discusión
la detección de colangiocarcinoma periférico en estadio temprano es difícil debido a que los hallazgos clínicos y de laboratorio son inespecíficos y generalmente mínimos. A diferencia de la mayoría de los cánceres humanos, el diagnóstico tisular de colangiocarcinoma es a menudo extremadamente difícil debido a la ubicación del tumor, el tamaño y las características desmoplásicas., Además, las masas tumorales a menudo no son identificables por TAC, US o Mr. los abordajes endoscópicos también son de uso limitado en el diagnóstico de tejidos debido a la naturaleza desmoplásica de estos cánceres. De hecho, la citología biliar obtenida por colangiografía retrógrada endoscópica tiene una sensibilidad de solo 30-50%, la citología de cepillo endobiliar 50-66% y la biopsia transpapilar endoscópica 53-86% para detectar colangiocarcinoma. Debido a los problemas involucrados en la obtención de un diagnóstico tisular, las decisiones de tratamiento y manejo para pacientes con estenosis biliar que podrían ser malignas son problemáticas.,
desde un punto de vista clínico, la estenosis de las vías biliares con masa demostrable en TC o US puede asumirse fácilmente como maligna hasta que se demuestre lo contrario. Ha habido varios informes sobre los hallazgos característicos de lesiones masivas para el diagnóstico diferencial de enfermedades generadoras de masa intrahepáticas benignas y malignas. Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios sobre el diagnóstico diferencial de estenosis de vías biliares benignas y malignas sin lesión masiva demostrable en TC o US., En nuestro estudio, nuestro objetivo fue identificar los marcadores diagnósticos diferenciales de estenosis de vías biliares benignas y malignas sin masa en TC o US, considerando los aspectos generales de los hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen.
como se informó anteriormente, la determinación del nivel de CA 19-9 es un complemento diagnóstico útil para el colangiocarcinoma en pacientes con o sin colangitis esclerosante primaria., También encontramos que el nivel de CA 19-9 se elevó significativamente en las estenosis de vías biliares malignas en comparación con el del tipo benigno; sin embargo, el nivel de corte definitivo entre los grupos benignos y malignos no pudo determinarse debido al pequeño número de casos incluidos. Un valor de CA 19-9 superior a 100U/mL ha sido sugerido por algunos autores como nivel de corte y esto ha sido verificado en nuestro estudio. Además, el valor de la fosfatasa alcalina se elevó significativamente en el grupo maligno en comparación con el grupo benigno., Esto indica que las estenosis malignas de las vías biliares tienen una obstrucción biliar algo más severa que las variedades benignas. Se realizaron análisis multivariados para variables de edad, CA 19-9, bilirrubina total y fosfatasa alcalina, sin que se encontraran correlaciones significativas.
se describieron los hallazgos de la TC de colangiocarcinoma periférico, pero las descripciones de los hallazgos de la TC para la diferenciación de estenosis de las vías biliares benignas y malignas se mantuvieron en series pequeñas., En particular, hasta donde sabemos, no se han reportado marcadores diagnósticos diferenciales entre estenosis de vías biliares benignas y malignas sin lesión masiva demostrable en US o TC. Algunos autores han reportado que el patrón de realce de contraste tipo rim en fase arterial o portal (60%), dilatación de las vías biliares (52%), agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales (24%) y retracción de la cápsula hepática superpuesta (36%) fueron hallazgos significativos de TC sugestivos de colangiocarcinoma, pero estos fueron para la caracterización del colangiocarcinoma formador de masa., La hiperattenuación de los conductos dilatados sin una lesión de masa demostrable en la TC fue reportada como una pista valiosa que podría conducir al diagnóstico correcto de malignidad. Sin embargo, algunas condiciones como la estenosis focal con colangitis posterior en los conductos dilatados pueden causar hiperattenuación del conducto causada por células inflamatorias y materiales necróticos. En nuestro estudio, los marcadores diagnósticos diferenciales significativos de la TC fueron el aumento del engrosamiento de la pared ≥5 mm y el aumento del ganglio linfático ≥1 cm.,
el colangiocarcinoma extrahepático generalmente es evidente en el colangiograma, pero el tumor intrahepático puede pasarse por alto, oscurecerse por conductos opacificados superpuestos o perderse debido a que no se opacifica el segmento obstruido. El colangiocarcinoma se describe clásicamente como un estrechamiento irregular del conducto biliar con márgenes festoneados en los hombros. La estenosis generalmente causa una obstrucción de alto grado o completa con dilatación proximal marcada., Sin embargo, algunos autores han sugerido que la aparición colangiográfica de una estenosis biliar no es útil en el diagnóstico específico de la etiología subyacente.
en nuestro estudio, los marcadores diagnósticos diferenciales de colangiograma entre estenosis de vías biliares benignas y malignas incluyeron hallazgos como corte abrupto y no Unión o separación de vías biliares., Los hallazgos colagiográficos de irregularidades de la mucosa, hombros, estrechamiento liso, defectos de llenado o la ubicación y el grado de dilatación de las vías biliares no fueron estadísticamente útiles en el diagnóstico diferencial entre estenosis de vías biliares benignas y malignas.
recientemente, ha habido varios informes sobre el valor diagnóstico de la colangio-pancreatografía por RMN (CPRM) para el diagnóstico diferencial de estenosis de las vías biliares benignas y malignas., En comparación con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica convencional( CPRE), la CPRM mostró una sensibilidad y especificidad aceptables para distinguir la obstrucción biliar maligna de las causas benignas. En nuestro estudio, los hallazgos de CPRM no fueron revisados debido a la ejecución insuficiente de las pruebas.
Nuestro enfoque para el diagnóstico diferencial de la patología benigna y maligna estenosis de las vías biliares tiene algunas limitaciones. En primer lugar, nuestro estudio se realizó de forma retrospectiva y muchos de los pacientes se estudiaron con técnicas de imagen algo variables., Incluso si una masa hepática no es visible, la mayoría de los colangiocarcinomas muestran hallazgos característicos en una TC dedicada de colimación delgada en la fase arterial, portal y de equilibrio. Por lo tanto, un estudio prospectivo con técnicas de imagen avanzadas permitiría un diagnóstico más seguro del cáncer de vías biliares intrahepáticas. En segundo lugar, todos los pacientes incluidos en nuestro estudio se sometieron a resección quirúrgica para confirmación o curación, por lo que se debe emitir un sesgo de selección para no incluir el grupo no quirúrgico., Debido a la dificultad práctica en la recolección de los datos de los pacientes con confirmación tisular, fue extremadamente difícil recuperar una población de estudio con grupos de tratamiento tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Anticipamos con impaciencia un estudio bien diseñado, prospectivo y exhaustivo sobre el diagnóstico diferencial de estenosis de vías biliares benignas y malignas sin lesión masiva demostrable en US o TC.,
en conclusión, hemos demostrado que los datos de laboratorio preoperatorios, como la fosfatasa alcalina, CA 19-9 y los hallazgos específicos de imagen, como el aumento significativo del engrosamiento de la pared y el agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales en la TC, el corte abrupto y la separación de las vías biliares en el colangiograma, serán marcadores diagnósticos diferenciales útiles para estenosis de vías biliares benignas y malignas sin masa demostrable en US o TC., Sin embargo, la diferenciación de las estenosis biliares benignas y malignas y la determinación resultante de la estrategia de tratamiento de cada caso sigue siendo una tarea difícil, y se basará en los hallazgos de modalidades de imagen variables como US, TC o colangiografía y la situación clínica de cada caso.
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