el proceso de facturación médica es un proceso que involucra a un tercero pagador, que puede ser una compañía de seguros o el paciente. La facturación médica da lugar a reclamaciones. Las reclamaciones son facturas por servicios médicos prestados a pacientes. Todo el procedimiento involucrado en esto se conoce como el ciclo de facturación, a veces denominado Gestión del ciclo de ingresos. La gestión del ciclo de ingresos implica la gestión de reclamaciones, pagos y facturación. Esto puede tardar desde varios días hasta varios meses en completarse y requerir varias interacciones antes de que se alcance una resolución., La relación entre un proveedor de atención médica y una compañía de seguros es la de un proveedor a un subcontratista. Los proveedores de atención médica son contratados con compañías de seguros para proporcionar servicios de atención médica. La interacción comienza con la visita al consultorio: un médico o su personal generalmente creará o actualizará el registro médico del paciente.
después de que el médico ve al paciente, se asignan los códigos de diagnóstico y procedimiento. Estos códigos ayudan a la compañía de seguros a determinar la cobertura y la necesidad médica de los servicios., Una vez que se determinen los códigos de procedimiento y diagnóstico, el facturador médico transmitirá el reclamo a la compañía de seguros (pagador). Esto generalmente se hace electrónicamente formateando la reclamación como un archivo ANSI 837 y utilizando el intercambio electrónico de datos para presentar el archivo de reclamación al pagador directamente o a través de un centro de intercambio de información. Históricamente, las reclamaciones se presentaron utilizando un formulario en papel; en el caso de los centros de servicios profesionales (no hospitalarios) para los servicios de Medicare y Medicaid., Algunas reclamaciones médicas se envían a los pagadores utilizando formularios en papel que se ingresan manualmente o se ingresan utilizando reconocimiento automatizado o software de OCR.
la compañía de seguros (pagador) procesa las reclamaciones generalmente por examinadores de reclamaciones médicas o ajustadores de reclamaciones médicas. Para reclamos de cantidades más altas en dólares, la compañía de seguros hace que los directores médicos revisen los reclamos y evalúen su validez para el pago utilizando rúbricas (procedimiento) para la elegibilidad del paciente, las credenciales del proveedor y la necesidad médica. Las reclamaciones aprobadas se reembolsan por un cierto porcentaje de los servicios facturados., Estas tarifas son negociadas previamente entre el proveedor de atención médica y la compañía de seguros. Las reclamaciones fallidas son denegadas o rechazadas y se envía un aviso al proveedor. Lo más común es que las reclamaciones denegadas o rechazadas se devuelvan a los proveedores en forma de explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) o remesa de pago electrónica. Se ponen en marcha ciertas técnicas de gestión de la utilización para determinar la cobertura de beneficios de los pacientes para los servicios médicos prestados.,
en caso de denegación de la reclamación, el proveedor concilia la reclamación con la original, realiza las rectificaciones necesarias y vuelve a presentar la reclamación. Este intercambio de Reclamaciones y denegaciones puede repetirse varias veces hasta que una reclamación se pague en su totalidad, o el proveedor cede y acepta un reembolso incompleto.
hay una diferencia entre una reclamación» denegada «y una» rechazada», aunque los Términos se intercambian comúnmente. Un reclamo denegado se refiere a un reclamo que ha sido procesado y el asegurador ha encontrado que no es pagadero., Un reclamo denegado generalmente se puede corregir y / o apelar para reconsideración. Las aseguradoras tienen que decirle por qué han negado su reclamo y tienen que hacerle saber cómo puede disputar sus decisiones. Una reclamación rechazada se refiere a una reclamación que no ha sido procesada por el asegurador debido a un error fatal en la información proporcionada. Las causas comunes para rechazar una reclamación incluyen cuando la información personal es inexacta (es decir, el nombre y el número de identificación no coinciden) o errores en la información proporcionada (es decir, código de procedimiento truncado, códigos de diagnóstico no válidos, etc.).,) Una reclamación rechazada no ha sido procesada por lo que no puede ser apelada. En cambio, las reclamaciones rechazadas deben investigarse, corregirse y presentarse de nuevo.
factura Electrónicaeditar
una práctica que tiene interacciones con el paciente debe ahora bajo HIPAA enviar la mayoría de las reclamaciones de facturación por servicios a través de medios electrónicos. Antes de realizar el servicio y facturar a un paciente, el proveedor de atención puede usar software para verificar la elegibilidad del paciente para los servicios previstos con la compañía de seguros del paciente., Este proceso utiliza los mismos estándares y tecnologías que una transmisión electrónica de reclamaciones con pequeños cambios en el formato de transmisión, este formato se conoce específicamente como elegibilidad de atención médica x12-270 & transacción de consulta de beneficios. Una respuesta a una solicitud de elegibilidad es devuelta por el pagador a través de una conexión electrónica directa o más comúnmente su sitio web. Esto se llama una transacción X12 – 271″elegibilidad para atención médica & respuesta a beneficios»., La mayoría del software de gestión/EM de prácticas automatizará esta transmisión, ocultando el proceso del usuario.
esta primera transacción para una reclamación por servicios se conoce técnicamente como X12 – 837 o ANSI-837. Esto contiene una gran cantidad de datos sobre la interacción del proveedor, así como información de referencia sobre la práctica y el paciente. Después de esa presentación, el pagador responderá con un X12-997, simplemente reconociendo que la presentación de la reclamación fue recibida y que fue aceptada para su procesamiento posterior., Cuando el / los reclamo(s) son realmente adjudicados por el pagador, el pagador responderá en última instancia con una transacción X12-835, que muestra las partidas del reclamo que se pagarán o denegarán; si se paga, la cantidad; y si se niega, la razón.
PaymentEdit
para tener claro el pago de un reclamo de facturación médica, el proveedor de atención médica o el facturador médico debe tener un conocimiento completo de los diferentes planes de seguro que las compañías de seguros ofrecen, y las leyes y regulaciones que los presiden., Las grandes compañías de seguros pueden tener hasta 15 planes diferentes contratados con un proveedor. Cuando los proveedores acuerdan aceptar el plan de una compañía de seguros, el acuerdo contractual incluye muchos detalles, incluidos los cuadros de tarifas que dictan lo que la compañía de seguros pagará al proveedor por los procedimientos cubiertos y otras reglas, como las pautas de presentación oportuna.
Los proveedores suelen cobrar más por los servicios que lo que han negociado el médico y la compañía de Seguros, por lo que el pago esperado de la compañía de Seguros por los servicios se reduce., La cantidad que paga el seguro se conoce como Cantidad permitida. Por ejemplo, aunque un psiquiatra puede cobrar 8 80.00 por una sesión de administración de medicamentos, el seguro solo puede permitir $50.00, por lo que se evaluaría una reducción de provider 30.00 (conocida como «cancelación del proveedor» o «ajuste contractual»). Después de que se haya realizado el pago, un proveedor generalmente recibirá una explicación de beneficios (EOB) o una notificación de Pago Electrónico (ERA) junto con el pago de la compañía de seguros que describe estas transacciones.,
El pago del seguro se reduce aún más si el paciente tiene un copago, deducible o coseguro. Si el paciente en el ejemplo anterior tenía un copago de 5 5.00, la compañía de seguros pagaría al médico 4 45.00. El médico es entonces responsable de cobrar el gasto de Bolsillo del paciente. Si el paciente tuviera un deducible de 5 500.00, la cantidad contratada de 5 50.00 no sería pagada por la compañía de seguros., En cambio, esta cantidad sería responsabilidad del paciente pagar, y los cargos posteriores también serían responsabilidad del paciente, hasta que sus gastos totalizaron 5 500.00. En ese momento, el deducible se cumple, y el seguro emitiría el pago por servicios futuros.
Un coseguro es un porcentaje de la cantidad permitida que el paciente debe pagar. Se aplica con mayor frecuencia a procedimientos quirúrgicos y / o diagnósticos. Utilizando el ejemplo anterior, un coseguro de 20% tendría el paciente debía $10.00 y la compañía de seguros debido de $40.00.,
en los últimos años se han tomado medidas para que el proceso de facturación sea más claro para los pacientes. La Healthcare Financial Management Association (HFMA) presentó un proyecto de «facturación amigable para el paciente» para ayudar a los proveedores de atención médica a crear facturas más informativas y simples para los pacientes. Además, a medida que el movimiento de salud impulsado por el consumidor gana impulso, los pagadores y Proveedores están explorando nuevas formas de integrar a los pacientes en el proceso de facturación de una manera más clara y directa.,
servicios de facturación Médicaeditar
infografía que muestra cómo los datos de atención médica fluyen dentro del proceso de facturación
en muchos casos, particularmente a medida que crece una práctica, los proveedores subcontratan su facturación médica a un tercero conocido como compañías de facturación médica que brindan servicios de facturación médica. Uno de los objetivos de estas entidades es reducir la cantidad de papeleo para el personal médico y aumentar la eficiencia, proporcionando a la práctica la capacidad de crecer., Los servicios de facturación que se pueden externalizar incluyen: facturación regular, verificación de seguros, asistencia en cobros, coordinación de referencias y seguimiento de reembolsos. La externalización de facturación de atención médica ha ganado popularidad porque ha demostrado un potencial para reducir los costos y permitir que los médicos aborden todos los desafíos que enfrentan a diario sin tener que lidiar con las tareas administrativas diarias que consumen tiempo.
Las regulaciones de facturación médica son complejas y a menudo cambian., Mantener a su personal actualizado con las últimas Reglas de facturación puede ser difícil y llevar mucho tiempo, lo que a menudo conduce a errores. Otro objetivo principal de un servicio de facturación médica es utilizar su experiencia y conocimiento de codificación para maximizar los pagos de seguros. Es responsabilidad del servicio de facturación médica que usted elija asegurarse de que el proceso de facturación se complete de una manera que maximice los pagos y reduzca las denegaciones de pago, publicando una parte importante de la facturación médica.,
Las prácticas han logrado importantes ahorros de costos a través de las organizaciones de compras grupales (GPO), mejorando sus resultados finales entre un 5% y un 10%. Además, muchas compañías están buscando ofrecer EMR, EHR y RCM para ayudar a aumentar la satisfacción del cliente, sin embargo, como industria, los niveles de CSAT siguen siendo extremadamente bajos.