continuando con su serie de ‘lesiones poco comunes’, Chris Mallac explica la patogénesis de la lesión en el ‘nervio de Baxter’, y pasa a describir los síntomas típicos que acompañan a esta lesión cómo se puede manejar mejor.
El Dolor en y alrededor del talón es una queja común en los atletas que corren. En la mayoría de los casos, la causa más común es una lesión en la fascia plantar., Sin embargo, se ha estimado que en aproximadamente el 20% de los casos de dolor en el talón medial, una neuropatía de la primera rama del nervio plantar lateral (nervio calcáneo inferior, comúnmente conocido como «nervio de Baxter») puede enmascararse como una lesión en la fascia plantar(1-6). La lesión del nervio de Baxter es una causa frecuentemente pasada por alto del dolor del talón medial.
Anatomía
el nervio de Baxter se origina en el nervio plantar lateral, cerca de la bifurcación del nervio tibial, o en el nervio tibial antes de su bifurcación (ver Figura 1). En la mayoría de los casos (82.,1% de los casos), el nervio se origina como primera rama del nervio plantar lateral, que se divide a nivel del maléolo medial. Sin embargo, se han observado algunas variantes anatómicas(7):
- En el 11,7% de los casos, este nervio puede presentarse como una rama directa del nervio tibial posterior.
- puede originarse de una rama común, con la rama posterior al nervio plantar lateral y con la rama calcánea medial (4.1%).
- puede originarse de una rama en común con la rama posterior al cuadrado plantar (2.1%).,
a medida que el nervio corre verticalmente hacia abajo, se sitúa superficial a la fascia en el borde superior del músculo abductor digiti minimi (ADMM). Se ha observado aquí que la fascia es lateralmente más gruesa debido a la conexión entre el septo intermuscular medial y el ligamento interfascicular, lo que refuerza la fascia lateral.
el nervio continúa distalmente entre el borde medial del músculo quadrutus plantae y la fascia abductora lateral., En el borde inferior del músculo abductor hallucis, gira y se mueve lateralmente pasando anterior a la tuberosidad calcánea medial y entre el quadrutus plantae y el flexor brevis subyacente – hasta que finalmente alcanza el abductor digiti minimi (8-10). El nervio tiene fibras sensoriales que inervan el periostio calcáneo y el ligamento plantar largo, y fibras motoras para el quadrutus plantae, flexor digitorum brevis y ADMM(1,9).,
Figura 1: Anatomía de los nervios en el pie
patogénesis
inicialmente descrita por Baxter y Thigpen en 1984(11), el atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral es una condición difícil de diagnosticar que puede imitar la fascitis plantar, y que a menudo con fascitis plantar. De hecho, es una de las muchas causas de dolor en el talón medial., Los diagnósticos diferenciales de dolor en el talón incluyen(12):
- Fascitis Plantar
- atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral
- Trastornos de la almohadilla grasa
- fracturas por estrés del cuerpo calcáneo
- fracturas por fatiga de la tuberosidad calcánea medial
- ruptura de aponeurosis Plantar
- Síndrome del túnel Tarsal
- ciática
- pápulas dolorosas piezogénicas del talón
- tumor glómico de la almohadilla del talón
hay varias áreas donde la primera rama del nervio plantar lateral puede quedar atrapada(8-11)., Estos incluyen:
- entre la fascia profunda de las alucinaciones abductoras y el margen caudal medial de la cabeza medial del quadrutus plantae (ver Figura 2 a continuación).
- Donde el nervio pasa a través de la fascia profunda de las alucinaciones abductoras.
- En la región de un espolón plantar coexciente (figura 2 a continuación).
- Donde el nervio pasa anterior a la tuberosidad calcánea medial.
- entre el músculo flexor digitorum brevis y el calcáneo(12, 13).,
Figura 2: áreas de compresión del nervio de Baxter
también se ha observado que el nervio puede quedar atrapado después de procedimientos quirúrgicos como la fasciotomía plantar, debido a que la fascia migra distalmente después de estos procedimientos. El tejido cicatricial resultante puede atrapar el nervio. Las patomecánicas que pueden predisponer a un atleta a este problema incluyen:
- disfunción del tendón tibial Posterior, que resulta en una pronación excesiva del mediopié y el valgo posterior del pie.,
- tendinopatía de Aquiles coexistente, que puede limitar la dorsiflexión y dar lugar a una sobrepronación compensatoria.
- compresión mecánica del nervio debido a fascitis plantar y / o entesofitas calcáneas plantar(8).
signos y síntomas
la compresión del nervio de Baxter se presenta como dolor crónico del talón plantar medial, que con frecuencia es similar en localización al de la fascitis plantar. A menudo, puede acompañar fascitis plantar Crónica (8). Esto se debe a un edema focal de la fascia plantar, que puede llevar al atrapamiento del nervio., Sin embargo, hay algunos signos y síntomas de atrapamiento del nervio de Baxter que pueden ayudar al médico a diferenciar este problema de la fascitis plantar. Estos incluyen(13-15):
- El dolor suele ser más proximal y medial, generalmente solo distal a la tuberosidad calcánea medial.
- Ausencia de dolor temprano en la mañana, que tiende a empeorar a medida que avanza el día, o dolor que aparece después de una actividad prolongada.
- Un dolor radiante puede estar presente cuando se palpan los nervios.
- El dolor se ve exacerbado por la eversión pasiva y la abducción del pie.,
- Hay una sensibilidad máxima en el borde medial del talón donde se produce el atrapamiento, generalmente alrededor del origen y en lo profundo de las alucinaciones abductoras. Esto puede crear un dolor radiante y/o ardiente lateralmente a través del pie plantar.
- Hay una prueba positiva de Phalen (invierta y plantarflex el pie pasivamente). Esto comprime el nervio debido al estrechamiento de la porta pedis.
- Puede haber abducción débil del quinto dedo del pie. Esto se debe a la ADMM.
- Puede haber un signo positivo de Tinel., Las parestesias se pueden reproducir con golpecitos sobre el nervio debajo del músculo abductor de las alucinaciones.
- en los casos crónicos, los pacientes pueden tener una sensación disminuida en el pie plantar lateral.
- Un bloqueo diagnóstico en el sitio del nervio puede ayudar a confirmar el diagnóstico (16).
una prueba física potencial que el médico puede utilizar es una adaptación de la prueba del nervio tibial como se describe en Shacklock(17). A medida que el nervio plantar lateral se ramifica del nervio tibial, la prueba del nervio tibial puede usarse para identificar un problema de interfaz neurodinámica con el ‘nervio de Baxter’., Esta prueba se realiza de la siguiente manera:
- El paciente se encuentra en decúbito supino.
- El médico sostiene el pie afectado y empuja el pie hacia la dorsiflexión del tobillo y observa los síntomas.
- El médico debe levantar la pierna hasta la flexión de la cadera, con la rodilla en extensión y el pie mantenido hasta la flexión dorsal. Tenga en cuenta cualquier síntoma, especialmente dolor en el talón medial.
- para diferenciar si el problema es un problema nervioso, un problema tendinoso u otra cosa, se requiere un sensibilizante que cambie la tensión nerviosa., Esto se hace dejando caer la cadera lentamente fuera de la flexión y observando si los síntomas cambian. Si el dolor del talón medial mejora con menos flexión de la cadera, entonces el nervio tibial y sus ramas están implicados.
imágenes
Las radiografías de película simple pueden ayudar a excluir la patología ósea, como los espolones calcáneos. Sin embargo, la resonancia magnética es la investigación estándar de oro para el atrapamiento del nervio de Baxter. La RMN puede determinar la presencia o ausencia de inflamación alrededor de la fascia proximal, así como el engrosamiento de la fascia.,
la atrofia, el aumento de la señal de agua y la infiltración grasa del ADMM pueden indicar atrapamiento nervioso crónico que conduce a la atrofia de este músculo (5,18,19). Tales hallazgos se representan claramente en imágenes ponderadas en T1 sin supresión de grasa (20-22). Por lo general, la atrofia y la infiltración de grasa ocurren de manera homogénea en el abdomen muscular.
para apoyar la sospecha clínica de que la compresión del nervio de Baxter a menudo acompaña a la fascitis plantar, Chundru et al mostraron una asociación significativa entre la atrofia del ADMM con la edad, la formación del espolón calcáneo plantar y la fascitis plantar(23)., El estado patológico de la fascia plantar puede comprimir potencialmente el nervio a medida que pasa anterior a la tuberosidad calcánea medial.
tratamiento
El tratamiento de un nervio comprimido de Baxter se asemeja al tratamiento inicial de una fascitis plantar. Las técnicas que pueden usarse inicialmente incluyen (12,24,25):
- Taping y/o orthotics para controlar la sobrepronación.
- estiramiento de los músculos sóleo y gastrocnemio.
- terapia de tejidos blandos para la fascia plantar y el pie intrínseco.
- sin medicamentos antiinflamatorios esteroideos (AINE).,
- ejercicios de fortalecimiento para los pies intrínsecos.
Los pacientes con un nervio de Baxter atrapado a menudo tienen una respuesta relativamente lenta y pobre al tratamiento conservador. Por lo tanto, si los síntomas persisten durante más de seis meses, el siguiente curso de acción es una inyección de anestésico local/esteroide en y alrededor del nervio. Esto es diagnóstico, así como terapéutico. Si hay un alivio de los síntomas con la inyección, esto apunta a un atrapamiento nervioso que es la fuente de los síntomas. Si no, entonces la lesión de la fascia plantar será el escenario más probable., Si una inyección local de esteroides falla, es posible que se requiera una intervención quirúrgica. Esto puede consistir en descompresión del nervio mediante abordaje endoscópico, técnicas de ablación por radiofrecuencia o cirugía abierta(12,25-27).
el procedimiento recomendado es la neurolisis completa liberando primero la fascia profunda proximal del músculo abductor de las alucinaciones. La liberación quirúrgica adicional se logra siguiendo el nervio distalmente, y liberándolo de cualquier atrapamiento causado por la fascia plantar medial o el flexor digitorum brevis en su inserción en el calcáneo., Si hay un espolón óseo incidente en esta área, se puede extirpar una pequeña porción si es necesario, pero no se recomienda eliminar todo el espolón porque esta acción puede conducir a resultados adversos(11,28).
resumen
el dolor crónico en el talón medial es una queja común en los atletas que corren. En la mayoría de los casos, la fuente del dolor es más probable fascitis plantar. Sin embargo, otra fuente potencial de dolor es la primera rama del nervio plantar lateral, también conocido como nervio de Baxter. A menudo, la neuropatía nerviosa de Baxter puede coexistir con la fascitis plantar.,
los principales factores biomecánicos relevantes en esta condición son similares a la fascitis plantar y estos incluyen el valgo posterior del pie, La sobre pronación del mediopié y la falta de flexión dorsal. Los signos y síntomas típicos pueden ser similares a la fascitis plantar. Sin embargo, algunos signos y síntomas distintos pueden ayudar al médico a diferenciar esta afección de la fascitis plantar. El tratamiento puede implicar inicialmente un manejo conservador; sin embargo, en los problemas recalcitrantes, la cirugía puede ser necesaria.