la American Urological Association (AUA) convocó al Panel de políticas de Mejores Prácticas sobre Hematuria microscópica asintomática para formular declaraciones de políticas y recomendaciones para la evaluación de la microhematuria asintomática en adultos. La definición recomendada de hematuria microscópica es tres o más glóbulos rojos por campo microscópico de alta potencia en sedimento urinario de dos de tres muestras de análisis de orina recolectadas adecuadamente., Esta definición explica algún grado de hematuria en pacientes normales, así como la naturaleza intermitente de la hematuria en pacientes con neoplasias malignas urológicas. La hematuria microscópica asintomática tiene causas que van desde hallazgos menores que no requieren tratamiento hasta lesiones altamente significativas y potencialmente mortales. Por lo tanto, la AUA recomienda que se realice una evaluación renal o urológica adecuada en todos los pacientes con hematuria microscópica asintomática que estén en riesgo de enfermedad urológica o enfermedad renal primaria., En este momento, no hay consenso sobre cuándo realizar la prueba de hematuria microscópica en el entorno de atención primaria, y el cribado no se aborda en este informe. Sin embargo, el informe de AUA sugiere que la historia clínica y el examen físico del paciente deben ayudar al médico a decidir si las pruebas son apropiadas.
la sangre en la orina (hematuria) puede originarse en cualquier sitio a lo largo del tracto urinario y, ya sea macroscópica o microscópica, puede ser un signo de enfermedad subyacente grave, incluso malignidad. La literatura concuerda en que la hematuria macroscópica justifica una evaluación diagnóstica exhaustiva.,1 por el contrario, la hematuria microscópica es un hallazgo incidental, y sigue en cuestión si los médicos deben realizar pruebas de hematuria en pacientes asintomáticos. Ninguna organización importante recomienda actualmente la detección de hematuria microscópica en adultos asintomáticos, a pesar de que el cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más comúnmente detectada en estos pacientes.2
la American Urological Association (AUA) convocó un panel de políticas de mejores prácticas para formular recomendaciones para la evaluación de pacientes con microhematuria asintomática., El panel no ofrece recomendaciones con respecto a la detección sistemática de hematuria microscópica. Las recomendaciones se basan en una amplia revisión de la bibliografía y en las opiniones de los expertos de los miembros del grupo. Además de urólogos, el panel de especialidades múltiples incluyó un médico de familia, un nefrólogo y un radiólogo. La AUA proporcionó financiación en apoyo de las actividades del grupo. Un resumen de las recomendaciones se presenta en este artículo; el texto completo será publicado en Urology.,3,4
la determinación inicial de hematuria microscópica debe basarse en el examen microscópico del sedimento urinario de una muestra de orina recién vaciada, limpia y de flujo medio.
la Hematuria se puede medir cuantitativamente mediante cualquiera de los siguientes procedimientos: (1) Determinación del número de glóbulos rojos por mililitro de orina excretada (recuento de cámara), (2) examen directo del sedimento urinario centrifugado (recuento de sedimentos) o (3) Examen indirecto de la orina mediante tira reactiva (la forma más sencilla de detectar hematuria microscópica)., Sin embargo, dada la especificidad limitada del método de la tira reactiva (65 a 99 por ciento para dos a cinco glóbulos rojos por campo microscópico de alta potencia), el hallazgo inicial de hematuria microscópica por el método de la tira reactiva debe confirmarse mediante una evaluación microscópica del sedimento urinario.5-8
La definición recomendada de hematuria microscópica es tres o más glóbulos rojos por campo de alta potencia en la evaluación microscópica de sedimento urinario de dos de tres muestras de análisis de orina correctamente recolectadas., Para tener en cuenta las pruebas intermitentes positivas de hematuria en pacientes con neoplasias urológicas6,9,un grupo de investigadores10 propuso que los pacientes con más de tres glóbulos rojos por campo de alta potencia de dos de tres muestras de orina recolectadas correctamente deben considerarse microhematuria y, por lo tanto, deben ser evaluados adecuadamente. Sin embargo, antes de tomar la decisión de aplazar la evaluación en pacientes con uno o dos glóbulos rojos por campo de alta potencia, se deben tener en cuenta los factores de riesgo de enfermedad significativa (Tabla 1).,4 los pacientes de alto riesgo deben ser considerados para una evaluación urológica completa después de un análisis de orina correctamente realizado que documente la presencia de al menos tres glóbulos rojos por campo de alta potencia.,ors para enfermedad significativa en pacientes con Hematuria microscópica
antecedentes de tabaquismo
exposición ocupacional a productos químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas)
antecedentes de hematuria macroscópica
edad >40 años
antecedentes de trastorno o enfermedad urológica
historia de síntomas de micción irritativa
historia de infección del tracto urinario
abuso analgésico
historia de irradiación pélvica
adaptado con permiso de Grossfeld GD, Wolf js, Litwin ms, hricak h, Shuler Cl, agerter DC, Carroll p., Evaluation of asintomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Parte II: evaluación del paciente, citología, marcadores anulados, imágenes, cistoscopia, evaluación de nefrología y seguimiento. Urology 2001; 57 (4) (en prensa).,ors para enfermedad significativa en pacientes con Hematuria microscópica
antecedentes de tabaquismo
exposición ocupacional a productos químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas)
antecedentes de hematuria macroscópica
edad >40 años
antecedentes de trastorno o enfermedad urológica
historia de síntomas de micción irritativa
historia de infección del tracto urinario
abuso analgésico
historia de irradiación pélvica
adaptado con permiso de Grossfeld GD, Wolf js, Litwin ms, hricak h, Shuler Cl, agerter DC, Carroll p., Evaluation of asintomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Parte II: evaluación del paciente, citología, marcadores anulados, imágenes, cistoscopia, evaluación de nefrología y seguimiento. Urology 2001; 57 (4) (en prensa).
la prevalencia de La hematuria microscópica asintomática varía de un 0,19 por ciento a 21 por ciento.
en cinco estudios poblacionales, la prevalencia de hematuria microscópica asintomática varió de 0,19% a 16,1%.,7 las diferencias en la edad y el sexo de las poblaciones examinadas, la cantidad de seguimiento y el número de estudios de detección por paciente explican este rango. En los hombres mayores, que tienen un riesgo más alto de enfermedad urológica significativa, la prevalencia de hematuria microscópica asintomática fue de hasta 21 por ciento.6,9,11-13
Los pacientes con hematuria microscópica asintomática que tienen riesgo de enfermedad urológica o enfermedad renal primaria deben someterse a una evaluación adecuada. En pacientes con bajo riesgo de enfermedad, algunos componentes de la evaluación pueden diferirse.,
la hematuria microscópica asintomática tiene muchas causas, que van desde hallazgos incidentales menores que no requieren tratamiento hasta lesiones altamente significativas que son inmediatamente potencialmente mortales. Por lo tanto, la hematuria se ha clasificado en cuatro categorías: potencialmente mortal; significativa, que requiere tratamiento; significativa,que requiere observación; e insignificante1, 10 (Tabla 2).1
causas relatadas de Hematuria microscópica asintomática
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la mayoría de los estudios en los que los pacientes con hematuria microscópica asintomática se han sometido a una evaluación urológica completa (que a menudo incluye análisis de orina repetidos, cultivo de orina, imágenes del tracto urinario superior, cistoscopia y Citología urinaria) han incluido poblaciones basadas en derivaciones. Se determinó una causa de hematuria microscópica asintomática en 32 a 100 por ciento de estos pacientes.6,9-23
en la Figura 1 se presenta un algoritmo para la evaluación inicial de la hematuria microscópica asintomática recién diagnosticada.,4 Una aproximación a la evaluación urológica de los pacientes sin condiciones sugestivos de enfermedad renal primaria, se presenta en la Figura 2.4
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evaluación Inicial de los nuevos diagnósticos de hematuria microscópica asintomática.
figura 1.
evaluación inicial de Hematuria microscópica asintomática*
adaptada con permiso de Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P., Evaluation of asintomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Parte II: evaluación del paciente, citología, marcadores anulados, imágenes, cistoscopia, evaluación de nefrología y seguimiento. Urology 2001; 57 (4) (en prensa).
evaluación inicial de hematuria microscópica asintomática recién diagnosticada.
figura 1.,
evaluación inicial de la Hematuria microscópica asintomática*
adaptada con permiso de Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Parte II: evaluación del paciente, citología, marcadores anulados, imágenes, cistoscopia, evaluación de nefrología y seguimiento. Urology 2001; 57 (4) (en prensa).,
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la evaluación Urológica de la hematuria microscópica asintomática.
figura 2.
evaluación urológica de la Hematuria microscópica asintomática
adaptada con permiso de Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations., Parte II: evaluación del paciente, citología, marcadores anulados, imágenes, cistoscopia, evaluación de nefrología y seguimiento. Urology 2001; 57 (4) (en prensa).
evaluación urológica de hematuria microscópica asintomática.
figura 2.
evaluación urológica de la Hematuria microscópica asintomática
adaptada con permiso de Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations., Parte II: evaluación del paciente, citología, marcadores anulados, imágenes, cistoscopia, evaluación de nefrología y seguimiento. Urology 2001; 57 (4) (en prensa).
La presencia de proteinuria significativa, glóbulos rojos moldes o insuficiencia renal, o un predominio de hematíes dismórficos en la orina debe llevar a una evaluación de las enfermedades del parénquima renal o la remisión a un nefrólogo.
la proteinuria significativa se define como una excreción total de proteínas superior a 1.000 mg por 24 horas (1 g por día), o superior a 500 mg por 24 horas (0.,5 g al día) si la excreción de proteínas es persistente o creciente o si otros factores sugieren la presencia de enfermedad del parénquima renal. En ausencia de hemorragia masiva, una excreción total de proteínas superior a 1.000 mg por 24 horas sería poco probable y debería dar lugar a una evaluación exhaustiva o a una remisión nefrológica24 (Figura 2).4
los yesos de glóbulos rojos son prácticamente patognomónicos para el sangrado glomerular. Desafortunadamente, son un marcador relativamente insensible. Por lo tanto, es útil examinar el carácter de los glóbulos rojos.,25 los glóbulos rojos urinarios dismórficos muestran variación en tamaño y forma y por lo general tienen un contorno irregular o distorsionado. Tales glóbulos rojos son generalmente de origen glomerular. Por el contrario, los glóbulos rojos normales en forma de rosquilla generalmente se deben al sangrado del tracto urinario inferior. La determinación precisa de la morfología de los glóbulos rojos puede requerir microscopía de contraste de fase invertida.
el porcentaje de glóbulos rojos dismórficos necesarios para clasificar la hematuria como de origen glomerular no se ha definido adecuadamente., En general, el sangrado glomerular se asocia con más del 80 por ciento de glóbulos rojos dismórficos, y el sangrado del tracto urinario inferior se asocia con más del 80 por ciento de glóbulos rojos normales.25,26 porcentajes entre estos rangos son indeterminados y podrían representar sangrado de cualquier fuente.
la evaluación inicial del sedimento urinario generalmente identifica pacientes con enfermedad renal parenquimatosa (Figura 1).,4 la enfermedad Glomerular es más probable en este contexto y puede estar asociada con una variedad de enfermedades sistémicas, incluyendo lupus eritematoso, vasculitis, malignidad e infecciones como hepatitis y endocarditis. Las enfermedades glomerulares localizadas en el riñón incluyen glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía IgA y glomerulonefritis Crescenta. Además, la enfermedad renal intersticial, como la enfermedad intersticial inducida por fármacos o la nefropatía analgésica, puede estar asociada con hematuria. Si no se identifican las causas sistémicas, generalmente se recomienda la biopsia renal.,
Los pacientes con hematuria microscópica, una evaluación urológica inicial negativa y sin evidencia de sangrado glomerular se consideran hematuria aislada. Aunque muchos de estos pacientes pueden tener anomalías glomerulares estructurales, parecen tener un riesgo bajo de enfermedad renal progresiva. Por lo tanto, no se ha definido el papel de la biopsia renal en este contexto. Sin embargo, debido a que los datos de seguimiento son limitados, estos pacientes deben ser seguidos para el desarrollo de hipertensión, insuficiencia renal o proteinuria.,
en pacientes sin factores de riesgo de enfermedad renal primaria, se debe realizar una evaluación urológica completa.
la evaluación urológica completa de la hematuria microscópica incluye antecedentes y examen físico, análisis de laboratorio e imágenes radiológicas del tracto urinario superior seguido de examen cistoscópico de la vejiga urinaria (Figura 2).4 en algunos casos, también se puede realizar una evaluación citológica de las células exfoliadas en la muestra de orina vaciada., Si un historial cuidadoso sugiere una posible causa «benigna» de hematuria microscópica (Figura 1) 4,El paciente debe someterse a un análisis de orina repetido 48 horas después de cesar la actividad (es decir, menstruación, ejercicio vigoroso, actividad sexual o trauma).27 No se justifica una evaluación adicional si la hematuria se ha resuelto. Los pacientes con hematuria persistente requieren evaluación.
en las mujeres, se deben realizar exámenes uretrales y vaginales para excluir las causas locales de hematuria microscópica. Se indica una muestra urinaria cateterizada si no se puede obtener una muestra de captura limpia de manera confiable (i.,e., debido a la contaminación vaginal u obesidad). En los hombres no circuncidados, el prepucio debe retraerse para exponer el glande del pene, si es posible. Si una fimosis está presente, un espécimen urinario cateterizado puede ser requerido.
el análisis de laboratorio comienza con un examen exhaustivo de la orina y el sedimento urinario. Se debe determinar el número de glóbulos rojos por campo de alta potencia. Además, se debe notar la presencia de glóbulos rojos dismórficos o moldes de glóbulos rojos., La orina también se debe analizar para la presencia y el grado de proteinuria y para la evidencia de infección del tracto urinario. Los pacientes con infección del tracto urinario deben ser tratados adecuadamente, y el análisis de orina debe repetirse seis semanas después del tratamiento.27 si la hematuria se resuelve con tratamiento, no es necesaria una evaluación adicional. Se debe medir la creatinina sérica. El resto de la investigación de laboratorio debe guiarse por hallazgos específicos de la historia clínica, el examen físico y el análisis de orina.,
los cánceres uroteliales, el blanco de un examen citológico, son las neoplasias malignas más comúnmente detectadas en pacientes con hematuria microscópica.
Se recomienda la citología urinaria anulada en todos los pacientes que tienen factores de riesgo de carcinoma de células de Transición (Tabla 1).4 esta prueba puede ser un complemento útil para la evaluación cistoscópica de la vejiga, especialmente en la determinación del carcinoma in situ. En pacientes con hematuria microscópica asintomática que no tienen factores de riesgo para carcinoma de células transicionales, se puede usar citología urinaria o cistoscopia., Si se elige la citología y se identifican células malignas o atípicas / sospechosas, se requiere cistoscopia porque la presencia de hematuria es un factor de riesgo significativo para malignidad en tales pacientes.
Se han examinado varios marcadores urinarios vaciados recientemente identificados para la detección temprana del cáncer de vejiga.1 en este momento, los datos disponibles son insuficientes para recomendar su uso rutinario en la evaluación de pacientes con hematuria microscópica. Se justifican estudios adicionales para determinar el papel de estos marcadores en la evaluación diagnóstica de estos pacientes.,
la urografía intravenosa, la ecografía y la tomografía computarizada se utilizan para evaluar el tracto urinario en pacientes con hematuria microscópica. Debido a la falta de datos sobre el impacto, no se pueden formular directrices para la obtención de imágenes basadas en pruebas.
en pacientes con hematuria microscópica, las imágenes se pueden utilizar para detectar carcinoma de células renales, carcinoma de células de Transición En el sistema pelvicaliceal o uréter, urolitiasis e infección renal. En la tabla 34 se destacan las modalidades de imagen utilizadas para evaluar el tracto urinario.,28-31 la urografía intravenosa (IVU) ha sido tradicionalmente la modalidad de elección para la obtención de imágenes del tracto urinario, y muchos todavía la consideran el mejor estudio inicial para la evaluación de la microhematuria. Sin embargo, la IVU por sí misma tiene una sensibilidad limitada en la detección de pequeñas masas renales. Cuando una masa es detectada por IVU, la caracterización adicional de la lesión por ultra-sonografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) es necesaria porque IVU no puede distinguir masas sólidas de quísticas.,s comparable a la de la resonancia magnética, pero más ampliamente disponible y menos costosa
mejor modalidad para la evaluación de cálculos urinarios, infecciones renales y perirrenales, y complicaciones asociadas
sensibilidad del 94% al 98% para la detección de cálculos renales, en comparación con el 52% 59% para urografía intravenosa y 19% para ultrasonografía
adaptado con permiso de Grossfeld GD, Wolf js, Litwin ms, hricak h, Shuler Cl, agerter DC, Carroll p., Evaluation of asintomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Parte II: evaluación del paciente, citología, marcadores anulados, imágenes, cistoscopia, evaluación de nefrología y seguimiento. Urology 2001; 57 (4) (en prensa).,s comparable a la de la resonancia magnética, pero más ampliamente disponible y menos costosa
mejor modalidad para la evaluación de cálculos urinarios, infecciones renales y perirrenales, y complicaciones asociadas
sensibilidad del 94% al 98% para la detección de cálculos renales, en comparación con el 52% 59% para urografía intravenosa y 19% para ultrasonografía
adaptado con permiso de Grossfeld GD, Wolf js, Litwin ms, hricak h, Shuler Cl, agerter DC, Carroll p., Evaluation of asintomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Parte II: evaluación del paciente, citología, marcadores anulados, imágenes, cistoscopia, evaluación de nefrología y seguimiento. Urology 2001; 57 (4) (en prensa).
CT es la mejor modalidad de imagen para la evaluación de las piedras urinarias, insuficiencia renal y perirrenal infecciones y complicaciones asociadas. Para la detección del carcinoma de células de Transición En el riñón o el uréter, la IVU es superior a la ecografía., La urografía por TC con compresión abdominal da como resultado una opacificación fiable del sistema colector, comparable a la obtenida con la IVU. Se notificaron tasas altas de detección de carcinoma de células de Transición En Imágenes de TC con contraste, pero los estudios no ofrecen análisis estadísticos.31,32 actualmente no hay estudios que comparen el desempeño de diversas modalidades de diagnóstico por imágenes en la detección de carcinomas de células de Transición En el tracto urinario superior., La pielografía retrógrada se considera el mejor abordaje por imágenes para la detección y caracterización de anomalías ureterales, pero esta opinión general no se basa en la evidencia.
no existen datos que muestren el impacto de la IVU, la ecografía, la TC o la RM en el manejo de pacientes con hematuria microscópica. Por lo tanto, no se pueden formular pautas de diagnóstico por imágenes basadas en la evidencia., Actualmente, la IVU sigue siendo la evaluación inicial de elección para la imagen del tracto superior en pacientes con microhematuria por varias razones: (1) la tecnología está estandarizada, (2) Las series previas que examinan a pacientes con microhematuria se han basado en esta modalidad, (3) la tasa de diagnósticos omitidos es baja cuando la IVU es seguida por estudios apropiados y (4) la IVU es menos costosa que la TC en la mayoría de los centros. Sin embargo, la ventaja de la TC sobre la IVU es que la TC tiene la mayor eficacia para el rango de posibles patologías subyacentes, y acorta la duración del estudio diagnóstico.,
Si se elige la TC como estudio inicial del tracto superior, el protocolo de imagen debe adaptarse a los objetivos diagnósticos, como la exclusión de urolitiasis y neoplasia renal. Se prefiere la urografía en espiral (helicoidal) si la tecnología está disponible. No se requiere medio de contraste oral ni rectal. El protocolo de TC debe comenzar con una exploración sin contraste. Si esta gammagrafía demuestra urolitiasis en un paciente con bajo riesgo de neoplasia subyacente (Tabla 1) 4,no se necesita más gammagrafía., En todos los demás pacientes, incluidos aquellos en los que no se detecta un cálculo urinario, se debe inyectar medio de contraste intravenoso. Se puede realizar una exploración por TC (topograma) o una radiografía abdominal de película simple (dependiendo del equipo disponible) al final del examen por TC para evaluar los uréteres y la vejiga de una manera similar a la IVU.
la evaluación Cistoscópica de la vejiga (visualización completa de la mucosa vesical, la uretra y los orificios ureterales) es necesaria para excluir la presencia de cáncer de vejiga.,
Se recomienda la cistoscopia como componente de la evaluación inicial en el consultorio de la hematuria microscópica en todos los pacientes adultos mayores de 40 años de edad y en pacientes menores de 40 años de edad con factores de riesgo de cáncer de vejiga. Esto incluye a los pacientes en los que las imágenes del tracto superior revelan una fuente potencialmente benigna de sangrado. La cistoscopia parece tener un rendimiento bajo en pacientes seleccionados con riesgo bajo de cáncer de vejiga, incluso hombres y mujeres menores de 40 años sin factores de riesgo para esta neoplasia maligna.,10,14,20,21,33 en estos pacientes se puede aplazar la cistoscopia inicial, pero se debe realizar citología urinaria.
la cistoscopia diagnóstica inicial se puede realizar bajo anestesia local utilizando un cistoscopio rígido o flexible. En comparación con la cistoscopia rígida, la cistoscopia flexible causa menos dolor y se asocia con menos síntomas posteriores al procedimiento.34-36 además, se simplifica el posicionamiento y la preparación del paciente, y se reduce el tiempo del procedimiento.34 la cistoscopia Flexible parece ser al menos equivalente en precisión diagnóstica a la cistoscopia rígida; para algunas lesiones (p. ej.,, aquellos en el cuello de la vejiga anterior), puede ser superior.34,37
debido a que algunos pacientes con una evaluación inicial negativa para microhematuria asintomática eventualmente desarrollan enfermedad urológica significativa, se indica alguna forma de seguimiento.
aunque la mayoría de los pacientes con una evaluación inicial negativa para microhematuria asintomática no desarrollan enfermedad urológica significativa, algunos pacientes sí lo hacen. En consecuencia, se indica algún tipo de seguimiento., Debido a que la aparición de hematuria puede preceder al diagnóstico de cáncer de vejiga por muchos años38,tal seguimiento parece especialmente importante en los grupos de alto riesgo, incluidos los pacientes mayores de 40 años y aquellos que usan tabaco o cuyas exposiciones ocupacionales los ponen en riesgo.15 debido a que el riesgo de lesiones potencialmente mortales en pacientes con una evaluación inicial negativa es bajo y los datos sobre el seguimiento en dichos pacientes son escasos, las recomendaciones sobre el seguimiento adecuado deben basarse en una opinión consensuada, además de revisar la evidencia disponible basada en la literatura.,
en pacientes con una evaluación inicial negativa de hematuria microscópica asintomática, se debe considerar la repetición del análisis de orina, la citología de orina vaciada y la determinación de la presión arterial a los Seis, 12, 24 y 36 meses. Aunque es posible que la citología no sea un marcador sensible para detectar el carcinoma de células de transición de grado bajo, detecta la mayoría de los tumores y carcinomas de Grado Alto in situ, en particular si la prueba se repite. Estas lesiones de alto grado son las que tienen más probabilidades de beneficiarse de la detección temprana.,
es posible que se justifique una evaluación adicional, que incluya la repetición de imágenes y la cistoscopia, en pacientes con hematuria persistente en los que hay un alto índice de sospecha de enfermedad subyacente significativa. En este contexto, el juicio clínico del médico tratante debe guiar la evaluación posterior. Se debe realizar una reevaluación urológica inmediata, con consideración de cistoscopia, citología o repetición de imágenes, si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones: (1) hematuria macroscópica, (2) citología urinaria anormal o (3) síntomas de micción irritativa en ausencia de infección., Si no se produce ninguna de estas reacciones en el plazo de tres años, el paciente no necesita más monitorización urológica. Se debe considerar una evaluación adicional de la enfermedad del parénquima renal o la remisión a un nefrólogo si persiste la hematuria y se desarrolla hipertensión, proteinuria o evidencia de sangrado glomerular (escayolas de glóbulos rojos, glóbulos rojos dismórficos).