los nervios craneales estaban intactos. La fuerza muscular fue de 5/5 en todas las extremidades e igual bilateralmente. La marcha del hombre estaba dentro de los límites normales, y los hallazgos restantes en el examen físico eran normales.,
el diagnóstico inicial considerado en el diferencial fue la otitis externa, ya que es una explicación común para el dolor de oído en pacientes que se presentan al de.1,2 además, en la otitis, el dolor se presenta característicamente en el oído afectado, y el eritema se encuentra a menudo en el canal auditivo externo.3 Sin embargo, este diagnóstico se consideró improbable porque la otitis externa no explicaría los hallazgos neurológicos ni la erupción vesicular.1
la parálisis de Bell fue la siguiente en el diferencial, ya que se consideró compatible con los déficits neurológicos unilaterales del paciente.,4 además de debilidad o parálisis del nervio facial, muchos pacientes con parálisis de Bell se quejan de dolor mastoideo, que puede confundirse con una queja de dolor de oído.5 Sin embargo, los pacientes con parálisis de Bell no tienen erupción, y este diagnóstico se consideró improbable.
la erupción dolorosa y ardiente en la cara del paciente fue característica del herpes zoster (culebrilla), que fue el siguiente en el diferencial. Con poca frecuencia, el herpes zóster también puede causar debilidad en el nervio que afecta. En el caso del paciente, la debilidad evidente en el nervio afectado se asemejaba a la observada en la parálisis de Bell., Esta combinación de síntomas se conoce como síndrome de Ramsay Hunt, que en este caso se decidió que era el diagnóstico correcto.
discusión
El síndrome de Ramsay Hunt (RHS, también conocido como herpas geniculadas5, 6) es causado por el virus varicela-zóster, más comúnmente conocido como la causa de la varicela. En los Estados Unidos, se cree que el RHS afecta solo a una de cada 1,500 personas, aunque del 20% al 30% de las personas experimentan infección por herpes zóster en algún momento.7
poco después de que una infección de varicela desaparece, el virus se propaga a lo largo de las fibras nerviosas sensoriales de los nervios periféricos y craneales., El virus entonces se vuelve latente en el ganglio de la raíz dorsal, donde en algunos pacientes se reactiva más tarde en forma de culebrilla.8
en RHS, los ganglios del nervio craneal VII (CN VII, el nervio facial, que inerva los músculos faciales) están infectados; por esta razón, la condición también se conoce como zoster oticus.9 debido a la afectación y debilitamiento del nervio facial, la presentación de RHS a menudo se asemeja a la de la parálisis de Bell o parálisis del nervio facial.,
mientras que la mayoría de los casos de parálisis de Bell son idiopáticos10,11,el RHS generalmente se puede atribuir a una infección viral, más comúnmente, a una infección con el virus del herpes simple tipo 1 (VHS—1).12 RHS se puede diferenciar de la parálisis de Bell por la presencia de una erupción en el lado ipsilateral. La erupción aparece en forma de vesículas inflamadas en una base eritematosa y puede estar presente alrededor del oído (ver figura), el tímpano, el paladar duro y blando o la lengua.6 Cuando la erupción es dolorosa, a menudo se describe como un dolor ardiente. La pérdida del gusto puede ocurrir en la porción anterior de la lengua.9,12