lo que todo médico necesita saber:

la eritrocitosis, también conocida como policitemia secundaria o eritrocitosis secundaria para distinguirla de la enfermedad mieloproliferativa crónica, policitemia vera, es un aumento en el número de glóbulos rojos circulantes por encima del nivel normal específico del género.

la eritrocitosis puede ser relativa (pseudoeritrocitosis) o absoluta.,

la eritrocitosis relativa ocurre cuando hay contracción del volumen plasmático sin ningún cambio en el número de eritrocitos circulantes; la eritrocitosis absoluta representa un aumento en el número de eritrocitos circulantes, independientemente del tamaño del volumen plasmático. Dado que no hay un ensayo clínico simple para el tamaño del volumen plasmático, los dos tipos de eritrocitosis, ya sea definida por un aumento en el recuento de glóbulos rojos, hematocrito o nivel de hemoglobina, no se pueden distinguir entre sí.,

Además, debido a que el recuento de glóbulos rojos, el hematocrito o la hemoglobina miden diferentes propiedades de la masa circulante total de glóbulos rojos, es posible que no indiquen de manera congruente la presencia de eritrocitosis, y dado que el tamaño de la masa de glóbulos rojos y el volumen plasmático pueden variar independientemente entre sí, las mediciones del número de glóbulos rojos, el hematocrito o la hemoglobina solo pueden sugerir la presencia de eritrocitosis, pero no su tipo o extensión.,

Es importante destacar que, aunque las normas específicas de Género para el número de glóbulos rojos, hematocrito o hemoglobina han disminuido en las últimas décadas, presumiblemente a medida que el consumo de tabaco ha disminuido, estos cambios no se han incorporado ampliamente en los estándares de laboratorio clínico. Por lo tanto, los criterios actuales para la eritrocitosis subestiman su prevalencia.

una sola elevación del número de glóbulos rojos, hematocrito o hemoglobina, a menos que sea extrema (recuento de glóbulos rojos mayor de 6 x 106 / µL; hematocrito mayor de 60%; hemoglobina mayor de 18.,0gm%), no es evidencia suficiente para la presencia de una eritrocitosis absoluta, ya que la contracción del volumen plasmático también puede hacer esto. Por lo tanto, por definición, la presencia de eritrocitosis requiere una elevación persistente del recuento de glóbulos rojos, hematocrito o nivel de hemoglobina. En este sentido, las mediciones previas del número de glóbulos rojos, hematocrito o hemoglobina son extremadamente útiles para evaluar no solo la persistencia sino la duración de la eritrocitosis.,

Una vez establecida la presencia de eritrocitosis, la distinción entre relativa y absoluta debe hacerse tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, y esto solo puede hacerse mediante una medición directa tanto de la masa de glóbulos rojos como del volumen plasmático.,

qué características de la presentación me guiarán hacia las posibles causas y los próximos pasos del tratamiento:

los síntomas y signos asociados con la eritrocitosis en parte reflejan su causa y en parte son una consecuencia del aumento de la viscosidad de la sangre asociada con el aumento de la masa de glóbulos rojos o la disminución del volumen plasmático. Si el inicio de la eritrocitosis es gradual o no es grave, puede no haber síntomas.

los síntomas más comunes incluyen dolor de cabeza, visión borrosa, tinnitus, mareos, vértigo, escotoma, anorexia, debilidad y disminución de la agudeza mental., La tos o disnea apuntan a una causa respiratoria o cardíaca; el insomnio, los ronquidos y la somnolencia diurna sugieren apnea del sueño. Las parestesias, el dolor en las extremidades, el malestar epigástrico o la plenitud abdominal y el prurito aquagénico acompañan con frecuencia a la policitemia vera. Cianosis o golpes sugieren hipoxia debido a derivaciones cardíacas o pulmonares de derecha a izquierda como causa de la eritrocitosis; esplenomegalia sugiere policitemia vera aunque una masa del cuadrante superior izquierdo podría deberse a un hipernefroma.,

la hipertensión es común a todas las formas de eritrocitosis si la expansión de la masa de glóbulos rojos es extrema, pero también puede apuntar a una causa renal. La plétora facial, conjuntival y mucosa, y el eritema palmar son otras consecuencias inespecíficas de la eritrocitosis. Los angiomas arácnidos sugieren que la eritrocitosis se debe al síndrome hepatopulmonar.,

si la eritrocitosis es extrema, un accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o tromboembolismo venoso puede ser su manifestación presentadora; la trombosis venosa intraabdominal en particular, es una manifestación presentadora de policitemia vera en mujeres.

¿qué estudios de laboratorio debe pedir para ayudar a hacer el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?,

Una vez establecida la elevación persistente del recuento de glóbulos rojos, hematocrito o hemoglobina, el siguiente paso es determinar si la eritrocitosis es relativa y debida a la contracción del volumen plasmático, o absoluta.

Las causas agudas de contracción del volumen plasmático como diarrea, emesis, diuréticos, diaforesis, hipodipsia, abuso de etanol o síndrome de fuga capilar suelen ser clínicamente obvias. Sin embargo, las causas crónicas como la hipertensión, el consumo de tabaco, la apnea del sueño o la terapia con andrógenos a menudo no se consideran., Además, ni una concentración sérica normal de eritropoyetina ni una saturación arterial normal de oxígeno excluyen la presencia de eritrocitosis absoluta.

un obstáculo adicional recientemente para el diagnóstico diferencial de eritrocitosis, ha sido la suposición de que esto debe comenzar con la exclusión de policitemia vera, Cuando de hecho, en contraste con cualquier otra causa de eritrocitosis absoluta, policitemia vera no es solo un trastorno intrínseco de la médula ósea, sino que también implica más comúnmente cambios en la producción de glóbulos blancos y plaquetas., Por último, recientemente la distinción entre eritrocitosis relativa y absoluta se ha complicado por la disminución del número de laboratorios de Medicina Nuclear que ofrecen estas mediciones esenciales.

en algunos casos, la medición del volumen plasmático o de la masa de glóbulos rojos sola se ha empleado con la extrapolación del otro valor; estos enfoques han demostrado ser inexactos porque el volumen plasmático y la masa de glóbulos rojos pueden variar independientemente entre sí., En el caso de que no se pueda obtener una medición de la masa de glóbulos rojos y del volumen de plasma, un procedimiento simple es la flebotomía diagnóstica.

una elevación absoluta de la masa de glóbulos rojos se define como presente cuando la masa de glóbulos rojos es mayor que 125% de lo normal. Por lo tanto, una eritrocitosis absoluta implica un aumento en la masa de glóbulos rojos de al menos 600 ml en un hombre de 80 kg. Por lo tanto, una sola flebotomía después del equilibrio debe reducir el hematocrito en al menos un 10%. Si el decremento en hematocrito es igual o menor que esto, eritrocitosis absoluta está presente., Sin embargo, si el hematocrito cae por debajo del valor basal del paciente, no se presenta eritrocitosis absoluta.

qué condiciones pueden ser la base de la eritrocitosis:

la eritrocitosis puede ser causada por lo siguiente:

  • hipoxia crónica

– ya sea debido a la baja tensión de oxígeno ambiental que ocurre a gran altitud, ventilación deficiente debido a enfermedad neurológica o enfermedad pulmonar anatómica.,

  • incapacidad de la hemoglobina para liberar adecuadamente su oxígeno en el tejido ambiente pO2

  • derivación cardíaca y vascular derecha a izquierda

– incluyendo el síndrome hepatopulmonar asociado con enfermedad hepática.,

  • apnea del sueño

  • alteración del transporte de oxígeno con intoxicación por monóxido de carbono

  • producción inadecuada de eritropoyetina

– como puede ocurrir con mutaciones familiares del VHL (policitemia Chuvásica) o intoxicación por cobalto, tumores, particularmente con los asociados con el síndrome de von Hippel-Lindau (cerebelosos, renales, hepáticos, suprarrenales y feocromocitoma), así como meningioma y fibromioma uterino.,

  • estenosis de la arteria Renal, quistes renales, esclerosante focal o glomerulonefritis membranosa y posttrasplante renal

  • mutaciones familiares en el receptor de eritropoyetina o 2,3-bisfosfoglicerato (2,3-BPG)

  • ciertos fármacos como la testosterona y sus congéneres y las eritropoyetinas recombinantes

el tipo de eritrocitosis dicta el proceso diagnóstico., Para la eritrocitosis relativa, el diagnóstico se basa principalmente en una historia cuidadosa con respecto al uso de diuréticos, tabaco o andrógenos, apnea del sueño y la posibilidad de un feocromocitoma, y para este último, una orina de 24 horas para catecolaminas y Metanefrinas fraccionadas es la prueba diagnóstica de elección.

para la eritrocitosis absoluta, la medición directa de la saturación de oxigenación arterial es el siguiente paso. Un valor superior al 93% excluye una causa hipóxica con la excepción de las hemoglobinas de alta afinidad al oxígeno y la intoxicación por monóxido de carbono., Si se sospecha esto último, debido a la corta vida media de la carboxihemoglobina, su medición puede ser engañosa si se realiza a distancia con respecto al tiempo de exposición.

si la saturación arterial de oxígeno es mayor del 93%, los ensayos JAK2 V617F y JAK2 Exon 12 son apropiados, ya que un ensayo positivo para cualquiera de los dos implica eritropoyesis medular autónoma como causa de la eritrocitosis., Es importante en este sentido, destacar que un ensayo positivo no es prueba de que el paciente tenga policitemia vera, ya que está bien documentado que estas mutaciones pueden asociarse con eritrocitosis sola, sin evolucionar nunca en policitemia vera.,

además, un examen de médula ósea no es de ayuda diagnóstica en este caso y no puede recomendarse, a pesar de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ya que estas recomendaciones nunca han sido validadas prospectivamente, mientras que también se ha establecido que no hay anomalías medulares específicas para la policitemia vera.,

un análisis de eritropoyetina sérica solo es útil si está elevado, ya que esto excluye la policitemia vera como causa de eritrocitosis; un nivel normal de eritropoyetina no excluye la hipoxia o la policitemia vera como causa de eritrocitosis. Si los ensayos de mutación JAK2 son negativos, es improbable que se produzca polcitemia vera, y se deben considerar lesiones renales, tumores sólidos, hemoglobinas de alta afinidad y mutaciones en el receptor de la eritropoyetina, o los genes implicados en la producción de eritropoyetina, incluyendo VHL e HIF.,

la P50 es la mejor prueba para una hemoglobina de alta afinidad de oxígeno, ya que muchas de las mutaciones involucradas debido a su ubicación no influyen en el comportamiento electroforético de la hemoglobina; una P50 baja es un diagnóstico para una hemoglobina de alta afinidad de oxígeno.

la ecografía Renal y el análisis de orina son buenas pruebas de detección de lesiones renales asociadas con eritrocitosis.,

cuándo necesita hacerse pruebas más agresivas:

como se indicó anteriormente, la evaluación de laboratorio de la sospecha de eritrocitosis depende solo de un mínimo de pruebas de laboratorio, además de una cuidadosa toma de antecedentes para descubrir la mayoría de sus causas. Las pruebas invasivas casi nunca son necesarias a menos que se sospeche un tumor. Ciertamente, contrariamente a los dictados de la OMS, un examen de médula ósea nunca está indicado, ya que esta prueba no puede distinguir una forma de eritrocitosis de Otra o de policitemia vera.

¿qué estudios de imagen (si los hay) serán útiles?,

Los estudios de imagen, generalmente la tomografía axial computarizada de cabeza, tórax y abdomen o la angiografía pulmonar, solo son necesarios si hay una indicación de que la eritrocitosis está causada por un tumor o una derivación vascular de derecha a izquierda.

¿qué terapias debe iniciar inmediatamente y bajo qué circunstancias, incluso si la causa raíz no se identifica?

el tratamiento de la eritrocitosis secundaria depende en parte de su causa y en parte de si la eritrocitosis está causando síntomas debido al aumento de la viscosidad de la sangre. En este sentido, la necesidad de flebotomía varía., Por ejemplo, muchos pacientes con eritrocitosis de por vida debido a una hemoglobina de alta afinidad de oxígeno serán asintomáticos debido al grado leve de eritrocitosis, pero algunos no lo harán.

Los pacientes con cardiopatía congénita cianótica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden beneficiarse de una flebotomía limitada, pero esto debe evaluarse de forma individual. Para otras causas, con la eliminación del estímulo para la eritrocitosis, como el uso de tabaco o andrógenos, apnea del sueño, estenosis de la arteria renal o resección tumoral, la necesidad de flebotomía será limitada., Al mismo tiempo, la presencia de comorbilidades como hipertensión o insuficiencia cardíaca puede dictar un enfoque de flebotomía más agresivo hasta que se corrija la causa subyacente.

en algunos pacientes, como aquellos con policitemia vera o con una forma no corregible de eritrocitosis, la terapia de flebotomía tendrá que ser crónica, con el objetivo de inducir y mantener suficiente deficiencia de hierro para evitar una elevación significativa de la masa de glóbulos rojos. En este sentido, es necesario enfatizar que en el adulto, la deficiencia de hierro en ausencia de anemia no perjudica el desempeño aeróbico.,

el tratamiento de la contracción del volumen plasmático que causa una pseudoeritrocitosis es el mismo que para una eritrocitosis absoluta ya que comparten en común la misma anormalidad, aumento de la viscosidad de la sangre. La flebotomía resulta en una rápida expansión del volumen plasmático, aliviando los síntomas asociados con el volumen plasmático contraído y, como en el caso de la eritrocitosis no corregible, la terapia periódica de flebotomía también puede ser necesaria en esta situación.

¿qué otras terapias son útiles para reducir las complicaciones?,

es necesario reconocer que la hipoxemia crónica puede conducir a hipertensión sistémica y pulmonar, deterioro de la función renal, proteinuria e hiperuricemia independientemente de su causa. Por lo tanto, la corrección de la hipoxia debe ser una preocupación principal en aquellas situaciones en las que es la causa de la eritrocitosis. La flebotomía ayuda con esto, ya que alivia la hipertensión, mejora la hemodinámica cardíaca, pulmonar y cerebral y la función renal al expandir el volumen plasmático y reducir la viscosidad de la sangre. También mejora la hemostasia.,

el trasplante Hepático es el único remedio para el síndrome hepatopulmonar. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son útiles para corregir la eritrocitosis post-trasplante renal. Los pacientes con eritrocitosis familiar rara vez pueden desarrollar esplenomegalia extremadamente dolorosa debido a la hematopoyesis extramedular para la cual se puede requerir esplenectomía.

¿qué debe decirle al paciente y a la familia sobre el pronóstico?,

con la excepción de la eritrocitosis asociada al tumor, cuyo pronóstico dependerá del tipo de tumor, y los trastornos estructurales del corazón, los pulmones, el hígado y los riñones, el pronóstico para los pacientes con eritrocitosis es bueno, siempre y cuando se tenga cuidado de garantizar que la viscosidad de la sangre se controle mediante flebotomía, ya que esto elimina el riesgo de enfermedad tromboembólica. Como se mencionó anteriormente, la hematopoyesis extramedular rara vez puede requerir esplenectomía, pero por lo demás, la mayoría de los pacientes lo hacen bien.

escenarios»qué pasaría si».,

el uso de quimioterapia para controlar la eritropoyesis cuando una forma secundaria de eritrocitosis se confundió con policitemia vera, ha llevado al desarrollo de leucemia aguda. Dado que la quimioterapia es un método ineficiente y lento para controlar la eritrocitosis en la policitemia vera, mientras que la eritrocitosis asociada a JAK2 V617F o JAK2 exón 12 Puede nunca evolucionar hacia policitemia vera, no se puede tolerar el uso de hidroxiurea o cualquier otro agente quimioterapéutico en un paciente con eritrocitosis en lugar de la flebotomía., Es un mito que la flebotomía estimula la médula ósea en la policitemia vera, porque la función medular en esta enfermedad es autónoma e independiente de los estímulos fisiológicos.

Fisiopatología

la eritropoyesis está estrechamente regulada porque la producción de glóbulos rojos es un proceso exponencial, que si no se controla puede producir un aumento peligroso de la viscosidad de la sangre., La eritropoyesis está regulada por la hormona eritropoyetina, que actúa como mitógeno para desencadenar precursores eritroides inmaduros latentes en el ciclo celular y como factor de viabilidad para mantener estos precursores a medida que se desarrollan en eritrocitos Maduros.

la hipoxia es el único estímulo fisiológico para la producción de eritropoyetina, que está regulada a nivel de transcripción génica por los factores de transcripción HIF-1? y HIF-2?. ¿Se asocian con HIF-1? para activar el gen de la eritropoyetina y una variedad de otros genes útiles para los tejidos hipóxicos. ¿HIF-1? se produce constitutivamente mientras HIF-1? y HIF-2?, se metabolizan rápidamente por prolil hidroxilación y ubiquitinación si la oxigenación tisular es adecuada. Cuando hay hipoxia tisular, las proteínas HIF no se pueden hidroxilar en prolina y unirse con HIF-1? para estimular la transcripción del gen de la eritropoyetina.

la eritropoyetina se produce principalmente en los riñones, pero en pequeña medida en el hígado, y actúa sobre las células progenitoras eritroides de la médula ósea. Cuando se corrige la hipoxia tisular, aumenta el catabolismo de la proteína HIF-1, se reduce la producción de eritropoyetina y la concentración plasmática de eritropoyetina desciende a su valor basal constante., La eritrocitosis, por lo tanto, con la excepción de la policitemia vera, en la que las células progenitoras eritroides no requieren eritropoyetina, puede ser causada por anomalías en cualquier parte de la vía reguladora de la eritropoyetina, desde trastornos que impiden el acceso del oxígeno a la sangre hasta mutaciones en las proteínas clave que intervienen en la producción de eritropoyetina o en la respuesta a la hormona.

una característica esencial asociada con la inducción de la eritrocitosis, es el intento del cuerpo de mantener el volumen sanguíneo total constante., Por lo tanto, a medida que aumenta el número de glóbulos rojos, el volumen plasmático se reduce, lo que finalmente conduce a un aumento de la resistencia vascular periférica. Esto contrasta con la eritropoyesis autónoma asociada a la policitemia vera, en la que no interviene la eritropoyetina y el volumen plasmático se expande a medida que aumenta la masa de glóbulos rojos, lo que da lugar a una reducción de la resistencia vascular periférica y a una mayor tolerancia inicial de la eritrocitosis.,

como corolario, con la expansión del volumen plasmático, se enmascarará la extensión de la eritrocitosis, por lo que la determinación directa de la masa de glóbulos rojos y el volumen plasmático es necesaria para documentar la presencia de eritrocitosis cuando la policitemia vera es una consideración diagnóstica, un concepto no comprendido por la OMS., Por el contrario, dado que muchas de las causas de la eritrocitosis secundaria también pueden contraer el volumen plasmático, además de estimular la producción de eritropoyetina, la determinación directa de la masa de glóbulos rojos y el volumen plasmático suele ser necesaria para documentar la presencia de eritrocitosis también en esta situación.,

la concentración plasmática de eritropoyetina no es un indicador sensible de la presencia de eritrocitosis hipóxica, a menos que la hipoxia sea extrema, no sólo debido a su amplio rango normal (4-24 mU / mL), sino también porque la eritropoyetina es metabolizada por las células diana de la médula ósea, las células progenitoras eritroides. Por lo tanto, a medida que el grupo de células progenitoras eritroides de la médula ósea se expande, la eritropoyetina plasmática se regula normalmente hacia abajo dentro del rango normal.

¿qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar la eritrocitosis?

N/A

¿Qué otros estudios de laboratorio puede ser ordenado?,

N/A

¿Cuál es la evidencia?

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