¿está seguro del diagnóstico?

La dermatitis autoinmune de progesterona (DPA) es una enfermedad poco común caracterizada por la aparición de una erupción cíclica que se desarrolla premenstrualmente. Se considera una reacción de hipersensibilidad a la progesterona endógena o exógena y tiene una presentación cutánea variable. A Shelley et al Se les atribuye la primera descripción de la DPA en un artículo en el que informan sobre una mujer de 27 años con una erupción vesicular pruriginosa cíclica.,

  • hallazgos característicos en el examen físico

la morfología de las lesiones cutáneas de DPA puede incluir pápulas y placas de urticaria, erupción vesicobullosa, lesiones mucosas, dermatitis eczematosa, lesiones tipo eritema multiforme, eritema girado y erupción medicamentosa fija. Las lesiones son generalmente pruriginosas y pueden ser dolorosas. Cuando predominan las lesiones de urticaria, pueden ser generalizadas y se han notificado casos de laringoespasmo y reacciones anafilactoides.,

  • resultados esperados de estudios diagnósticos

no hay histopatología patognomónica, sino que varía con la presentación clínica, variando de inespecífica a consistente con dermatitis de hipersensibilidad, eritema multiforme o liquen simple crónico.,

  • confirmación del diagnóstico

los criterios para el diagnóstico de DPA incluyen:

  • lesiones cutáneas cíclicas relacionadas con el ciclo menstrual

  • una prueba cutánea de progesterona positiva o un desafío oral/intramuscular positivo a la progesterona

  • demostración de un anticuerpo circulante a la progesterona o al basófilo pruebas de degranulación

los criterios 2 y 3 se refieren a pruebas para documentar la sospecha de hipersensibilidad a la progesterona. La prueba más común es el desafío intradérmico de progesterona en el cual 0.,01ml de Suspensión acuosa de progesterona (50mg/mL) se inyecta intradermalmente. Una reacción positiva puede ser inmediata (en 30 minutos) o retrasada (24-96 horas). Debido a la falta de disponibilidad de progesterona en una solución acuosa en Hungría, los investigadores utilizaron progesterona intravaginal para provocar un brote con el fin de confirmar el diagnóstico en un paciente.

la dermatitis autoinmune de estrógenos se describió por primera vez en 1995 en siete mujeres que tenían exacerbaciones cíclicas de lesiones papulovesiculares, urticaria, eccema o prurito generalizado., Al igual que en la dermatitis autoinmune por progesterona, la presentación clínica es variada y los hallazgos histológicos son inespecíficos. Sin embargo, como en la APD, que se presenta generalmente como un cíclica trastorno cutáneo que puede ser urticaria, eczemas, papular o bullosa y generalmente se caracteriza por prurito. La histología suele correlacionarse con la presentación clínica del individuo, de modo que los pacientes con erupciones eczematosas presentan dermatitis esponjótica y aquellos con lesiones que imitan eritema multiforme presentan hallazgos histológicos consistentes con EM.

¿Quién está en riesgo de desarrollar esta enfermedad?,

la DPA se presenta generalmente en mujeres adultas después de la menarquia y rara vez se ha notificado durante el embarazo o el período postmenopáusico. La mayoría de las mujeres afectadas por la APD reportan antecedentes de exposición a progesterona exógena, como en los anticonceptivos orales (OCP). También hay informes de APD que ocurre durante el tratamiento de la infertilidad.

debido a que el curso del tratamiento en la infertilidad puede requerir inyecciones múltiples administradas a intervalos definidos, uno debe ser consciente de la posible progresión en la gravedad de la reacción cutánea con inyecciones posteriores (comunicación personal)., En estos casos, puede ser necesario abandonar el uso de progesterona inyectable o considerar el tratamiento previo con corticosteroides.

como uno esperaría, la dermatitis del estrógeno también ocurre en mujeres; dado el número limitado de informes de casos, no hay incidencia exacta conocida para esta enfermedad. Dada su variada presentación clínica y la falta de Histología patognomónica, es probable que a menudo no se diagnostique.

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?,

  • etiología

  • Fisiopatología

La dermatitis autoinmune de progesterona es una enfermedad poco frecuente caracterizada por exacerbaciones durante la fase lútea del ciclo menstrual. La fase lútea es la segunda mitad del ciclo menstrual desencadenada por un aumento de la hormona luteinizante (LH), que induce al óvulo a madurar y liberarse. La fase lútea se caracteriza por los altos niveles de progesterona producidos por el cuerpo lúteo, el cuerpo sólido formado en un ovario después de que el ovario haya liberado el óvulo en la trompa de Falopio.,

La progesterona juega un papel clave en la preparación del endometrio para la implantación del blastocisto y el apoyo del embarazo temprano. La progesterona también causa un aumento en la temperatura corporal basal de la mujer que se puede utilizar como una herramienta para mejorar la probabilidad de Concepción.

de manera similar, se cree que la dermatitis autoinmune de estrógeno es esencialmente una hipersensibilidad al estrógeno circulante, ya sea endógeno o exógeno.,

implicaciones sistémicas y complicaciones

en general, no hay síntomas sistémicos ni complicaciones asociadas a la DPA O Dea distintos de síntomas como prurito, dolor de dispigmentación con la erupción cutánea. Los pacientes con dermatitis autoinmune de progesterona pueden desarrollar reacciones a la progesterona utilizada en tratamientos de infertilidad; se han reportado casos de anafilaxia, así como el uso de desensibilización de progesterona para lograr embarazos viables.,

existe un reporte de una paciente que desarrolló DPA durante dos embarazos separados, los cuales terminaron con un aborto espontáneo en el primer trimestre; se desconoce el significado de este hallazgo.

opciones de tratamiento

aunque los brotes leves de la DPA pueden responder a la terapia tópica con esteroides y antihistamínicos orales, El tratamiento definitivo de la DPA está dirigido a la supresión de la secreción de progesterona inhibiendo la ovulación., Se han probado varios fármacos con éxito:

médico

Los glucocorticoides sistémicos se pueden usar para controlar las lesiones cutáneas y los síntomas de la DPA, pero con éxito variable. Los efectos secundarios a largo plazo de los esteroides limitan su utilidad. No existe una pauta posológica estándar para el uso de prednisona. Se ha notificado que los glucocorticoides sistémicos en dosis altas controlan las lesiones en algunos estudios, pero no en todos. Otro autor ha divulgado el uso de prednisolone en una dosis de 40mg diariamente durante la menstruación Para controlar con éxito síntomas.,

se pueden usar anticonceptivos orales (OCP) para suprimir la ovulación. Los efectos secundarios incluyen un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, especialmente en mujeres mayores de 40 años y fumadores.

Danazol, un esteroide anabólico, se ha informado que el estanozolol de última generación es útil, pero el tratamiento puede complicarse por la elevación de las pruebas de función hepática y la masculinización. En el intento de evitar estos efectos secundarios, el danazol se puede utilizar profilácticamente., En un reporte de caso, dos pacientes fueron tratados con éxito con danazol en una dosis de 200 mg dos veces al día, comenzando 1-2 días antes de la fecha esperada de cada menstruación y continuando durante 3 días después.

diferentes agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH / LH-RH), como leuprorelina y buserelina, también se han utilizado para inducir la remisión al causar supresión ovárica. Los efectos secundarios incluyen síntomas de deficiencia de estrógeno como sofocos, sequedad vaginal y disminución de la densidad mineral ósea., Los aspectos negativos de la terapia de GnRH incluyen la necesidad de la suplementación del estrógeno para contrarrestar los efectos secundarios así como el gasto. Además, después del tratamiento con un agonista de la GnRH, se puede realizar una prueba oral de adición de progesterona para confirmar el diagnóstico.

El tamoxifeno, un medicamento antiestrógeno no esteroideo, suprime la ovulación y el aumento de la postovulación en los niveles de progesterona endógena. También se ha utilizado para inducir la remisión de la APD, pero los efectos secundarios incluyen amenorrea, disminución de la densidad mineral ósea, aumento del riesgo de trombosis venosa profunda y formación de cataratas.,

Los estrógenos conjugados también suprimen la ovulación, pero las altas dosis requeridas están asociadas con un mayor riesgo de carcinoma endometrial y, por lo tanto, no se usan hoy en día.

quirúrgico

Existen varios reportes del uso exitoso de la ooforectomía como tratamiento de la DPA intratable. Dada la naturaleza invasiva y las implicaciones para la maternidad, cualquier opción quirúrgica debería considerarse una vez agotadas las opciones de terapia médica y completada la maternidad.

otros

también se ha notificado que la APD se resuelve sin tratamiento y durante el embarazo.,

el tratamiento de la dermatitis autoinmune del estrógeno se dirige a la supresión del estrógeno circulante. Esto incluye:

eliminación de terapia de estrógeno exógena

revisión de la lista de medicamentos del paciente para identificar y eliminar cualquier estrógeno

terapia antiestrogénica

El tamoxifeno se ha utilizado con éxito en varios informes para inducir la remisión de la enfermedad cíclica. El mecanismo y los posibles efectos secundarios se enumeran anteriormente.

terapia quirúrgica

los casos intratables se pueden tratar con ooforectomía bilateral.,

abordaje terapéutico óptimo para esta enfermedad

para dermatitis autoinmune de progesterona:

  • identificar la posibilidad de DPA por una historia de la naturaleza cíclica de las erupciones recurrentes.

  • investigar por historia clínica la posible fuente de progesterona exógena, por ejemplo, OCPs.

  • considerar y descartar, si es posible, la posibilidad de otras erupciones cutáneas que pueden exacerbarse premenstrualmente, como acné, dermatitis herpetiforme, eritema multiforme, liquen plano y dermatitis de estrógeno.,

  • realizar una reacción cutánea intradérmica a la progesterona con un sujeto de control también.

  • una vez confirmado, iniciar la terapia para suprimir la ovulación y por lo tanto inhibir la secreción de progesterona endógena.

para dermatitis autoinmune de estrógenos:

  • identificar la posibilidad de DEA por una historia de la naturaleza cíclica de las erupciones recurrentes.

  • investigar por la historia clínica la posible fuente de estrógenos exógenos, como la terapia de reemplazo de estrógeno.,

  • considerar y descartar, si es posible, la posibilidad de otras erupciones cutáneas que pueden exacerbarse cíclicamente como acné, dermatitis herpetiforme, eritema multiforme, liquen plano y dermatitis autoinmune de progesterona.

  • realizar una reacción cutánea intradérmica al estrógeno. Una pápula que dure más de 24 horas o una urticaria inmediata (en casos clínicos con urticaria) se considera una reacción positiva. Las inyecciones de progesterona deben ser negativas para descartar DPA., Uno puede también considerar una prueba del remiendo a un remiendo del estrógeno EG Estraderm y una prueba del pinchazo con una solución del alcohol de la estrona. Se pueden realizar pruebas séricas para anticuerpos anti-etinil-estradiol, pero se consideran menos confiables.

  • una vez confirmado, iniciar la terapia para suprimir la secreción de estrógeno endógeno es el pilar – por lo general el uso de tamoxifeno.,

Manejo del paciente

dada la variabilidad en términos de morfología de las lesiones cutáneas, así como la similitud con otras afecciones cutáneas comunes como urticaria idiopática crónica, eritema multiforme y otras erupciones eczematosas o urticáricas, los pacientes pueden haber sido vistos por múltiples médicos antes de que los diagnósticos fueran considerados y confirmados. Comprensiblemente, puede haber una frustración significativa por parte del paciente.,

discutir con el paciente lo que se sabe sobre la DPA, específicamente que la enfermedad parece ser una autoinmunidad hacia la propia progesterona del paciente. Las pruebas cutáneas intradérmicas son útiles tanto para confirmar el diagnóstico como para demostrar al paciente que la progesterona es, de hecho, causal en la obtención de su dermatitis.,

Se debe asegurar a los pacientes que, aunque frustrante en su cronicidad y a menudo difícil en términos de sus síntomas potenciales asociados, como prurito o dolor, la DPA no tiene ninguna asociación conocida con otras enfermedades sistémicas como otras enfermedades autoinmunes o malignas.

Se debe tranquilizar a los pacientes con respecto a la naturaleza benigna de esta afección, su tratabilidad y su potencial de curación. La terapia de primera línea, siempre que no haya contraindicaciones, es el uso de un anticonceptivo oral para suprimir la ovulación., El estrógeno conjugado, el acetato de leuprolida, el danazol y el tamoxifeno también pueden ser efectivos en algunos casos. Antes de iniciar la terapia con estrógenos, se debe tomar una historia clínica detallada que incluya antecedentes de tabaquismo, riesgo de trombosis y antecedentes personales o familiares de cánceres dependientes de estrógenos.

aunque los informes de éxito y duración de la terapia son anecdóticos, varios estudios de casos sugieren que la supresión con terapia médica durante 6 meses puede conducir a una remisión prolongada; otros han mostrado exacerbación de la enfermedad con el cese de la terapia.,

al discutir el DEA con los pacientes, la conversación sería similar en términos de discusión de la etiología autoinmune, en este caso al estrógeno, así como a su naturaleza benigna, aunque frustrante. Una vez más el paciente debe ser tranquilizado por los informes de tratamiento exitoso y, en algunos casos, remisión.

escenarios clínicos inusuales a considerar en el manejo del paciente

puede haber muchas mujeres que sufren de DPA / DEA y no se dan cuenta. No hay grupos de apoyo para los pacientes que sufren de estas Condiciones.