El objetivo de la presente contribución es proporcionar una revisión sistemática de las investigaciones publicadas en revistas revisadas por pares que comparan los riesgos para diversos resultados postquirúrgicos con medidas perioperatorias del Estado de la vitamina D basadas en una búsqueda diseñada para incluir cualquier cirugía tanto en pacientes adultos como pediátricos., Sorprendentemente, no se publicaron publicaciones que satisfagan los criterios de inclusión antes de 2008, aunque los índices validados del Estado de la vitamina D y las medidas cuantificables de los resultados postoperatorios han estado disponibles durante décadas. La ausencia de manuscritos anteriores probablemente refleja el fracaso de los médicos e investigadores para reconocer el potencial de consecuencias adversas extra-esqueléticas del bajo estado de vitamina D en entornos de atención aguda como una cuestión de investigación de interés., La correlación del Estado de la vitamina D con el riesgo y la gravedad de más de 130 afecciones crónicas no esqueléticas, incluida la muerte por enfermedad cardiovascular, cáncer y otras causas, es polémica . En comparación con las susceptibilidades que pueden requerir décadas para evolucionar, una primera fortaleza de los informes incorporados en la presente revisión es que los resultados adversos están vinculados en el tiempo a una intervención quirúrgica que se comparte entre los participantes con un estado de vitamina D más bajo y más alto., Una segunda fortaleza es que los registros médicos y quirúrgicos en el intervalo que rodea a la cirugía son ricos en datos objetivos que incluyen exámenes físicos, valores de laboratorio, historias médicas pasadas y similares, de modo que las variables de fondo que incluyen comorbilidades, medicamentos intercontinentales e índices de masa corporal que influyen en los marcadores del Estado de la vitamina D, así como los resultados quirúrgicos, pueden ser estrechamente emparejados, y los resultados que pueden surgir de la causalidad inversa de otro modo controlados., Otra fortaleza es que la evidencia que se divide uniformemente entre los diseños de estudios prospectivos y retrospectivos apunta a observaciones compartidas. Las correlaciones estadísticamente significativas y clínicamente importantes de los resultados adversos después de la cirugía con un estado bajo de vitamina D en 26 de 31 Manuscritos sugieren que el estado de vitamina D es un predictor de trastornos extra-esqueléticos para los cuales las predisposiciones pueden ser diagnosticadas y las deficiencias corregidas antes de los procedimientos quirúrgicos., A su vez, la publicación de 5 informes que no identifican correlaciones estadísticamente significativas, y la falta de significación estadística de una o más asociaciones entre el estado de la vitamina D y una diversidad de resultados secundarios en 17 de 31 Manuscritos, implica que el sesgo de publicación positivo por sí solo es insuficiente para explicar una asociación general.,
otra característica sorprendente de la presente revisión es la diversidad, gravedad y magnitud del aumento de los riesgos de desenlaces perjudiciales que abarcan desenlaces quirúrgicos subóptimos hasta complicaciones posoperatorias graves que incluyen el sitio quirúrgico y las infecciones adquiridas en el hospital, el fracaso del injerto, el cáncer, el infarto de miocardio, el síndrome de bajo gasto cardíaco, el accidente cerebrovascular, la estancia en la UCI y en el hospital, y la mortalidad intrahospitalaria y de un año después de la cirugía., Si bien no es el objetivo de las publicaciones revisadas, prácticamente todas las investigaciones confirman una prevalencia muy alta de deficiencia de vitamina D en el momento de la cirugía, en vista de los niveles de 25(OH)D recomendados por el Instituto de Medicina (20 ng/mL) y la Sociedad Endocrina (30 ng/mL) para mantener la salud esquelética . Varios estudios sugieren que el estado de vitamina D en el momento de la cirugía es el predictor más relevante de los resultados a largo plazo en comparación con el estado de vitamina D en días o semanas después de la cirugía, y que se pueden obtener beneficios mínimos mediante la suplementación en el momento de la cirugía o después ., La encuesta de las publicaciones resumidas en la tabla 1 en su conjunto demuestra que la mayoría de los pacientes que llegan para la cirugía están desnutridos, y revela que las consecuencias de la desnutrición para la seguridad del paciente y la salud pública pueden ser graves.
La inspección de la tabla 1 pone de relieve además importantes lagunas en la calidad y cantidad de pruebas de utilidad potencial para orientar las decisiones clínicas. La estandarización de las medidas elegidas para la determinación del Estado de la vitamina D como variable independiente Debe ser una prioridad en futuras investigaciones que busquen datos con validez analítica aceptable., Las directrices del grupo de trabajo de la Sociedad Endocrina recomiendan la medición de 25(OH)D circulante en lugar de 1,25(OH)2D para evaluar el estado de la vitamina D, o ambos, pero menosprecia el análisis de 1,25(OH)2D solo . Los ensayos de 25(OH)D utilizando métodos LC-MS/MS calibrados con las normas del National Institutes of Standards and Technology (NIST) deben preferirse a las tecnologías basadas en RIA y ELISA que pueden sobreestimar las concentraciones reales de 25(OH)D., Debido a que la precisión y el poder predictivo difieren entre los kits y los fabricantes, cuando se eligen métodos basados en RIA y ELISA, los investigadores deben proporcionar la fuente, asegurar la calibración con estándares de consenso y citar referencias de precisión comparativa. Se recomienda la incorporación de medidas plasmáticas y urinarias de la proteína de unión a la vitamina D (VDP) y el 25(OH)d libre para interpretar las fluctuaciones en los niveles de 25(OH)D que pueden surgir del manejo de líquidos preoperatorio y postoperatorio, la nutrición, el estado de salud y otros factores que se sabe que cambian en el entorno perioperatorio ., La semivida plasmática de 25(OH)D es de aproximadamente 3 semanas. El 25 (OH)D se une entre un 80% y un 90% a la VDP, y su semivida se mide en días. Por estas razones, una relación molar de 25 (OH)d a concentraciones de VDP puede proporcionar un índice útil de actividad biológica de vitamina D de valor en diseños de estudios longitudinales. Dada la cinética de 25(OH)D y VDP, la determinación del Estado de la vitamina D en el intervalo perioperatorio debe estandarizarse aún más para incluir al menos una medida en el período de tiempo 2 semanas antes de la cirugía a la incisión., Además, las fuentes de financiación y los editores de revistas deben esperar fuertes justificaciones para no adquirir ensayos seriados de vitamina D en el momento de las medidas de resultados postoperatorios programadas con el fin de llenar las lagunas en los datos publicados.
Existen múltiples oportunidades para mejorar la validez clínica de las presuntas correlaciones entre el estado perioperatorio de vitamina D y los resultados postoperatorios. Una minoría de investigaciones en la presente revisión reportan y analizan adecuadamente el estado de la vitamina D como variable continua., Los umbrales y puntos de corte que comprimen el estado de la vitamina D en 2 o 3 categorías basadas en los resultados esqueléticos son muy debatidos entre los expertos . No se han validado niveles de umbral para los resultados extra esqueléticos. Mientras que las necesidades diarias mínimas y los niveles de vitamina D para evitar los rasgos de deficiencia musculoesquelética caen más razonablemente en el rango de 20 a 30 ng/mL, las concentraciones de 25(OH)D necesarias para una salud óptima y las concentraciones de 25(OH)D necesarias para una salud óptima durante la recuperación de la cirugía y la atención crítica, son conocibles pero desconocidas ., Es evidente que deben buscarse, validarse y replicarse los niveles óptimos de 25(OH)D séricos que pueden diferir entre los pacientes, las cirugías y los resultados. Un camino clave hacia la resolución de los umbrales con validez clínica será correlacionar primero el 25 (OH)D como variable continua con los resultados de interés. El análisis y la notificación del Estado de la vitamina D como una variable categórica puede considerarse como un suplemento al análisis de la concentración de 25(OH)D como una variable continua de uso potencial para enmarcar relaciones con conjuntos de datos colaterales y definiciones arbitrarias (p. ej.,, «deficiente», «inadecuado», «suficiente», «normal»), pero las variables categóricas no deben considerarse un sustituto de métodos más rigurosos e integrales. Los métodos estadísticos descriptivos e inferenciales uniformes y los informes apropiados para el análisis de variables continuas permitirán comparar las investigaciones entre sí sin pérdida de datos que es inevitable cuando las variables categóricas por encima y por debajo de un umbral arbitrario se prueban y describen por sí solas., Los altos niveles de validez clínica dependen además de la estandarización de las definiciones y medidas de resultados como variables dependientes Dentro y entre especialidades quirúrgicas y subespecialidades, junto con marcos de tiempo de evaluación estandarizados.
Los Manuscritos incluidos en la presente revisión ilustran que se requieren diseños experimentales superiores para desentrañar las posibles correlaciones entre el estado perioperatorio de vitamina D y las complicaciones después de la cirugía. Debido a que las pruebas y la corrección de la deficiencia de vitamina D son de bajo costo, seguras y efectivas, diseños inapropiados e inadecuados, i. e.,, estudios «piloto» con poca potencia, son una tentación que debe evitarse. Los tamaños de las muestras de población de los datos actuales son a menudo demasiado pequeños para permitir conclusiones irrefutables sobre la base de una sola publicación. No realizar un análisis de poder para un resultado primario en 26 de 31 informes es un error que debe ser evitado por los investigadores, y que no debe ser tolerado por las agencias de financiación, editores, revisores y lectores., La interpretación de los resultados entre los estudios se basa en la provisión explícita de criterios de inclusión y exclusión, y la coincidencia de variables de fondo que modifican los ensayos del Estado de la vitamina D y las medidas de resultado. Ninguna investigación hasta el presente ha inscrito a participantes compatibles dentro de los brazos sin cirugía. La mayoría de los estudios se limitan a un solo centro a pesar de las medidas estandarizadas internacionalmente del Estado de la vitamina D y las medidas específicas de resultados., Para evitar el sesgo, los cofundadores no medidos y el poder insuficiente, las investigaciones dirigidas a la interrogación de bases de datos administrativas o de otro tipo utilizando la coincidencia de puntuación de propensión deben satisfacer requisitos que a menudo se eluden . Los diseños futuros de ensayos prospectivos en los que se manipula el estado de la vitamina D en el intervalo perioperatorio deben medir las concentraciones al inicio antes de la cirugía, y luego administrar análogos de la vitamina D guiados por concentraciones objetivo preestablecidas en lugar de dosis fijas., Los investigadores deben considerar diseños experimentales que cumplan a priori con las directrices de la escala de Newcastle-Ottawa para estudios observacionales y con la herramienta de Evaluación del riesgo Cochrane para ensayos controlados aleatorios a fin de que las pruebas futuras de diversos resultados puedan compararse de manera significativa .
Los defectos en los métodos estadísticos y en el reporte son prevalentes en los manuscritos de la presente revisión. Los investigadores deben apuntar a la inscripción que satisfaga las distribuciones normales tanto del Estado de la vitamina D como de las medidas de resultado., Cuando se emplean métodos inferenciales no paramétricos y transformaciones de datos, las publicaciones deben declarar qué suposiciones para el análisis paramétrico se han violado. Si se reportan odds ratios y hazard ratios, los autores deben facilitar al lector la localización del número y la proporción de pacientes con un resultado dado que puede haber contribuido a una asociación estadísticamente significativa, y proporcionar intervalos de confianza para apoyar las comparaciones con los datos presentes y futuros de otros., En los artículos de la presente revisión, los autores son inconsistentes en el uso de análisis multivariados para corregir factores de confusión (por ejemplo, edad, sexo, índice de masa corporal) y para corregir comparaciones múltiples que invaden el poder estadístico disponible. Cuando proceda, se emplearán métodos estadísticos que comprueben el tamaño relativo de los efectos de múltiples resultados .,
la presente revisión sistemática subraya la necesidad de replicación y extensión de los resultados publicados, así como la necesidad de futuras investigaciones del Estado de la vitamina D como predictor de otros resultados después de otros tipos de cirugía y anestesia. Por ejemplo, la deficiencia de vitamina D aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en adultos mayores, pero se desconocen los efectos agudos y crónicos del estado bajo de vitamina D en el momento de la cirugía sobre el delirio postoperatorio, la disfunción cognitiva y el inicio y la progresión de la demencia después de la cirugía ., La inscripción de una diversidad mucho más amplia de grupos de edad, desde la infancia hasta la senescencia, las comorbilidades y las etnias, junto con cohortes emparejadas por género y gravedad, es convincente en vista de los datos disponibles actualmente. Las vías sintéticas y metabólicas de la vitamina D son altamente polimórficas. Por lo tanto, los niveles séricos compartidos de 25(OH)D libre pueden tener distintas implicaciones para la salud en poblaciones con antecedentes genéticos farmacocinéticos y farmacodinámicos divergentes. Con este fin, la adición de biomarcadores moleculares incluyendo genómica, epigenómica, y ensayos de patrones de daño asociado expresado (DAMPs) (e.,g., por espectrometría de masas de muestras de suero) a los protocolos perioperatorios de vitamina D está clínicamente y científicamente justificado, y es muy probable que sea informativo en las comparaciones de fenotipos extremos, por ejemplo, de quintiles inferiores vs .superiores de estado de vitamina D y resultados específicos. Cabe destacar que la hipovitaminosis D puede ser en sí misma un marcador de deficiencias de otras vitaminas, nutrientes y cofactores en el intervalo perioperatorio, con consecuencias que también pueden haber sido pasadas por alto después de la cirugía., A medida que se amplíe el conocimiento de los efectos de la desnutrición en el momento de la cirugía, la presentación y publicación de estudios bien diseñados y conducidos con resultados negativos será particularmente crucial como contrapeso al sesgo positivo de publicación.
a la espera de la publicación de datos con mayor amplitud, profundidad y rigor, proponemos que los contenidos de la presente revisión sistemática constituyan un mensaje de relevancia clínica actual., No hay duda de que una gran proporción de pacientes se someten a cirugía y anestesia en países desarrollados y en desarrollo con niveles moderados a profundos de deficiencia de vitamina D. Las publicaciones recopiladas y revisadas en la presente contribución proporcionan amplia evidencia de que muchos pacientes tienen un riesgo sustancialmente mayor de resultados calamitosos en virtud de su bajo estado de vitamina D en el momento de la cirugía. Sin embargo, la práctica contemporánea no es probar, o complementar, las concentraciones de vitamina D antes de los procedimientos quirúrgicos., Proponemos, por el contrario, que los manuscritos revisados aquí proporcionen evidencia suficiente para trasladar la carga de la prueba a aquellos que creen que la realización de cirugía electiva en pacientes con deficiencia de vitamina D se ajusta a los más altos estándares de seguridad del paciente y Salud Pública. Hasta que se disponga de esos datos, y teniendo en cuenta el bajo costo, la seguridad y la eficacia de la suplementación de un nutriente (es decir, no un medicamento, una sustancia química extraña o un producto sanguíneo), proponemos además que la evidencia es suficiente en la actualidad para apoyar las pruebas y la suplementación a los niveles objetivo como un defecto práctico., Sostenemos que aprender si es Seguro desviarse lejos de los niveles ancestrales de vitamina D en pacientes que enfrentan el trauma de la cirugía, y las demandas de la curación, es una pregunta general, y que hasta que esta respuesta esté en la mano, la medición y la suplementación como se indica es preferible al enfoque de no acción del status quo .
somos conscientes de varias limitaciones de la presente revisión sistemática. Una primera es la posibilidad de que una o más publicaciones hayan eludido nuestro escrutinio., Una segunda limitación es que la heterogeneidad de los pacientes, las cirugías, los métodos de medición del Estado de la vitamina D y los resultados postoperatorios, la inferencia estadística y los informes impiden el análisis formal de la calidad de la evidencia a través de los estudios, y la combinación de los estudios para el meta-análisis en la actualidad . Una tercera limitación es que ninguno de los manuscritos fue configurado para iluminar los mecanismos de la interacción entre el estado perioperatorio de vitamina D y los resultados después de la cirugía., En ausencia de mecanismos bien establecidos, la estrecha correspondencia entre el estado de salud preoperatorio y las comorbilidades en el momento de la cirugía, y las observaciones realizadas en fase con una intervención quirúrgica específica, controla pero no elimina completamente la posibilidad de que el estado de vitamina D sea un espectador o proxy de la mala salud y la causalidad inversa., Se requieren ensayos controlados aleatorios para equilibrar el sesgo y los factores de confusión no medidos; sin embargo, la evidencia de los presentes Manuscritos sugiere que la aprobación del IRB de protocolos basados en placebo y la inscripción voluntaria en cohortes de placebo pueden no ser tareas triviales si se proporciona la divulgación completa de los datos actuales a los participantes candidatos.