lesión esofágica después de la ablación con energía de ultrasonido
Este modelo canino se utilizó inicialmente para explorar los factores que conducen a la lesión esofágica y la fístula auricular-esofágica izquierda después de la ablación con energía de ultrasonido (balón de tiro delantero de HIFU o balón de ultrasonido desenfocado de disparo lateral; ProRhythm, Ronkonkoma, NY).,24 en 20 perros anestesiados de tórax cerrado, el catéter de ablación con balón de ultrasonido se colocó en la aurícula izquierda posterior (o dentro de la vena pulmonar) directamente frente a un balón lleno de aire (diámetro, 2,5 cm) en el esófago., Este balón esofágico fue diseñado tanto para empujar el esófago hacia la aurícula izquierda posterior (imitando la situación clínica con el esófago posicionado contra la aurícula izquierda)25 como para registrar con precisión la temperatura esofágica luminal máxima durante la ablación, utilizando siete termopares estrechamente espaciados (separación de 2 mm) en la superficie del balón frente a la aurícula izquierda (Figuras 4-1 y 4-2).15 el catéter de ablación se colocó en la aurícula izquierda o vena pulmonar para entregar energía lo más cerca posible de los termopares del balón esofágico (ver figura 4-1)., La temperatura luminal esofágica se registró a partir de los termopares del balón, mientras que la energía del ultrasonido se administró. Para identificar la presencia o ausencia de lesión esofágica, se realizó endoscopia esofágica antes de la ablación, inmediatamente después de la ablación y de 1 a 4 semanas después de la ablación. Los hallazgos endoscópicos se correlacionaron con el examen histológico.
se identificó una úlcera esofágica por endoscopia minutos después de la ablación en 18 de los 20 perros. Todas las úlceras se asociaron a la temperatura luminal máxima esofágica ≥50°C (Figuras 4-3 y 4-4).,15,16 la endoscopia no mostró úlcera después de nueve sonicaciones. La temperatura esofágica máxima fue ≤42°C para estas nueve sonicaciones, lo que sugiere que es probable que ocurra ulceración esofágica cuando la temperatura esofágica alcanza los 50°c.
la úlcera se localizó consistentemente en la pared anterior del esófago, en el sitio de pulsación auricular izquierda máxima, lo que sugiere una proximidad cercana a la aurícula izquierda posterior. El tamaño de la úlcera esofágica se relacionó directamente con la temperatura luminal máxima del esófago (figura 4-5)., Cada úlcera esofágica se asoció con necrosis transmural auricular izquierda y esofágica en el examen histológico. La necrosis esofágica no transmural no se asoció con ulceración en endoscopia o histología.15
la distancia entre el sitio de ablación y el esófago también fue importante. Para la ablación por ultrasonido (HIFU y ultrasonido desenfocado de disparo lateral), una temperatura esofágica alta (≥50°C) y úlcera esofágica ocurrieron solo cuando la energía de ultrasonido se aplicó dentro de 2 mm del esófago al sonicar en la aurícula izquierda (fuera de la vena pulmonar)., Sin embargo, al sonicar dentro de la vena pulmonar, ocurrió una úlcera esofágica con energía entregada a distancias de hasta 6,8 mm del esófago.15 La razón por la que la energía entregada dentro de la aurícula izquierda a más de 2 mm del esófago no se asoció con la ulceración esofágica es la alta absorción de energía de ultrasonido de 9 MHz por el miocardio auricular, reduciendo la cantidad de energía absorbida por el esófago.26-28 al sonicar dentro de la vena pulmonar, se puede requerir una mayor distancia del esófago (≥7 mm) para evitar una lesión esofágica., La menor absorción de la energía del ultrasonido por la sangre y la pared delgada de la vena pulmonar probablemente resulte en una mayor absorción (calor) por el esófago.
la evolución de la lesión esofágica fue seguida hasta por 4 semanas por endoscopia seriada en 11 de los 20 perros después de HIFU o ablación ecográfica desenfocada de disparo lateral. Los 11 perros se sometieron a sonicación dentro de una vena pulmonar (HIFU en 5 perros y ultrasonido desenfocado de disparo lateral en 6 perros), y todos tuvieron una úlcera esofágica por endoscopia inmediatamente después de la ablación., La endoscopia mostró regresión en el tamaño de la úlcera esofágica a las 1 a 2 semanas en 5 de los 11 perros, con curación completa de la úlcera a las 4 semanas.15 el examen macroscópico e histológico a las 4 semanas después de la ablación mostró la úlcera curada con regeneración del epitelio y fibrosis segmentaria de las capas mucosa y muscular. La lesión esofágica involucró los nervios vagos periesofágicos en solo 1 de estos 5 perros.
los seis perros restantes (54%) presentaron progresión del tamaño de la úlcera esofágica en la endoscopia entre 1 y 2 semanas después de la ablación., En los seis perros, el aumento del tamaño de la úlcera se asoció con esofagitis (apariencia pálida de la pared esofágica que rodea la úlcera; Figura 4–6A) y relajación del esfínter esofágico inferior. Dos de los seis perros tenían comida en el esófago, a pesar de ayunar durante 20 horas antes de la endoscopia (ver Figura 4–6A). Estos hallazgos sugieren la presencia de reflujo gastroesofágico con motilidad reducida y tono inferior del esfínter esofágico.La endoscopia a las 4 semanas mostró disminución del tamaño de la úlcera (cicatrización) con reducción o resolución de la esofagitis en cuatro de los seis perros (ver Figura 4–6A)., El examen macroscópico del esófago a las 4 semanas en estos cuatro perros mostró curación incompleta de la úlcera (Figura 4–6B). El examen histológico demostró fibrosis transmural segmentaria de la pared esofágica con regeneración incompleta del epitelio (úlcera residual; ver Figura 4–6C). Las lesiones esofágicas involucraron los nervios vagos periesofágicos (ver Figura 4–6D) en los cuatro perros. Los dos perros restantes experimentaron fiebre a los 8 y 10 días, y fallecieron a los 11 y 14 días, respectivamente, después de la ablación., La autopsia mostró un marcado aumento del tamaño de la úlcera esofágica (diámetro máximo, 42 y 40 mm, respectivamente) y una fístula entre el esófago y la Unión de la vena pulmonar inferior izquierda y la aurícula izquierda (figura 4-7).15 esofagitis extendida entre la úlcera y el estómago en ambos perros (ver Figura 4–7A). Es importante destacar que la lesión esofágica involucró grandes ramas de los nervios vagos periesofágicos en ambos perros (ver Figura 4–7B)., Estas observaciones sugieren que la progresión de la ulceración esofágica y el desarrollo de fístula auricular-esofágica izquierda se relacionaron con esofagitis por reflujo gastroesofágico resultante de la relajación del esfínter esofágico inferior y la motilidad reducida del estómago.30 la relajación del esfínter esofágico inferior y la disminución de la motilidad gástrica probablemente fueron el resultado de la lesión del plexo vagal periesofágico en el momento de la ablación.
el reflujo de las secreciones gástricas puede aumentar el área de erosión y crear una fístula por la digestión del tejido esofágico y el miocardio auricular., Este proceso puede explicar el retraso de 2 a 3 semanas en el desarrollo de la fístula observado en este modelo y en pacientes. Las medidas para prevenir la esofagitis inducida por reflujo como los inhibidores de la bomba de protón31,32 y los agentes citoprotectores (como el sucralfato)33 pueden ser beneficiosos para prevenir la formación de fístulas después de la ablación de FA.