por qué estas afecciones a menudo ocurren juntas y cómo tratarlas cuando ocurren.
todos experimentan dolor en algún momento, pero en las personas con depresión o ansiedad, el dolor puede volverse particularmente intenso y difícil de tratar. Las personas que sufren de depresión, por ejemplo, tienden a experimentar un dolor más severo y duradero que otras personas.,
la superposición de ansiedad, depresión y dolor es particularmente evidente en síndromes de dolor crónico y a veces incapacitante, como la fibromialgia, el síndrome del intestino irritable, el dolor lumbar, los dolores de cabeza y el dolor nervioso. Por ejemplo, alrededor de dos tercios de los pacientes con síndrome del intestino irritable que son remitidos para atención de seguimiento tienen síntomas de angustia psicológica, con mayor frecuencia ansiedad. Alrededor del 65% de los pacientes que buscan ayuda para la depresión también reportan al menos un tipo de síntoma de dolor. Los trastornos psiquiátricos no solo contribuyen a la intensidad del dolor, sino también a un mayor riesgo de discapacidad.,
Los investigadores una vez pensaron que la relación recíproca entre el dolor, la ansiedad y la depresión resultó principalmente de factores psicológicos en lugar de biológicos. El dolor crónico es deprimente, y del mismo modo la depresión mayor puede sentirse físicamente dolorosa. Pero a medida que los investigadores han aprendido más sobre cómo funciona el cerebro y cómo interactúa el sistema nervioso con otras partes del cuerpo, han descubierto que el dolor comparte algunos mecanismos biológicos con la ansiedad y la depresión.
La anatomía compartida contribuye a parte de esta interacción., La corteza somatosensorial (la parte del cerebro que interpreta sensaciones como el tacto) interactúa con la amígdala, el hipotálamo y la circunvolución cingulada anterior (áreas que regulan las emociones y la respuesta al estrés) para generar la experiencia mental y física del dolor. Estas mismas regiones también contribuyen a la ansiedad y la depresión.
además, dos neurotransmisores-serotonina y norepinefrina-contribuyen a la señalización del dolor en el cerebro y el sistema nervioso. También están implicados tanto en la ansiedad como en la depresión.,
El tratamiento es desafiante cuando el dolor se superpone con la ansiedad o la depresión. Centrarse en el dolor puede enmascarar tanto la conciencia del médico como la del paciente de que también está presente un trastorno psiquiátrico. Incluso cuando ambos tipos de problemas se diagnostican correctamente, pueden ser difíciles de tratar. Una revisión identificó una serie de opciones de tratamiento disponibles cuando el dolor ocurre junto con la ansiedad o la depresión.
puntos clave
- La terapia cognitiva conductual (TCC) no solo es un tratamiento establecido para la ansiedad y la depresión, también es la psicoterapia mejor estudiada para tratar el dolor.,
- El entrenamiento de relajación, la hipnosis y el ejercicio también pueden ayudar.
- algunos antidepresivos o anticonvulsivos pueden aliviar el dolor mientras se trata un trastorno psiquiátrico, pero tenga en cuenta las posibles interacciones medicamentosas.
psicoterapia de doble función
varias Psicoterapias se pueden utilizar por sí solas para tratar el dolor en pacientes con depresión o ansiedad, o como complementos para el tratamiento farmacológico.
terapia cognitiva conductual. El dolor es desmoralizador, así como hiriente., La terapia cognitiva conductual (TCC) no solo es un tratamiento establecido para la ansiedad y la depresión, sino que también es la psicoterapia mejor estudiada para tratar el dolor. La TCC se basa en la premisa de que los pensamientos, sentimientos y sensaciones están relacionados. Los terapeutas usan la TCC para ayudar a los pacientes a aprender habilidades de afrontamiento para que puedan manejar, en lugar de ser víctimas de su dolor. Por ejemplo, los pacientes pueden intentar participar en actividades con el fin de mejorar la función y distraerse de centrarse en el dolor.
entrenamiento de relajación., Varias técnicas pueden ayudar a las personas a relajarse y reducir la respuesta al estrés, que tiende a exacerbar el dolor, así como los síntomas de ansiedad y depresión. Las técnicas incluyen relajación muscular progresiva, yoga y entrenamiento de atención plena.
hipnosis. Durante esta terapia, un médico ayuda a un paciente a alcanzar un estado de trance y luego proporciona sugerencias positivas, por ejemplo, que el dolor mejorará. Algunos pacientes también pueden aprender autohipnosis.,
en un estudio, los investigadores pidieron a 204 pacientes con síndrome de intestino irritable que completaran cuestionarios de autoevaluación antes, inmediatamente después y hasta seis años después del entrenamiento de hipnosis. Encontraron que el 71% de los participantes informaron que la técnica redujo tanto el sufrimiento gastrointestinal como los niveles de depresión y ansiedad.
ejercicio. Hay una gran cantidad de investigaciones que indican que la actividad física regular mejora el estado de ánimo y alivia la ansiedad, pero hay menos evidencia sobre su impacto en el dolor.,
la Colaboración Cochrane revisó 34 estudios que compararon intervenciones de ejercicio con varias condiciones de control en el tratamiento de la fibromialgia. Los revisores concluyeron que el ejercicio aeróbico, realizado a la intensidad recomendada para mantener la aptitud cardíaca y respiratoria, mejoró el bienestar general y la función física en pacientes con fibromialgia, y podría aliviar el dolor. Evidencia más limitada sugiere que los ejercicios diseñados para aumentar la fuerza muscular, como levantar pesas, también podrían mejorar el dolor, el funcionamiento general y el estado de ánimo.,
evitar las interacciones medicamentosas
muchos medicamentos psiquiátricos y analgésicos son metabolizados por las enzimas del citocromo P450 en el hígado, creando el potencial de interacciones medicamentosas dañinas. Aquí hay algunos ejemplos comunes.
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son útiles para el dolor a largo y corto plazo, actuando para aliviar el dolor y reducir la inflamación. Sin embargo, tanto los AINE como los ISRS aumentan individualmente el riesgo de sangrado gastrointestinal cuando se usan de forma continua, por lo que la combinación de estos medicamentos puede aumentar aún más el riesgo de sangrado., El uso prolongado de AINE puede causar insuficiencia renal en personas que ya tienen una función renal reducida. Finalmente, el uso de AINE y litio juntos puede conducir a niveles tóxicos de litio en el torrente sanguíneo.
El paracetamol reduce el dolor y no aumenta el riesgo de sangrado tanto como los AINE. Pero el acetaminofeno es metabolizado a través del hígado por las mismas enzimas que interactúan con muchos ISRS y otros medicamentos psiquiátricos. La función hepática debe ser monitoreada en cualquier paciente que tome acetaminofén por períodos prolongados mientras también toma un medicamento psiquiátrico., Los pacientes con daño hepático por hepatitis C o dependencia al alcohol también deben usar acetaminofén con precaución o evitarlo por completo.
La lidocaína se usa a veces para tratar el dolor nervioso. Sin embargo, tanto este medicamento como los ATC afectan el ritmo cardíaco, por lo que deben usarse junto con precaución.
Los analgésicos opioides se utilizan para tratar el dolor moderado a intenso. Además de ser conscientes de las precauciones habituales, como el riesgo de dependencia, los médicos y los pacientes deben ser conscientes de varias interacciones potenciales., Por ejemplo, el tramadol (Ultram), un opioide, puede interactuar con los ISRS para aumentar el riesgo de convulsiones en pacientes que toman ambos medicamentos a la vez. Los opioides también pueden interactuar con las benzodiacepinas para causar dificultades respiratorias. Un paciente que está tomando una benzodiacepina debe comenzar a tomar un opioide en una dosis baja y aumentar la dosis lentamente. La codeína y la hidrocodona pueden ser menos eficaces cuando se toman junto con medicamentos psiquiátricos que compiten por la misma enzima hepática (como paroxetina , bupropión y Duloxetina ).,
medicamentos de doble función
algunos medicamentos psiquiátricos también funcionan como analgésicos, aliviando así dos problemas a la vez. Solo recuerde que las compañías farmacéuticas tienen un interés financiero en promover tantos usos como sea posible para sus productos, por lo que es aconsejable verificar que existe evidencia para apoyar cualquier uso «fuera de etiqueta» (no aprobado por la FDA) para medicamentos.
otros pacientes pueden preferir tomar un medicamento para el trastorno psiquiátrico y otro para el dolor., En este caso, es importante evitar las interacciones medicamentosas que pueden aumentar los efectos secundarios o reducir la eficacia de los medicamentos (consulte la barra lateral).
antidepresivos. Se recetan una variedad de antidepresivos tanto para la ansiedad como para la depresión. Algunos de estos también ayudan a aliviar el dolor nervioso. (La evidencia es menos convincente sobre su capacidad para tratar otros tipos de dolor, como los dolores de espalda, que generalmente son de origen muscular en lugar de nervioso.,) La investigación apoya más fuertemente el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) o antidepresivos tricíclicos (ATC) como medicamentos de doble función que pueden tratar tanto los trastornos psiquiátricos como el dolor. Los hallazgos son más mixtos sobre la capacidad de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para aliviar el dolor.
la duloxetina SNRI (Cymbalta), por ejemplo, también se puede utilizar para tratar el dolor de la neuropatía diabética o la fibromialgia. La venlafaxina (Effexor) también se usa para el dolor nervioso, la fibromialgia y los dolores de cabeza., Del mismo modo, la mirtazapina (Remeron) puede ayudar a prevenir los dolores de cabeza tensionales crónicos.
un ensayo controlado aleatorizado encontró que el bupropión (Wellbutrin), que afecta la dopamina y la norepinefrina, fue útil para aliviar el dolor nervioso crónico, pero no el dolor lumbar crónico no relacionado con el daño nervioso. Esta puede ser una opción para los pacientes que sufren dolor nervioso y depresión. Tenga en cuenta, sin embargo, que en algunos pacientes, el bupropión puede aumentar la ansiedad y contribuir al insomnio.,
Los TCAs amitriptilina (Elavil), nortriptilina (Aventyl, Pamelor) y desipramina (Norpramin) se prescriben para tratar el dolor nervioso (como la neuropatía diabética) y los dolores de cabeza crónicos. Cuando se usan para tratar el dolor, los ATC generalmente se recetan a una dosis más baja que cuando se usan para tratar la depresión.
todas las drogas pueden causar efectos no deseados. Los ISRS, por ejemplo, pueden aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los ATC pueden causar mareos, estreñimiento, visión borrosa y problemas para orinar., Su efecto secundario más grave es un ritmo cardíaco peligrosamente anormal, por lo que estos medicamentos pueden no ser apropiados para personas con enfermedades cardíacas. Una sobredosis puede alterar fatalmente el ritmo cardíaco, por lo que el peligro debe sopesarse cuidadosamente frente a los posibles beneficios en pacientes que tienen un riesgo elevado de intentar suicidarse.
estabilizadores del Estado de ánimo. Los anticonvulsivos también se usan a veces para estabilizar el estado de ánimo. Estos medicamentos ejercen sus efectos limitando la actividad eléctrica aberrante y la hiper-respuesta en el cerebro, lo que contribuye a las convulsiones., Debido a que el dolor crónico en particular involucra hipersensibilidad nerviosa, algunos de estos medicamentos pueden proporcionar alivio. Por ejemplo, la pregabalina (Lyrica) está aprobada por la FDA para tratar la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética y la fibromialgia, y la investigación también sugiere que puede tratar el trastorno de ansiedad generalizada.
combinación de psicoterapia y medicamentos
Los pacientes con ansiedad o depresión a veces encuentran que la combinación de psicoterapia con medicamentos ofrece el alivio más completo., Un ensayo aleatorizado controlado, el estudio Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain (SCAMP), sugiere que un enfoque combinado también podría funcionar para personas que sufren dolor además de un trastorno psiquiátrico.
el ensayo incluyó a 250 pacientes con dolor crónico en la parte baja de la espalda, la cadera o la rodilla. Los participantes también tuvieron al menos depresión moderada, medida por un instrumento clínico estándar. Un grupo fue asignado a 12 semanas de terapia antidepresiva seguida de una intervención de autocontrol del dolor de 12 semanas basada en los principios de la TCC., En el grupo de «atención habitual», que sirvió como control, los investigadores informaron a los participantes que tenían depresión y debían buscar consejo o tratamiento. Los resultados se consideraron significativos si los participantes reportaron al menos una reducción del 50% en la gravedad de la depresión y al menos una reducción del 30% en el dolor. A los 12 meses, tanto la depresión como el dolor se redujeron significativamente en 32 de 123 pacientes de intervención (aproximadamente uno de cada cuatro), en comparación con 10 de 127 participantes de atención habitual (aproximadamente uno de cada 12).,
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