por Fred Penzel, PhD

Este artículo fue publicado inicialmente en la edición de verano de 2004 del Boletín del TOC.

Hay docenas de categorías de diferentes obsesiones y compulsiones que conforman el trastorno conocido como TOC, y si bien estos cubren una amplia gama de temas diferentes, todos comparten muchas características en común. Estos incluyen pensamientos desagradables intrusivos, dudas incesantes, temores de culpa de estar loco y ansiedad aplastante., Si bien todas las formas de TOC pueden ser dolorosas, paralizantes, repulsivas y debilitantes, una de las más desagradables y sorprendentes es el tipo conocido como obsesiones mórbidas. Esto es particularmente cierto de aquellas obsesiones en esta categoría que son de naturaleza violenta e incluyen pensamientos de matar o herir a otros o a uno mismo, o de actuar sexualmente de maneras que están en contra de las normas de la sociedad. Incluyo pensamientos de actuar sexualmente en esta categoría, ya que realmente representan una forma de violencia y tienen poco que ver con el sexo.

Los pensamientos violentos pueden involucrar tanto imágenes mentales como impulsos para actuar., Estos pueden incluir aquellos en los que las personas se ven a sí mismas golpeando, apuñalando, estrangulando, mutilando o hiriendo de otra manera a los miembros de la familia de sus hijos, las mascotas de extraños o incluso a ellos mismos. Pueden imaginarse a sí mismos usando objetos afilados o puntiagudos como cuchillos, tenedores, tijeras, lápices, bolígrafos, botellas rotas, abrecartas, picos de hielo, herramientas eléctricas, veneno, sus manos desnudas o incluso sus automóviles. Los impulsos que experimentan pueden implicar empujarse o arrojarse a sí mismos o a otros en los caminos de los trenes o automóviles, por las ventanas, o desde balcones, edificios u otros lugares altos., Algunos reportan pensamientos de golpear a los peatones, embestir sus autos contra los pilares del puente en la carretera o dirigirse hacia el camino del tráfico que se aproxima. Otros temen chasquear o enloquecer en público y dañar a la gente. Un paciente mío tendría pensamientos de abrir una de las puertas de salida a bordo de un avión. En reacción, los enfermos tienden a temer estar a solas con alguien más pequeño y débil que sienten que podrían dominar fácilmente, como los niños y las personas mayores. A menudo evitan ir a lugares como plataformas de trenes, esquinas de calles llenas de peatones o estar en lugares públicos llenos de gente., Las madres pueden experimentar pensamientos repetidos de actuar violentamente hacia sus bebés o niños pequeños. Los pensamientos sexuales en esta categoría generalmente implican violar o abusar sexualmente de niños u otros adultos. También pueden ocurrir temores de actuar otros comportamientos sexualmente inapropiados.

aunque el número de personas que sufren de este tipo de TOC todavía no está exactamente claro, es probablemente más común de lo que la mayoría de la gente piensa. Estimaría que alrededor de un tercio de mis pacientes sufren de alguna forma de ellos., Cuando la mayoría de mis pacientes comienzan el tratamiento, creen que pueden estar locos y que nadie más podría pensar tan locamente como ellos. Por lo general, puedo convencerlos de que ninguna de estas cosas es verdad, y esto se confirma aún más para ellos cuando asisten a un grupo de apoyo y escuchan a otros reportar el mismo tipo de pensamientos. Otro problema con el que estos enfermos parecen estar agobiados es una duda persistente que hace que se pregunten: «¿Qué clase de persona soy yo que podría pensar tales pensamientos? ¿Por qué iba a pensar estas cosas si realmente no quería hacerlas?, Debo ser un psicópata o un pervertido.»No poder resolver esta duda resulta obviamente en mucha ansiedad. En años pasados, los enfermos de TOC que fueron a tratamiento a través del psicoanálisis fueron informados erróneamente de que sus pensamientos en realidad representaban ira reprimida y que inconscientemente deseaban hacer las cosas que estaban obsesionando. Esto solo empeoró los síntomas para estas desafortunadas personas. Es triste decir que el tratamiento de este tipo todavía continúa en muchos lugares. En un caso que conozco, una mujer confesó sus pensamientos obsesivos de herir a su hijo a un psiquiatra., Fue recompensada por este profesional que la reportó a los servicios de protección del Estado que luego la investigaron rápidamente con el objetivo de sacar a su hijo de su hogar.

es importante que los pacientes entiendan que los pensamientos son solo pensamientos y no causan ansiedad, sino que la ansiedad es causada por las opiniones que los pacientes toman de los pensamientos. Necesitan superar la idea de que, » si lo pienso, debe ser real.»Cabe señalar que las personas que sufren de estos pensamientos no tienen historia de violencia, ni nunca actúan sobre sus ideas o impulsos., Aunque el TOC puede proyectar pensamientos extremos y extraños en la mente de las personas, no son los pensamientos o la ansiedad tanto como las soluciones de las personas para tener los pensamientos lo que representa el verdadero corazón del problema. Son los actos compulsivos que las personas realizan para aliviar su ansiedad los que causan la parálisis que experimentan. Las compulsiones son seductoras en que ofrecen la ilusión de alivio inmediato de la ansiedad, incluso si solo dura un breve tiempo. Las compulsiones, paradójicamente, comienzan como soluciones, pero finalmente se convierten en el problema en sí., Pueden crecer de tomar solo unos minutos por día, a tomar horas a la vez. El instinto le dice a las personas con TOC que eviten o huyan de las cosas que temen y creen erróneamente que esto es posible. Desafortunadamente, lo contrario resulta ser cierto, y la evitación solo empeora el problema y aumenta el miedo. Toda la vida de una persona puede orientarse alrededor de nunca entrar en contacto con las cosas que la hacen ansiosa. En realidad no puedes huir de lo que temes. Hay que enfrentarlo., Las personas con TOC no permanecen en la presencia de lo que temen el tiempo suficiente para aprender la verdad de las cosas, que es que nada sucedería, incluso si no hicieran compulsiones. Independientemente del tipo de obsesiones, el tratamiento para el TOC se trata de lograr que los enfermos acepten que sus soluciones no funcionan, y nunca funcionarán, y que finalmente tienen que enfrentar sus pensamientos obsesivos mientras se resisten a sus impulsos de hacer compulsiones. Cualquier cosa que no sea esto no será lo suficientemente poderosa para hacer el trabajo.,

estos principios se ponen en acción en un tratamiento conocido como prevención de exposición y respuesta (ERP). Esta es una forma sistemática de confrontar paso a paso los pensamientos violentos (o cualquier otro). La exposición real en sí es muy sencilla. Los enfermos pueden estar expuestos a pensamientos violentos de varias maneras. Estos pueden involucrar asignaciones llevadas a cabo bajo la dirección de un terapeuta en una oficina o por cuenta propia en casa. Lo que todos estos métodos tienen en común es que no tranquilizan., En cambio, están diseñados para provocar ansiedad al decir esencialmente que los pensamientos son verdaderos, que las consecuencias temidas realmente sucederán y que no se puede hacer nada para prevenirlas. Idealmente, la exposición debe hacerse cuando y donde ocurran los pensamientos. Aquellos que sufren de obsesiones violentas tienen varios tipos de guiones que escriben para sí mismos, y es importante entender estos guiones para poder usarlos en el diseño de las tareas., Un guion típico para pensadores violentos dice algo como, » debo estar teniendo estos pensamientos porque soy realmente psicópata y quiero hacer estas cosas. Tal vez pierda el control y realmente las Haga. Si actúo según mis pensamientos me encerrarán para siempre. Eso será horrible para mi familia y para mí; ellos sufrirán por lo que hice y yo sufriré sabiendo lo que les hice a ellos y a mi víctima. No podré vivir con la culpa. Moriré en prisión o me suicidaré.»Guiones como estos se trabajan en una serie de tareas graduadas.,

generalmente prescribo tareas basadas en una jerarquía que creamos que califica todos los pensamientos y situaciones temidos de la persona en términos de la fuerza de la ansiedad que causan. Comenzamos con solo los elementos más bajos en la escala de miedo y gradualmente trabajamos nuestro camino hacia arriba yendo al propio ritmo del paciente. Nadie se ve obligado a hacer nada que no esté listo para abordar. Si una tarea en particular no se puede hacer en un paso completo, puede dividirse en pasos más pequeños. Cada jerarquía y grupo de tareas Se adapta a los síntomas de cada persona., El tratamiento es en el hogar (también conocido como tratamiento autodirigido) y ambulatorio. La tarea se da semanalmente en forma escrita y se hace fuera de la oficina con instrucciones para llamar si es necesario. La mayoría de las personas tienen entre 4 y 12 asignaciones diferentes por semana. En la mayoría de los casos, el tratamiento se realiza una vez por semana y requiere una sesión de 45 minutos para informar sobre la tarea de la semana pasada, dar la siguiente serie de tareas y discutir otros problemas en curso en la vida de la persona que pueden necesitar atención.,

las tareas generalmente comienzan con cosas que son más generales y solo provocan una cantidad moderada de ansiedad. Con el tiempo, gradualmente se vuelven más específicos y hacen que las personas se expongan a cosas cada vez más desafiantes. Es aquí donde los terapeutas son llamados a mostrar su flexibilidad y creatividad. Vamos a donde tenemos que ir y hacemos lo que sea necesario para crear situaciones terapéuticas que ayudarán a la persona a enfrentar sus pensamientos. La terapia conductual no se puede hacer en forma de libro de cocina., Por lo general, se sugiere al paciente al principio que hay personas que son capaces de actos violentos y que pueden perder el control y actuar sin previo aviso. La exposición luego pasa a sugerir que el propio paciente podría ser capaz de la clase de cosas en las que podría estar pensando. A partir de ahí pasamos a confrontar la idea de que existe una posibilidad real de que se rompan y cometan un acto violento., Después de esto, el siguiente paso hace que el paciente se exponga al pensamiento de que definitivamente hará lo que sea que esté obsesionado, y que puede suceder en cualquier momento sin previo aviso. En esta etapa, si el paciente es particularmente dudoso, también puede ser apropiado sugerir que incluso han hecho lo temido recientemente o en el pasado. Moverse a través de estas diversas etapas puede abarcar un período de meses y todo el proceso puede tomar aproximadamente de 6 a 9 meses en general., Aquellos con los problemas más graves y debilitantes pueden necesitar venir más de una vez a la semana o por un período más largo. Algunos de los casos más graves pueden incluso necesitar trabajar dentro de un entorno hospitalario si no pueden seguir el tratamiento por sí solos, aunque esto es mucho menos común y rara vez es necesario.

una buena técnica de exposición es a través de presentaciones grabadas en audio de estas ideas temidas que duran varios minutos y se utilizan Varias veces al día., Otros métodos podrían incluir la lectura de libros o artículos de noticias que provocan los pensamientos violentos, escribir ensayos breves sobre por qué los pensamientos representan deseos verdaderos, visitar sitios web relacionados con delincuentes violentos o sexuales, colgar carteles con frases que evocan ansiedad, escribir palabras o frases temidas repetidamente, o buscar voluntariamente situaciones de la vida real que puedan provocar los pensamientos. Con respecto a esta última técnica, puede ser muy útil configurar pequeñas jugadas para ayudar a la persona a enfrentar una situación temida de una manera algo realista., Un ejemplo de esto sería el caso de un joven que tenía pensamientos de que iba a apuñalar a su padre. Preparamos un ejercicio nocturno en el que se sentaba junto a su padre en un sofá viendo televisión juntos mientras el paciente sostenía un gran cuchillo de cocina en su mano. Periódicamente su padre se volvía a él y le decía en serio: «por favor, no me mates, hijo.»Un factor importante para incorporar en estas técnicas es exponer repetidamente a la persona a la idea de que las maniobras de escape o evitación que normalmente usan no pueden y no funcionarán., Probablemente la tarea más importante que les doy a los pacientes es que estén de acuerdo con cada pensamiento violento a medida que ocurre, en lugar de tratar de discutir o analizarlos. Probablemente tengan más oportunidades de hacer esta tarea que cualquier otra.

al considerar el ERP por primera vez, la gente tiende a preguntar: «¿no me hará sentir peor este tratamiento?»La respuesta es que puede, al menos para empezar. Al permanecer con lo que temes, puedes sentirte más ansioso al principio, pero gradualmente desarrollarás una tolerancia a lo temido. Me gusta decirles a mis pacientes » no puedes aburrirte y asustarte al mismo tiempo.,»El objetivo final es la inmersión total para que la exposición tenga lugar en una variedad de formas a lo largo del día. Cuanto más total sea, más rápido se acostumbrará a lo que ha temido y más pronto el miedo disminuirá. Esto puede no ser tan fácil como parece, especialmente frente a pensamientos violentos realmente repulsivos. Obviamente, el verdadero arte de hacer terapia implica hacer que las personas confíen en lo que el terapeuta les está diciendo, y que el método funcionará para ellos. Para cuando llegamos al final de la jerarquía de una persona, queda poco en ella que pueda provocar ansiedad., Pueden pensar lo peor de sus pensamientos, pero no sienten que tienen que reaccionar ante ellos.

la siguiente lista se incluye para mostrar cómo podrían ser algunas tareas de comportamiento típicas. Ninguna lista puede ser completa para todas las personas, así que esto es solo una muestra. Comprenda que algunas de estas son tareas avanzadas que no se presentan en ningún orden en particular y que trabajaría hasta hacerlas con el tiempo. Tenga en cuenta que nadie hace tareas como estas hasta que estén listos para ellas.

pensamientos de encontrarse con personas con su automóvil

  • Leer artículos de noticias sobre Accidentes de atropello y fuga.,
  • conducir por calles llenas de gente o alrededor de centros comerciales.
  • conducir por caminos oscuros por la noche.

pensamientos de apuñalar a la gente

  • gesticulando a otros con utensilios mientras comían.
  • sentado cerca de otros en casa sosteniendo un cuchillo grande.

pensamientos de golpear a la gente

  • caminando por una calle llena de gente y rozando a la gente.
  • palmaditas firmemente en la espalda.
  • haciendo un gesto hacia las personas mientras están de pie cerca de ellas.
  • viendo escenas de apuñalamiento en películas.,

pensamientos de abusar de niños

  • Leer sobre abusadores de niños que fueron atrapados.
  • Estar cerca de los niños en público.
  • sostener a los propios hijos o abrazarlos (niños pequeños).

pensamientos de dañar a su bebé

  • mirando artículos sobre abuso infantil.
  • sostener a su bebé de pie cerca de una ventana abierta.
  • leyendo sobre padres que mataron o hirieron a sus hijos.

pensamientos de apuñalarte a ti mismo

  • Escribir una composición sobre cómo perderás el control y te lastimarás.,
  • sentado con un cuchillo u objeto puntiagudo frente a usted en una mesa.
  • sostener un cuchillo u objeto afilado apuntando a ti mismo.

miedo a enloquecer en público

  • caminar en público con un cuchillo en el bolsillo.
  • caminando con un cuchillo en el bolsillo escuchando una cinta que te dice que perderás el control.
  • De pie detrás de la gente en una plataforma de tren llena de gente.
  • Leer artículos de noticias sobre personas que perdieron el control en público.,

me gusta hacer que los pacientes sean conscientes de que muchas personas que pueden encontrar no serán particularmente sofisticadas o familiarizadas con la terapia conductual, o el propósito de sus asignaciones de tareas que no suenan como una terapia de conversación típica. Al discutirlo con otros, incluidos los miembros de la familia o incluso los médicos, pueden obtener reacciones negativas. Un psiquiatra le informó seriamente a uno de mis pacientes que la terapia le sonaba muy extrema y arriesgada y que tenía sus dudas al respecto., Esto obviamente hizo poco por la motivación de mi paciente y tomó un poco de hacer para que volviera al trabajo al tiempo que aceptaba que su médico simplemente no estaba bien familiarizado con ERP y estaba comentando algo sobre lo que sabía poco.

finalmente, me gustaría compartir algunas reglas que mis pacientes encuentran útiles para lidiar con los pensamientos violentos y otras formas de TOC:

  1. espere lo inesperado: puede tener un pensamiento obsesivo en cualquier momento o en cualquier lugar.
  2. Nunca busque tranquilidad. En su lugar, dígase a sí mismo que lo peor sucederá o ha sucedido.,
  3. siempre de acuerdo con todos los pensamientos obsesivos – nunca analizar o discutir con ellos.
  4. Si te deslizas y haces una compulsión siempre puedes estropearlo y cancelarlo.
  5. recuerde que lidiar con sus síntomas es solo su responsabilidad. No involucres a otros.
  6. Cuando usted tiene una opción, siempre ir hacia la ansiedad nunca lejos de ella.

existe un mito común de que las obsesiones violentas (e incluso las obsesiones en general) son más difíciles de tratar que otros tipos de síntomas. Esto es absolutamente falso., Independientemente de sus síntomas, puede ser tratado con éxito si se utilizan las técnicas correctas si acepta que no puede continuar como lo ha hecho, y si está preparado para hacer lo que sea necesario para recuperarse y recuperar el control de su vida.

Fred Penzel, PhD es un psicólogo licenciado que se ha especializado en el tratamiento del TOC y trastornos relacionados desde 1982. Es el director ejecutivo de Western Suffolk Psychological Services en Huntington, Long Island, Nueva York, un grupo de tratamiento privado especializado en problemas relacionados con TOC y O-C.