por el Dr. C. H. Weaver M. D. Medical editor, actualizado 10/2020

el dolor óseo en pacientes con cáncer es causado comúnmente por células cancerosas que se han diseminado a los huesos, llamadas metástasis óseas. El dolor óseo es comúnmente el primer síntoma de metástasis óseas y puede llevar a pruebas que confirmarán el diagnóstico., El tratamiento de las metástasis óseas está destinado a aliviar el dolor, reducir el riesgo de fractura y prevenir o retrasar complicaciones óseas adicionales. Las opciones de tratamiento para las metástasis que causan dolor óseo están dirigidas a aliviar el dolor y prevenir la propagación de las metástasis.

el tratamiento puede consistir en analgésicos, Xgeva (denosumab) y bifosfonatos como Zometa, Strontium89, radioterapia o cirugía.

  • ¿Qué causa el dolor óseo?
  • ¿Cómo se diagnostican las metástasis óseas?
  • ¿Cómo se trata el dolor óseo?,

Qué causa dolor óseo

una causa común de dolor óseo es el cáncer metastásico. La diseminación del cáncer desde su sitio de origen a otra ubicación en el cuerpo se llama metástasis. Una metástasis ósea no es un cáncer nuevo, sino que consiste en células cancerosas del cáncer original, como de mama, próstata, pulmón, riñón o tiroides, que se diseminaron hasta los huesos.

Las células cancerosas se pueden diseminar o hacer metástasis a través de los sistemas sanguíneo y linfático. El hueso es uno de los lugares más comunes en el cuerpo en el que el cáncer hace metástasis. La metástasis ósea generalmente ocurre a través del torrente sanguíneo., Una célula cancerosa puede separarse de la ubicación original en el cuerpo y viajar en el sistema circulatorio hasta que se aloja en una pequeña red capilar en el tejido óseo. El cáncer también se puede diseminar al hueso por la erosión del cáncer adyacente, aunque esto ocurre con menos frecuencia que la diseminación por el torrente sanguíneo.

el hueso Normal está siendo constantemente remodelado, o descompuesto y reconstruido., Las células cancerosas que se diseminaron al hueso interrumpen este equilibrio entre la actividad de los osteoclastos (células que descomponen el hueso) y los osteoblastos (células que construyen el hueso), lo que resulta en un hueso debilitado o excesivamente acumulado. Este daño puede estirar el periostio (membrana gruesa que cubre el hueso) o estimular los nervios dentro del hueso, causando dolor.

cómo se diagnostican las metástasis óseas

las metástasis óseas generalmente se diagnostican porque un paciente experimenta dolor cerca de las metástasis y lo informa a su médico., Luego, el médico puede completar una radiografía o un procedimiento más complicado llamado gammagrafía ósea para confirmar que el dolor es causado por un daño a los huesos relacionado con el cáncer. En una gammagrafía ósea, se inyectan partículas radiactivas de bajo nivel en una vena. Circulan por el cuerpo y algunos son absorbidos por los huesos. Una alta concentración de estas partículas radiactivas en los resultados de la gammagrafía ósea indica la presencia de células cancerosas de crecimiento rápido en el hueso.

El dolor óseo puede ser difícil de diferenciar del dolor lumbar ordinario o la artritis., Por lo general, el dolor debido a la metástasis ósea es bastante constante, incluso por la noche. Puede ser peor en diferentes posiciones, como estar de pie, lo que puede comprimir el cáncer en un hueso que soporta peso. Si el dolor dura más de una semana o dos, no parece estar desapareciendo, y es diferente a otros dolores que se pueden haber experimentado, debe ser evaluado por un médico.

las metástasis óseas generalmente ocurren en las partes centrales del esqueleto, aunque pueden encontrarse en cualquier parte del sistema esquelético. Los sitios comunes de metástasis óseas son la espalda, la pelvis, la parte superior de la pierna, las costillas, la parte superior del brazo y el cráneo., Más de 90% de todas las metástasis se encuentran en estos lugares.

cómo se trata el dolor óseo

el objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, reducir el riesgo de fractura y prevenir o retrasar las complicaciones óseas adicionales de las metástasis.

analgésicos

El dolor óseo relacionado con el cáncer se puede controlar con varios analgésicos. Aunque a la mayoría de los pacientes adultos de cáncer se les puede aliviar el dolor, los relacionados con el cáncer no controlados se presentan en la mitad de los pacientes, particularmente en aquellos que viven en casa., Las investigaciones indican que a la mayoría de los pacientes de cáncer no se les recetan suficientes medicamentos para controlar su dolor.(1,6)

Los medicamentos para el dolor pueden tener efectos secundarios, como somnolencia, estreñimiento, mareos, náuseas y vómitos. El alivio de los medicamentos para el dolor es temporal y el dolor puede regresar en poco tiempo; por lo tanto, los medicamentos se usan mejor al inicio del dolor o a intervalos regulares.

Strontium89

Strontium89 es una terapia con radionúclidos que se ha recetado durante casi 30 años para aliviar el dolor causado por las metástasis óseas., Strontium89 administra radiación directamente a los sitios cancerosos óseos para ayudar a disminuir el dolor óseo y es una opción establecida para el tratamiento del dolor óseo asociado con el cáncer. Administrado solo o con otros tratamientos contra el cáncer, Strontium89 ha demostrado proporcionar alivio del dolor de la metástasis ósea de todos los tipos de cáncer después de una sola inyección y durante 3 meses. (4)

  • Strontium89 no es un opioide y no es adictivo y puede aliviar el dolor durante largos períodos de tiempo.
  • Strontium89 es administrado por un médico de Medicina Nuclear o un radioncólogo.,
  • Cuando Strontium89 se inyecta en la vena, viaja a áreas del hueso donde el cáncer está presente y emite radiación que destruye las células cancerosas y puede tratar múltiples áreas del hueso afectadas por el cáncer, al tiempo que causa un riesgo mínimo de daño a las células sanas circundantes.
  • en los ensayos clínicos con Strontium89, los participantes experimentaron:
    • alivio del dolor óseo dentro de los 7 a 20 días después de la inyección que duró de 2 a 5 meses.
    • Disminución de la necesidad de medicamentos adicionales para el dolor, incluidos los opioides.
  • El Re-tratamiento con Strontium89 es posible después de 90 días.,
  • Strontium89 apoyo al paciente y al cuidador

Xgeva (denosumab)

Xgeva puede prevenir eficazmente la pérdida de hueso que se produce por lesiones metastásicas, reducir el riesgo de fracturas y disminuir el dolor. Xgeva actúa sobre una proteína conocida como ligando RANK, que regula la actividad de los osteoclastos (células que descomponen los huesos). Xgeva es más eficaz que los medicamentos con bisfosfonatos para retrasar o prevenir complicaciones óseas como fracturas.,

Xgeva se ha comparado directamente con el medicamento bisfosfonato Zometa en pacientes con cáncer de próstata y otros cánceres con metástasis óseas. En un ensayo pivotal en el que participaron 1.901 pacientes con cáncer de próstata metastásico, resistente a las hormonas, se compararon directamente Xgeva y Zometa.

el objetivo del estudio fue determinar si la ocurrencia de complicaciones óseas («eventos relacionados con el esqueleto») difería entre los dos grupos de estudio. Las complicaciones óseas que se evaluaron fueron fractura, radiación al hueso, cirugía al hueso y compresión de la médula espinal.,

  • Los pacientes tratados con Xgeva permanecieron libres de complicaciones óseas durante más tiempo que los pacientes tratados con Zometa. La mediana del tiempo hasta la primera complicación ósea en el estudio fue de 20,7 meses entre los pacientes tratados con Xgeva en comparación con 17,1 meses entre los pacientes tratados con Zometa. Xgeva también redujo la tasa de complicaciones óseas múltiples.
  • La supervivencia global y el tiempo hasta la progresión del cáncer fueron similares entre los pacientes tratados con Zometa y los pacientes tratados con Xgeva.
  • Se produjo Osteonecrosis mandibular (un efecto adverso poco frecuente pero grave) en 2.,El 3% de los pacientes tratados con Xgeva y el 1,3% de los pacientes tratados con Zometa. Esta diferencia entre los grupos de estudio no fue estadísticamente significativa, lo que sugiere que podría haber ocurrido solo por casualidad. (5)

cirugía y radiación

cirugía: cuando hay un riesgo inmediato o significativo de fractura, la cirugía puede ser necesaria para estabilizar el hueso debilitado. Se pueden insertar quirúrgicamente varillas, placas, tornillos, alambres, clavos o pasadores de Metal para fortalecer o proporcionar estructura al hueso dañado por metástasis.,

para las lesiones metastásicas que no representan un riesgo inmediato de fractura, la radiación es eficaz para reducir el dolor óseo y la progresión del cáncer. La radiación es especialmente útil cuando las lesiones metastásicas se limitan a una sola área.

Un tipo de radioterapia se llama terapia radiofarmacéutica. Este enfoque implica la inyección de una sustancia radiactiva, como estroncio-89, en una vena. Esta sustancia es atraída a áreas óseas que contienen cáncer., Proporcionar radiación directamente al hueso de esta manera destruye las células cancerosas activas en el hueso y puede aliviar los síntomas. Dos posibles efectos secundarios de la terapia radiofarmacéutica son la disminución de los recuentos sanguíneos con un mayor riesgo de sangrado y, en raras ocasiones, leucemia.

medicamentos con bisfosfonatos

Los medicamentos con bisfosfonatos pueden prevenir eficazmente la pérdida de hueso que se produce por lesiones metastásicas, reducir el riesgo de fracturas y disminuir el dolor, pero en gran medida han sido reemplazados por Xgeva y Strontium89. Los medicamentos bisfosfonatos funcionan inhibiendo la reabsorción o descomposición ósea., El hueso está siendo «remodelado» constantemente por dos tipos de células: los osteoclastos, que descomponen el hueso; y los osteoblastos, que reconstruyen el hueso. Aunque el proceso exacto por el cual los bisfosfonatos trabajan no se entiende completamente, se cree que los bisfosfonatos inhiben los osteoclastos e inducen la apoptosis (muerte celular) en estas células, reduciendo así la pérdida ósea. También hay evidencia de que estos medicamentos se unen al hueso, bloqueando así los osteoclastos de romper el hueso.

Las células cancerosas liberan varios factores que estimulan la actividad osteoclástica, causando una mayor descomposición del hueso., Al inhibir los osteoclastos, los medicamentos con bisfosfonatos reducen efectivamente el impacto perjudicial que las células cancerosas tienen en la densidad ósea. Un análisis de los resultados de 30 ensayos clínicos demuestra que los pacientes con metástasis óseas tratados con un bisfosfonato tuvieron un retraso en el tiempo hasta las fracturas esqueléticas, una menor necesidad de radioterapia para tratar la metástasis ósea, una reducción de la hipercalcemia (concentraciones altas de calcio en sangre) y una reducción de la necesidad de Cirugía Ortopédica.,(3)

Los medicamentos con bisfosfonatos aprobados por la FDA para el tratamiento de complicaciones esqueléticas relacionadas con el cáncer incluyen Zometa® (ácido zoledrónico) y Aredia® (pamidronato). De estos dos fármacos, Zometa ® parece demostrar la actividad más fuerte. Un beneficio adicional de Zometa ® es que se administra en una dosis diez veces menor que Aredia®, lo que reduce considerablemente el tiempo de administración de varias horas a 15 minutos, lo que resulta en un régimen más conveniente para los pacientes.

¿cómo mide su médico el dolor?,

las recomendaciones de la Organización Mundial de la salud para el alivio del dolor por cáncer indican que la gravedad del dolor de un paciente, clasificada en una escala de 1 a 10, dictará qué tipo de medicamento para el dolor se utiliza.(2)

  • Dolor leve a moderado (1-3): los no opioides son la primera opción de tratamiento para el dolor leve a moderado. Esto incluye medicamentos como el acetaminofén (Tylenol®) o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), como el ibuprofeno.
  • Dolor moderado a intenso (4-6) los pacientes con dolor moderado a intenso que no han respondido al primer paso deben recibir un opioide., Estos medicamentos pueden incluir codeína, hidrocodona, dilhidrocodieno, oxicodona, propoxifeno y tramadol. Se puede agregar acetaminofén o un AINE.
  • dolor severo (7-10) los pacientes con dolor severo o los pacientes cuyo dolor no ha sido aliviado por las recomendaciones anteriores generalmente recibirán un opioide más fuerte. Los opioides para el dolor intenso pueden incluir morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona, levofanol o fentanilo. En algunos casos, se puede agregar un medicamento no opioide como aspirina, paracetamol o ibuprofeno.
  1. Sociedad de Enfermería Oncológica. Documento de posición ONS sobre el dolor., Pittsburgh PA ; 2002.
  2. Chen H, Wilkie D, Huang H. prescripción de opioides para el tratamiento del dolor por cáncer. Actas de la reunión anual 2003 de la Sociedad de enfermería oncológica. Abstract #147.
  3. Ross JR, Saunders y, Edmonds PM, et al. Revisión sistemática del papel de los bisfosfonatos en la morbilidad esquelética en el cáncer metastásico. British Medical Journal 2003; 327: 469-471.
  4. Nilsson s, Strang P, Ginman C, et al. Paliación del dolor óseo en cáncer de próstata mediante quimioterapia y Stontium-89. Un estudio aleatorizado de fase II. Journal of Pain and Symptom Management (en inglés). 2005; 29: 352-357.,
  5. Fizazi K, Carducci MA, Smith MR et al. En un ensayo aleatorizado de fase III de denosumab versus ácido zoledrónico en pacientes con metástasis óseas de cáncer de próstata resistente a la castración. Presentado en la reunión anual 2010 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. Del 4 al 8 de junio de 2010. Chicago, IL. Abstract LBA 4507.
  6. dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.223

†en el mismo estudio, después de una inyección única de Estroncio89, el 14,3% de los participantes (6/42) tuvieron una reducción en la puntuación de dolor y la puntuación analgésica a cero, en comparación con 6.,El 8% de los participantes (3/44) que tomaron placebo a 1 mes, el 13,2% de los participantes (5/38) tuvo una reducción en la puntuación de dolor y la puntuación de analgésico a cero en comparación con el 8,6% de los participantes (3/35) que tomaron placebo a 2 meses, y el 15,2% de los participantes (5/33) tuvo una reducción en la puntuación de dolor y la puntuación de analgésico a cero en comparación con el 5,9% de los participantes (2/34) que tomaron placebo a 3 meses.