la enfermedad del disco Intervertebral (IVDD) es una enfermedad muy grave y común que se observa en miles de perros cada año. IVDD más frecuentemente afecta a los perros condrodistróficos – aquellos que se caracterizan por tener patas cortas y espaldas largas, como el perro salchicha y Bassett hound por ejemplo. Sin embargo, la hernia de disco IV puede ocurrir en cualquier raza, incluso en gatos.
Anatomía y proceso de la enfermedad
la columna vertebral se compone de huesos individuales interconectados llamados vértebras., La columna vertebral se extiende desde la parte posterior del cráneo hasta la cola, y se divide en secciones: cervical (cuello), torácica (parte superior de la espalda, con costillas Unidas), lumbar (parte inferior de la espalda, sin costillas), sacro y caudal (cola). Cada vértebra tiene un agujero a través del cual la médula espinal atraviesa la longitud de la columna vertebral. Entre cada vértebra están los nervios espinales, que controlan las funciones del cuerpo. Justo debajo de la médula espinal y entre cada vértebra está el disco intervertebral. El disco se compone de dos partes, un centro flexible suave y una cápsula flexible resistente. Véase La Figura 1.,
la Figura 1. Anatomía normal de la columna canina. De Hill’s Pet Nutrition, del Atlas de Anatomía Clínica Veterinaria, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
en perros con enfermedad del disco intervertebral (IVDD), el centro del disco se calcifica y la cápsula se vuelve frágil. La cápsula del disco puede romperse sin previo aviso, permitiendo que el material calcificado en el Centro de la médula espinal ingrese al canal espinal y ejerza presión sobre la médula espinal (Figura 2).,
la Figura 2. Ilustración de hernia de disco intervertebral. De Hill’s Pet Nutrition, del Atlas de Anatomía Clínica Veterinaria, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
esta ruptura de disco puede ocurrir de forma aguda, causando signos de dolor y parálisis en cuestión de horas (una ruptura tipo 1), o puede ocurrir lentamente con el tiempo, causando dolor de espalda crónico de bajo grado y daño a los nervios (una ruptura tipo 2). Algunos perros tienen una combinación de ambos tipos. Los términos comunes para IVDD incluyen «ruptura de disco» o «hernia de disco».,»
síntomas
sin duda, la IVDD es la afección neuroquirúrgica más común que se presenta a los veterinarios. Las hernias discales ocurren en la columna cervical (cuello) y toracolumbar (espalda baja). Cuando un disco se rompe y ejerce presión sobre la médula espinal, las señales del cerebro a las piernas no se transmiten normalmente.
si un perro rompe un disco en el cuello, las cuatro patas se ven afectadas. Si un perro rompe un disco en la espalda, las extremidades delanteras tendrán una función normal, pero las patas traseras se verán afectadas.,
la gravedad de los síntomas que tiene un perro está directamente relacionada con la cantidad de daño de la médula espinal se ha producido. Una pequeña ruptura de disco, o una que ocurre lenta y gradualmente durante varias semanas, solo puede causar dolor de espalda O cuello con parálisis mínima. Si un disco se rompe rápida y enérgicamente, la presión sobre la médula espinal causará dolor y diversos grados de parálisis.
Cuando un perro experimenta enfermedad aguda tipo 1 del disco (extrusión del centro del disco) se puede ver una serie de síntomas., Con la enfermedad leve, se puede ver dolor de espalda y ataxia (caminar tambaleante o inestable en las extremidades posteriores). Una presión más significativa sobre la médula espinal causará la pérdida del reflejo de colocación o la incapacidad de enderezar los dedos de los pies si están rizados cuando están de pie (llamada propiocepción consciente), Figura 3. En casos más graves, puede ocurrir parálisis completa (pérdida de la capacidad de mover las piernas) e incluso pérdida de la sensación de dolor en los pies.
la Figura 3., Fotografía de un perro salchicha que ha perdido la capacidad de corregir la posición del pie trasero, llamada pérdida de la propiocepción.,ut déficits neurológicos
Etapa 2: la capacidad de caminar pero con déficits de propiocepción (nudillos de las patas, figura 3) e incoordinación (ataxia o paresia)
Etapa 3: la capacidad de mover las piernas, pero incapacidad de pararse y caminar bajo su propio poder
Etapa 4: parálisis, que es la incapacidad completa de mover las piernas pero manteniendo la capacidad de sentir un pellizco profundo de los dedos de los pies
Etapa 5: parálisis pellizco en los dedos de los pies
estos signos siempre empeoran en el orden mencionado anteriormente, y siempre regresan en el orden inverso en el paciente en recuperación., Un perro que puede caminar tiene que tener sensación de dolor en los pies, y un perro que no puede sentir sus dedos no puede caminar.
reflejos
rótula, ciática, panículo, y la retirada (tirando hacia atrás el pie cuando se pellizca) son todos ejemplos de reflejos, controlados por un arco de la neurona motora inferior en la médula espinal. Los reflejos son comúnmente malinterpretados durante un examen neurológico.
la presencia o ausencia de reflejos espinales solo ayuda al veterinario a localizar la lesión a una región específica de la médula espinal. Los reflejos no indican el grado de daño del cordón umbilical ni el pronóstico.,
Los perros pueden tener una interrupción completa de la función de la médula espinal y todavía tienen reflejos, particularmente la retirada de un pellizco del dedo del pie. Por lo tanto, la retirada de la extremidad no es una evaluación precisa del estadio neurológico como se definió anteriormente, o el pronóstico.
evaluación de la sensación de dolor
la sensación de dolor (comúnmente llamada «dolor profundo») se usa para evaluar los estadios 4 y 5 (como se mencionó anteriormente) porque el estadio está estrechamente correlacionado con el pronóstico. La percepción del dolor se prueba en animales pellizcando el hueso de un dedo del pie con hemostatos. No es necesario pellizcar los dedos de los pies de los perros con estadio 1, 2, o 3 IVDD.,
al igual que los reflejos, la percepción del dolor se malinterpreta comúnmente durante un examen neurológico. La percepción del dolor está presente o es positiva en una mascota solo si hay una respuesta mental consciente al pellizco del dedo del pie, como girar la cabeza hacia el pellizco, gritar, tratar de morder el pellizco o tratar de escapar, Figura 4 (video). Si el perro tira de su pierna hacia atrás, pero no actúa como si estuviera herido, el dolor profundo no está presente. Simplemente tirar de la pierna hacia atrás en respuesta a un pellizco es simplemente un reflejo de abstinencia, Figura 5 (video).
Figura 4 (arriba)., Video demostración de la presencia de dolor profundo, sensorial positivo, Etapa 4. Tenga en cuenta que el paciente demuestra una respuesta mental al ser pellizcado, lo que demuestra que el estímulo doloroso se siente de hecho.
Figura 5 (arriba). Video demostración de la ausencia de dolor profundo, estado sensorial negativo, Etapa 5. Tenga en cuenta que un reflejo de abstinencia (el perro tirando de la pierna) todavía está intacto, lo cual es común, pero no significa que el dolor profundo está presente.,
diagnóstico
enfermedades como trauma, émbolos fibrocartilaginosos (FCE), meningitis, enfermedad inflamatoria, infección y cáncer pueden imitar los síntomas de la hernia discal. Se pueden realizar varias pruebas para determinar la causa subyacente del dolor o la parálisis.
Las técnicas de diagnóstico por imágenes de la columna vertebral utilizadas para diagnosticar la hernia discal incluyen radiografía (radiografía), mielograma, tomografía computarizada o resonancia magnética. Cada forma de imagen tiene sus propios beneficios y escollos únicos.,
Las radiografías simples (Figura 6) de la columna vertebral son útiles para evaluar la columna vertebral ósea para la posición de los huesos, la continuidad de la columna vertebral y el canal espinal, la densidad ósea y la integridad de las placas terminales del cuerpo vertebral y los espacios del disco. El posicionamiento correcto y la técnica radiográfica son fundamentales para evaluar la columna vertebral.
Las lesiones que podrían diagnosticarse con radiografías simples de la columna vertebral incluyen fracturas espinales, luxaciones, anomalías vertebrales (como hemivertebras o espina bífida), discospondilitis (infección de disco) y algunos cánceres vertebrales.,
sin embargo, debido a que la médula espinal y los discos no se pueden ver en radiografías simples, las radiografías por sí solas son inadecuadas para diagnosticar la hernia discal intervertebral o para planificar la intervención quirúrgica, y tienen un beneficio limitado en el paciente con IVDD.
la Figura 6. Ejemplo de una radiografía simple (sin contraste) de la columna toracolumbar.
La tomografía computarizada (TC) (figuras 8 y 9) es una excelente técnica de imagen para la IVDD., Una tomografía computarizada implica el uso de rayos x para recolectar imágenes axiales, que son secciones transversales o «rebanadas de pan» de la columna vertebral. La TC es excelente para evaluar el detalle óseo y es ideal para visualizar tumores óseos, fracturas de columna y discospondilitis (infecciones de disco). En el IVDD Tipo I, el material del disco que se extruye a menudo se mineraliza o calcifica. Este material de disco mineralizado se puede ver fácilmente en una estafa CT. En perros más grandes, perros no condrodistróficos o perros con enfermedad discal tipo II, El disco puede no estar mineralizado significativamente., En estos pacientes, puede ser necesario un mielograma en combinación con una tomografía computarizada.
la Figura 8. Un paciente canino en una tomografía computarizada.
la Figura 9. Una imagen de TC de la médula espinal y el disco extruido causando compresión.
La resonancia magnética (RM) permite la mejor visualización de las lesiones de tejidos blandos, y es especialmente útil para el diagnóstico de lesiones de la médula espinal, como IVDD, cáncer, siringomielia y quistes aracnoides., La RMN no es invasiva, pero requiere un tiempo significativo para realizarse y, en general, está menos disponible para los pacientes veterinarios. Debido al tiempo requerido, el escaneo de un área grande (como la columna vertebral toracolumbar) en un perro grande puede ser problemático. La RMN generalmente se reserva para casos en los que la TC/mielograma no es concluyente o para la sospecha de tumores intramedulares de la médula espinal, enfermedad lumbosacra, neoplasia del plexo braquial o anomalías cerebrales primarias.,
Tratamiento
la decisión de tratar la enfermedad del disco intervertebral médica o quirúrgicamente depende de muchos factores, incluida la velocidad de inicio y progresión de la enfermedad, el estadio de la enfermedad, la respuesta a la medicación, la proximidad de un cirujano experimentado y la capacidad financiera del propietario. Un veterinario con experiencia en el manejo de todos los aspectos del tratamiento de IVDD, tanto médicos como quirúrgicos, es invaluable para ayudar a guiar a los dueños de mascotas.
La terapia médica a menudo es exitosa en pacientes que tienen dolor de espalda o ataxia leve, y aún pueden caminar por su propia cuenta., El manejo médico de la extrusión aguda del disco requiere un confinamiento estricto durante 3-4 semanas. Los perros pueden estar confinados en una caja grande, corralito o una habitación pequeña sin muebles para saltar, como una lavandería o un baño pequeño. Correr, jugar o saltar dentro y fuera de los muebles está estrictamente prohibido. El confinamiento dará tiempo para que se forme una cicatriz sobre el disco que se rompe, reduciendo el dolor y previniendo que el material del disco se hernie en el futuro. Esto es esencial para la curación.,
durante la primera o dos semanas del período de confinamiento, generalmente se recetan medicamentos para el dolor y la inflamación. Estos medicamentos no aceleran la curación del disco. En pacientes sanos, se pueden usar medicamentos antiiflamatorios no esteroideos o esteroides, pero nunca en combinación. Los medicamentos antiinflamatorios también pueden combinarse con analgésicos primarios como los opioides o el Tramadol para aliviar el dolor.
La mayoría de los perros con dolor de espalda se sentirán y actuarán mucho mejor después de unos días de confinamiento y medicamentos. Los propietarios a menudo se ven tentados a interrumpir el confinamiento prematuramente., Sin embargo, el disco roto debe tener suficiente tiempo para sanar para evitar una mayor ruptura y una recaída de los síntomas. Cuatro semanas de confinamiento son esenciales para la curación.
al cabo de 4 semanas, y siempre y cuando la mascota haya vuelto a poder caminar con normalidad y sin dolor, se podrá reanudar la actividad y la libertad de confinamiento. Si un paciente no mejora con el confinamiento en jaula o si sus signos clínicos empeoran, entonces la remisión para una tomografía computarizada y una posible cirugía es importante.
La cirugía a menudo es necesaria para el tratamiento exitoso de IVDD., Las indicaciones para la cirugía son: ataxia severa aguda o parálisis (etapa 3-5) y dolor de espalda O cuello en curso en un paciente que todavía puede caminar (Etapa 1 o 2) a pesar de la terapia médica adecuada.
los procedimientos quirúrgicos más comunes utilizados para la IVDD son una ranura ventral para la hernia discal en el cuello o hemilaminectomía para una ruptura de disco en la columna vertebral de la espalda (toracolumbar).
bajo la dirección de un cirujano veterinario experimentado, el paciente se coloca bajo anestesia general para diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada)., El sitio y el mejor abordaje quirúrgico se determinan a partir de las imágenes, y el paciente se prepara para la cirugía aséptica, generalmente durante el mismo período anestésico.
se realiza un abordaje quirúrgico en el disco afectado y se extrae cuidadosamente el hueso de alrededor de la médula espinal. El material del disco herniado se retira suave y delicadamente. El sitio quirúrgico se lava con solución salina estéril, y cualquier sangrado se controla meticulosamente. Los músculos adyacentes al sitio quirúrgico se suturan, y el tejido subcutáneo y la piel se cierran., El paciente es recuperado de la anestesia y monitoreado continuamente postoperatorio. La medicación para el dolor es esencial y se administra por inyección inicialmente, seguida de medicamentos orales a medida que el paciente se recupera.
momento de la cirugía y pronóstico
la mejor oportunidad de devolver a un perro con parálisis debido a una hernia de IVD a la función normal es realizar la cirugía más pronto que tarde.
Los pacientes en estadio 1 o 2 que presentan dolor de espalda y / o pérdida leve de la función motora a menudo se manejan médicamente., La mayoría de los pacientes mejorarán inicialmente, pero algunos tendrán recurrencia de los síntomas o empeoramiento de la función neurológica en un momento futuro. Una hernia de disco aguda es suave y se extrae fácilmente del canal espinal quirúrgicamente. Con el tiempo se vuelve fibrosa y se adhiere a la médula espinal. La cirugía para una hernia de disco crónica es más desafiante, tiene un mayor potencial para empeorar los síntomas neurológicos y puede resultar en déficits permanentes., Los pacientes que sufren de hernia de disco crónica generalmente pueden ser devueltos a un estado ambulatorio, pero a menudo algún grado de falta de coordinación y debilidad ocasional pueden estar presentes durante el resto de la vida de la mascota. La regla general es continuar la consulta con un cirujano experimentado más temprano que tarde.
un cirujano siempre debe ser contactado para cualquier perro que no pueda soportar el peso y no pueda caminar por el suelo bajo su propio poder.
el pronóstico disminuye y la duración de la convalecencia aumenta a medida que empeora el estado neurológico., La urgencia y el momento de la cirugía después del horario comercial se determinan caso por caso. El pronóstico para el tratamiento médico vs. quirúrgico es variable, y siempre se producen excepciones, pero a continuación se presentan algunas pautas generales.
Etapa 1 (dolor solo sin déficits neurológicos) – la resolución con tratamiento médico ocurre la mayor parte del tiempo.
Etapa 2: (caminar pero nudillos, falta de coordinación, ataxia) – la terapia médica resuelve ~50% de los casos, el resto necesitará cirugía.,
Etapa 3: (no puede caminar pero puede mover las piernas): la terapia médica es exitosa en menos del 50% de los casos, la cirugía es exitosa en casi el 100%.
Etapa 4: (parálisis pero dolor profundo positivo) – la terapia médica es exitosa en menos del 50% de los casos, la cirugía es exitosa en> 90%. El pronóstico para la recuperación sin cirugía es precavido, pero generalmente es muy bueno con la cirugía. En los perros que son incapaces de mover sus piernas, se recomienda la cirugía, y a menudo se hace con urgencia, tan pronto como sea posible.,
Etapa 5: (parálisis sin dolor profundo) – la terapia médica es muy rara vez exitosa. En estos pacientes, la duración del tiempo desde la pérdida de la sensibilidad (que a menudo se desconoce) hasta la descompresión quirúrgica es inversamente proporcional al resultado clínico: cuanto más tiempo haya estado presente el estado sensorial negativo, menor será la probabilidad de que la cirugía resulte en la recuperación. La cirugía generalmente es exitosa en un 50% si la duración de la sensación negativa de dolor profundo es inferior a 24 horas. Si el dolor profundo ha estado ausente más de 24 horas, las probabilidades se acercan a 0-10% para una recuperación exitosa, incluso con cirugía., La cirugía se realiza en una base de emergencia urgente. La cirugía sigue siendo la mejor opción para la mascota sensorial negativa; sin embargo, un cliente debe ser asesorado sobre la gravedad de la enfermedad.
un cirujano debe ser contactado para la consulta de cualquier mascota que esté en la etapa 3-5, o en la etapa 1-2 que no haya mostrado mejoría con el manejo médico.
atención postoperatoria
una hernia de disco comprime la médula espinal y causa hematomas, hinchazón e inflamación significativos. La cirugía alivia la presión, pero la médula espinal tiene que sanar, como lo haría cualquier lesión traumática., Esto generalmente toma varias semanas. La mayoría de los pacientes son hospitalizados durante 3-7 días después de la cirugía.
durante la hospitalización después de la cirugía, se administra analgésicos, se cuida la incisión, se asiste la micción y la defecación según sea necesario y se monitoriza continuamente la función neurológica del paciente.
Los pacientes generalmente son dados de alta a sus propietarios para recibir atención en el hogar una vez que muestran signos de mejorar la función neurológica y pueden orinar de manera confiable por sí mismos.,
las instrucciones postoperatorias serán proporcionadas por el cirujano, pero las pautas generales se describen aquí. La recuperación de la cirugía generalmente toma de 3 a 6 semanas. Durante este período, El paciente debe ser confinado como se describió anteriormente para el manejo médico. Los perros pueden estar confinados en una caja grande, corralito o una habitación pequeña sin muebles para saltar, como una lavandería o un baño pequeño. Saltar dentro y fuera de muebles y camas está estrictamente prohibido. El medicamento para el dolor se continúa durante 1-2 semanas después de la cirugía, según sea necesario. Las suturas utilizadas para cerrar la piel se eliminan en 10-14 días.,
Los perros que no pudieron caminar antes de la cirugía se beneficiarán significativamente de la terapia de rehabilitación física. Los ejercicios de rango de movimiento pasivo pueden ser aprendidos por los propietarios. Los terapeutas entrenados en rehabilitación animal también pueden ser consultados para sesiones de terapia que incluyen una cinta de correr bajo el agua (Figura 10), ejercicios de fortalecimiento y otras modalidades de terapia de rehabilitación. Se puede ayudar a las mascotas no ambulantes a aprender a caminar con eslingas o arneses para soportar parcialmente su peso (Figura 11).
la Figura 10., Un paciente de IVDD postoperatorio rehabilitándose en una cinta de correr bajo el agua. Cortesía de Angie Faver, BSPT, North Texas Animal Rehabilitation, http://northtexasanimalrehab.com
Figura 11. Asistencia con cabestrillo durante la rehabilitación para caminar.
a veces, a pesar de todos los tratamientos, el daño permanente de la médula espinal puede impedir el retorno de la capacidad de caminar. La decisión de cuidar y manejar una mascota permanentemente paralizada a largo plazo es una decisión seria, y se debe consultar a un veterinario experimentado para obtener asesoramiento.,
prevención
dado que la IDDD es una enfermedad con un fuerte componente genético, es difícil de prevenir. Los perros con mayor riesgo de IVDD son perros condrodistróficos y perros con antecedentes familiares conocidos de la enfermedad. Es importante que los perros en riesgo mantengan un peso corporal saludable y ligeramente delgado y estén físicamente en forma.
la ablación percutánea del disco del Laser (PLDA) es un procedimiento preventivo mínimamente invasor para la enfermedad toracolumbar del disco en perros. Este procedimiento fue desarrollado por el Dr. Kenneth E., Bartels en la Universidad Estatal de Oklahoma y se ofrece solo en OSU (http://www.cvhs.okstate.edu/index.php?option=com_content&task=view&id=528) y el Dallas Veterinary Surgical Center. Cientos de perros se han sometido con éxito a la ablación percutánea del disco desde que el procedimiento se introdujo clínicamente en 1993.
PLDA se recomienda como un procedimiento preventivo para reducir el riesgo de extrusión de disco en el canal espinal en perros. Los candidatos para PLDA incluyen perros que se han recuperado de cirugía o manejo médico y son neurológicamente estables, y perros que están en un grupo de alto riesgo.
la PLDA no se utiliza para las rupturas agudas de disco., Los candidatos ideales han estado libres de dolor y han tenido un estado neurológico estable durante cuatro semanas. Los perros que están exhibiendo dolor de espalda, pero no están neurológicamente afectados deben ser tratados médicamente y deben ser dolor y medicamentos libres durante un mínimo de dos semanas.
procedimiento de ablación percutánea del disco láser (PLDA)
después del examen prequirúrgico y la consulta con el propietario, los pacientes se anestesian y se preparan asépticamente para la ablación mínimamente invasiva del disco láser. Se colocan ocho agujas a través de la piel en el Centro de ocho espacios de disco en la parte posterior., La fluoroscopia intraoperatoria (radiografía de vídeo en tiempo real) se utiliza para visualizar la colocación de las agujas.
un láser holmium:YAG se utiliza para vaporizar el centro del disco colocando la fibra láser a través de la aguja en el espacio del disco. El láser se activa y el material del disco se vaporiza y coagula, lo que estabiliza el centro del disco para que sea menos probable que se rompa en el futuro.
Los pacientes son hospitalizados durante la noche una noche y son dados de alta con analgésicos., El confinamiento en jaula y caminar con correa son esenciales durante 2-3 semanas, después de las cuales pueden regresar lentamente a las actividades normales durante 1-2 semanas