US Pharm. 2016;41(8):26-30.

resumen: la detección de drogas en orina es una forma común de probar el cumplimiento con medicamentos que tienen un alto potencial de abuso. Los falsos negativos y los falsos positivos de los inmunoensayos pueden tener consecuencias adversas para los pacientes y los proveedores. Al identificar medicamentos que contribuyen a los falsos negativos y falsos positivos, los farmacéuticos disminuyen las interpretaciones erróneas de las pruebas de drogas en la orina., Los resultados inesperados de los inmunoensayos de orina deben tener una cromatografía de gases confirmatoria-espectrometría de masas o una prueba de cromatografía líquida de alto rendimiento realizada. Los farmacéuticos pueden proporcionar orientación en la selección de terapias farmacológicas apropiadas que tienen menos probabilidades de causar lecturas falsas, lo que disminuye la necesidad de pruebas adicionales.

las pruebas de detección de drogas en orina (Uds) pueden aumentar la seguridad en el lugar de trabajo, detectar el abuso de drogas, monitorear el cumplimiento de los pacientes con los medicamentos recetados y evaluar las sospechas de ingesta de drogas.,1 por lo tanto, estas pruebas se utilizan comúnmente en la práctica clínica para apoyar la toma de decisiones sobre el uso de medicamentos de alto riesgo. El tipo de UDS más utilizado es el inmunoensayo debido a su bajo costo, rapidez de resultados y simplicidad de uso. Los inmunoensayos detectan sustancias por encima de un umbral establecido utilizando anticuerpos.1,2 si bien es una herramienta útil, los inmunoensayos tienen poca especificidad que puede conducir a resultados falsos positivos.,1-3 los resultados inesperados deben confirmarse con una segunda prueba, como cromatografía de gases–espectrometría de masas (GC-MS) o cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC), que es más precisa; sin embargo, estas pruebas son costosas y requieren tiempo adicional para realizarse.1-3 por lo tanto, las decisiones de atención al paciente a menudo se toman en función de los resultados de las pruebas de inmunoensayo presuntamente positivos o negativos.,

interpretar los resultados de las pruebas

la mala interpretación de los resultados de UDS puede tener consecuencias adversas para los pacientes, incluida la pérdida injustificada de un trabajo, posibles cargos penales, pérdida de calificación de eventos deportivos o programas de rehabilitación, tratamiento médico potencialmente inadecuado o pérdida de confianza de los profesionales de la salud.,2,3 los pacientes que deben someterse a pruebas de Sud aleatorias o recurrentes como parte de programas de rehabilitación; como estipulación de empleo; para el monitoreo de la salud, como para el manejo del dolor o el cumplimiento de medicamentos; o por otras razones, corren un riesgo particularmente alto de consecuencias negativas de resultados de Sud mal interpretados.1,4 para disminuir la probabilidad de interpretaciones erróneas, los farmacéuticos pueden ayudar identificando medicamentos con alto riesgo de causar falsos negativos y falsos positivos y eligiendo medicamentos con menos probabilidades de causar estas inexactitudes.,

falsos negativos: para ayudar en la interpretación de los resultados de UDS, los farmacéuticos deben adquirir una lista completa de todos los medicamentos recetados, de venta libre y a base de hierbas del paciente antes de la prueba, así como discutir el cumplimiento de los medicamentos. Cuando se obtiene un resultado negativo de los exámenes de detección, los farmacéuticos deben considerar cuidadosamente la posibilidad de un resultado negativo falso, especialmente para los pacientes que reciben pruebas de UDS para evaluar el cumplimiento de un régimen de medicamentos o para aquellos que exhiben comportamientos o factores de riesgo que sugieran abuso de drogas o dependencia de drogas.,1

los falsos negativos pueden ocurrir cuando la concentración del fármaco en orina está por debajo del nivel de umbral establecido por el laboratorio que realiza la prueba.1,2 la orina diluida, la duración del tiempo entre la ingestión de la droga y el tiempo de la prueba, y la cantidad de la droga ingerida puede afectar la ocurrencia de falsos negativos.1-2 mientras que el consumo crónico de marihuana se mostrará en la orina durante semanas después del consumo intenso, otros medicamentos y drogas ilícitas solo estarán presentes durante 1 a 4 días, como se muestra en la tabla 1.,1-4

los pacientes pueden intentar ocultar deliberadamente los resultados positivos de los exámenes de detección agregando contaminantes a su orina que enmascaran la presencia de un medicamento, como vinagre, jabón, lejía, limpiador de desagües, gotas para los ojos, sal de mesa o amoníaco.5 Además, se podrían utilizar productos comerciales con los ingredientes activos peróxido (peroxidasa), glutaraldehído, nitrito de sodio o potasio y clorocromato de piridinio.,5 los cambios en la apariencia, el color, la gravedad específica o el pH de la orina pueden indicar la presencia de un contaminante y deben verificarse. Los pacientes también pueden beber una cantidad excesiva de agua (2-4 qt) o usar diuréticos para diluir deliberadamente su orina y la concentración de drogas en orina para disminuir la posibilidad de detección.5,6

además, los falsos negativos también pueden ocurrir porque el UDS simplemente no puede detectar el agente. Por ejemplo, las pruebas de UDS para benzodiacepinas comúnmente resultan en falsos negativos para los agentes que tienen una reactividad cruzada pobre con el ensayo.,7 La mayoría de los ensayos de benzodiazepinas detectan su presencia en la orina mediante pruebas de nordiazepam y oxazepam, los principales metabolitos de la mayoría de las benzodiazepinas.2 Los agentes que siguen una vía metabólica diferente, como triazolam, alprazolam, clonazepam y lorazepam, tienen una reactividad cruzada pobre con el ensayo debido a la ausencia de estos metabolitos y, por lo tanto, con frecuencia producen resultados falsos negativos.2,7 por lo tanto, para disminuir la necesidad de pruebas confirmatorias, se puede preferir el diazepam, el oxazepam y el temazepam.

del mismo modo, los opiáceos pueden estar en riesgo de falsos negativos., La mayoría de las pruebas de inmunoensayo buscan morfina, norcodeína y codeína; por lo tanto, la morfina, la heroína y la codeína pueden detectarse fácilmente. La hidrocodona y la hidromorfona son metabolitos de la codeína y rara vez son positivos en las pruebas de inmunoensayo. La oxicodona, la buprenorfina y el tramadol siguen una vía metabólica separada, y es posible que el fentanilo no se detecte porque carece de metabolitos.1,4 para minimizar la necesidad de pruebas confirmatorias, considere el uso de morfina o codeína en pacientes de alto riesgo.,

para los pacientes que reciben tratamiento para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), también se puede recomendar la prueba de Sud. Prueba de inmunoensayos para anfetaminas; por lo tanto, los productos de anfetamina, dextroanfetamina y lisdexanfetamina deben devolver resultados positivos para las pruebas de cumplimiento si se toman en los últimos 2 a 3 días. La metanfetamina ilícita también dará positivo en la prueba de inmunoensayo de anfetamina., Sin embargo,los productos de metilfenidato no reaccionan de forma cruzada con las anfetaminas y comúnmente producirán resultados negativos8, aunque se ha observado un resultado positivo falso con metilfenidato en un informe de caso pediátrico.1-2, 8 Si se usan productos de metilfenidato, se debe administrar rutinariamente una prueba de GC-MS.

falsos positivos: además de los falsos negativos, los farmacéuticos deben considerar el potencial de resultados uds falsos positivos y estar al tanto de los medicamentos que pueden causar falsos positivos., La tabla 2 resume muchos medicamentos que han sido reportados para causar resultados positivos falsos con sustancias comunes de abuso o antidepresivos tricíclicos (ATC).1-4 los falsos positivos pueden ocurrir cuando un medicamento tiene una reactividad cruzada con el inmunoensayo, a menudo debido a una similitud en la estructura del medicamento padre o uno de sus metabolitos con el medicamento probado.2 la aparición de falsos positivos se ve afectada principalmente por el tipo de inmunoensayo utilizado y por el agente concreto que se está probando.,2

al seleccionar agentes terapéuticos para pacientes de alto riesgo, los farmacéuticos deben considerar minimizar el uso de medicamentos que se sabe que causan resultados falsos positivos, si es posible. La selección de un agente terapéutico apropiado para un paciente depende de numerosos factores, como la efectividad y el perfil de efectos adversos del fármaco; por lo tanto, minimizar el uso de medicamentos que se ha demostrado que causan falsos positivos debe sopesarse contra el juicio clínico en la selección del producto., Sin embargo, para los pacientes sometidos a pruebas frecuentes de Sud, seleccionar un agente con menos probabilidades de causar falsos positivos sería una consideración importante para ayudar a minimizar las consecuencias adversas para los pacientes de resultados potencialmente mal interpretados.

antidepresivos

muchos de los medicamentos reportados para causar resultados uds falsos positivos incluyen una variedad de antidepresivos, que se pueden usar para varias indicaciones., De los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se ha informado que la sertralina causa resultados falsos positivos para las benzodiazepinas y la dietilamida del ácido lisérgico (LSD),1-4,9 y se ha informado que la fluoxetina causa resultados falsos positivos para el LSD y las anfetaminas.1,3,9 también se ha informado que el bupropión y la trazodona causan resultados falsos positivos de LSD y anfetamina, con la interacción con el ensayo de anfetamina acreditada a la reactividad cruzada con los metabolitos de los agentes.1-4, 9 además, numerosos informes han encontrado que venlafaxina causa resultados falsos positivos de fenciclidina (PCP).,2-4 aunque tanto la venlafaxina como su metabolito activo, La O-desmetilvenlafaxina, son estructuralmente diferentes a la PCP y tienen una reactividad cruzada extremadamente baja (0,0125% y 0,025%, respectivamente), se ha hipotetizado que las concentraciones de los dos juntos causan los resultados falsos positivos.2,4

además, casi todos los ATC pueden causar resultados uds falsos positivos., Amitriptilina, desipramina, doxepina e imipramina han sido reportados para causar resultados falsos positivos para LSD,3 y desipramina y doxepina también han sido reportados para causar resultados falsos positivos para anfetaminas.1,2 aunque rara vez se usa, la selegilina del inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) también puede causar resultados positivos falsos de anfetamina debido a sus metabolitos de l-anfetamina y L-metanfetamina.2,4

minimizar el uso de estos agentes en pacientes de alto riesgo cuando sea posible puede disminuir el riesgo de resultados falsos positivos., Para los pacientes que requieren un ISRS, los farmacéuticos deben considerar el uso de paroxetina, citalopram, o escitalopram y minimizar el uso de fluoxetina y Sertralina cuando sea apropiado. Cuando se usa un antidepresivo para tratar el dolor neuropático, se debe considerar minimizar el uso de venlafaxina y ATC y en su lugar usar duloxetina. Gabapentina y pregabalina tienen un riesgo mínimo de causar falsos positivos y son otras opciones que podrían utilizarse. Trazodone es un antidepresivo usado con frecuencia como ayuda del sueño., Minimizar su uso y en su lugar usar mirtazapina o sedantes hipnóticos cuando sea apropiado sería otra consideración.1-4

antipsicóticos

además de los antidepresivos, también se ha informado que muchos agentes antipsicóticos causan resultados falsos positivos. Los antipsicóticos se pueden usar para tratar una variedad de trastornos psiquiátricos, y los antipsicóticos de segunda generación (SGAs) se usan con más frecuencia debido a su perfil de efectos secundarios más favorable en comparación con los antipsicóticos de primera generación (FGAs)., De los SGA, se ha informado que la risperidona causa resultados falsos positivos de LSD 3,9; quetiapina, metadona falsa positiva y resultados de TCA, que se atribuyen a la semejanza de quetiapina en estructura con la metadona y los TCA.2-4 dos informes de casos de ingestión accidental de aripiprazol en pacientes pediátricos dieron resultados positivos falsos de anfetamina.10 es incierto si también pueden aparecer falsos positivos con aripiprazol en adultos.10 las FGAs clorpromazina, proclorperazina, haloperidol y tioridazina pueden causar resultados falsos positivos de LSD.,3 la tioridazina también puede causar resultados positivos falsos de anfetamina, metadona y PCP, y la clorpromazina puede causar resultados positivos falsos de anfetamina (debido a similitudes en la estructura) y metadona.1-4

al seleccionar un agente antipsicótico para pacientes de alto riesgo, se debe considerar el uso de lurasidona, olanzapina o ziprasidona cuando sea apropiado. Aripiprazol también puede ser una opción razonable en adultos, ya que no se han encontrado resultados positivos falsos en esta población., Sin embargo, los farmacéuticos deben considerar cuidadosamente la posibilidad de que un resultado positivo sea falso si se produce con un paciente en tratamiento con aripiprazol. Muchos de los AGF causan resultados falsos positivos de UDS y tienen un perfil de efectos secundarios menos favorable en comparación con los SGA; por lo tanto, se sugiere minimizar el uso de estos agentes cuando sea posible.1-4

otros medicamentos para el sistema nervioso central (SNC)

otros agentes del SNC que se han notificado para causar resultados falsos positivos de UDS incluyen buspirona, carbamazepina y lamotrigina (Tabla 2).,1-4 minimizar el uso de estos agentes cuando sea posible también puede ayudar a reducir el riesgo de resultados falsos positivos.

antieméticos

además de los antieméticos prometazina y doxilamina, metoclopramida y proclorperazina han documentado resultados falsos positivos de LSD.3 considere minimizar el uso de estos agentes y seleccionar antagonistas del receptor 5-HT3 como ondansetrón para disminuir las lecturas falsas en poblaciones de alto riesgo.,3

antibióticos

la mayoría de los antibióticos no han sido indicados para causar falsos positivos con inmunoensayos UDS; sin embargo, las quinolonas y rifampicina se han documentado en estudios pequeños.4 Todas las quinolonas tienen el potencial de causar un resultado falso positivo en los exámenes de detección de opiáceos, siendo la levofloxacina y la ofloxacina las que tienen el riesgo más alto. Ciprofloxacino, moxifloxacino y norfloxacino mostraron reactividad cruzada a los opiáceos debido a estructuras moleculares similares, pero a niveles más bajos que la mayoría de los umbrales de inmunoensayo. Por lo tanto, es menos probable que estos agentes causen falsos positivos.,También se ha informado que la ofloxacina 4,11-12 causa un resultado positivo falso de anfetamina.3 además de las quinolonas, se ha demostrado que la rifampicina causa falsos positivos para los opioides, y los cálculos de eliminación estiman un posible resultado falso positivo durante más de 18 horas después de una dosis oral única de rifampicina 600 mg.13

OTCs

determinar qué productos de venta libre están tomando los pacientes es muy importante cuando se usa la prueba UDS, ya que algunos OTCs pueden causar resultados falsos positivos., Se ha demostrado que los antihistamínicos, analgésicos, supresores de la tos y medicamentos para la acidez estomacal causan falsos positivos en estudios e informes de casos.1-4

se han documentado niveles falsos positivos de metadona con difenhidramina 100 a 200 mg2-4,14 e intoxicación por doxilamina.4,15 además, la intoxicación por doxilamina ha producido niveles falsos positivos de opiate14 y PCP2, y el uso de bromfeniramina puede causar niveles falsos positivos de anfetamina 4 y LSD3,9. Considere el uso de antihistamínicos de segunda generación, ya que no se ha informado que causen resultados falsos positivos de UDS.,

también se ha demostrado que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) interactúan con los inmunoensayos UDS. Se ha documentado que tanto el ibuprofeno como el naproxeno causan niveles falsos positivos de barbiturato4 y cannabinoido1-4. Además, el ibuprofeno puede causar un nivel falso positivo de PCP.1-2, 4 considere minimizar el uso de AINE en pacientes de alto riesgo y recomiende acetaminofén en su lugar.,

el supresor de la tos dextrometorfano puede causar niveles falsos positivos de PCP1,2, 4 y opioides debido a la similitud de su metabolito con el agonista opioide levorfanol.1,2 además, los descongestionantes fenilefrina y pseudoefedrina han mostrado niveles de anfetamina falsos positivos debido a estructuras similares.1,2 Para evitar interpretaciones erróneas, considere limitar estos medicamentos en las poblaciones de alto riesgo.

por último, se ha documentado que los medicamentos para la acidez estomacal interactúan con las pruebas UDS para causar falsos positivos., Se ha demostrado que la ranitidina causa resultados falsos positivos para las anfetaminas en dosis de 150 a 300 mg al día.16 por otro lado, el Pantoprazol ha causado falsos resultados cannabinoides.1,2 considere usar otros bloqueadores de histamina (por ejemplo, famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol, esomeprazol, Lansoprazol) que no hayan demostrado causar falsos positivos.

Herbals

los productos herbales también pueden interferir con los inmunoensayos UDS., Como la morfina y la codeína se derivan de las semillas de adormidera, la ingesta de cantidades relativamente pequeñas de semillas de adormidera puede dar lugar a falsos positivos para los opiáceos, incluido el consumo de galletas de semilla de adormidera (con ~1 cucharadita de relleno de semilla de adormidera) o bagels de semilla de adormidera.2 Además, la ingestión de alimentos que contienen cáñamo, como el aceite de semilla de cáñamo, ha dado lugar a resultados positivos de marihuana UDS, 2 y los productos que contienen efedra pueden causar resultados falsos positivos de metanfetamina.17

otros suplementos herbales pueden ser menos propensos a causar resultados falsos positivos en las pruebas., Un estudio de gingko biloba, saw palmetto, hierba de San Juan, ginseng, ajo, té verde, valeriana y arándano no causó ninguna reacción positiva falsa.18 del mismo modo, los tés y bebidas de hierbas no causaron ningún falso positivo.19 evaluar cuidadosamente el uso de estos productos por parte del paciente puede ayudar a minimizar la mala interpretación de los resultados de UDS.

conclusión

al reconocer las causas comunes y las preocupaciones sobre medicamentos para los falsos negativos y falsos positivos en las pruebas de Sud, los farmacéuticos pueden mejorar la atención y proporcionar información sobre medicamentos alternativos para los pacientes., En todos los casos, se debe utilizar el criterio clínico para seleccionar un agente terapéutico adecuado. Los resultados inesperados de un inmunoensayo de UDS deben verificarse con una prueba confirmatoria de GC-MS o HPLC. Al reducir las causas relacionadas con los medicamentos de los falsos positivos y falsos negativos, los farmacéuticos pueden disminuir potencialmente la necesidad de pruebas adicionales y las consecuencias negativas de las pruebas de inmunoensayo de orina malinterpretadas, optimizando así la atención al paciente.