Caso 1
Un varón de 18 años presentó exceso vertical y prognatismo mandibular sin asimetría maxilar (Fig . 1a, d). El paciente se sometió a impactación posterior maxilar (5 mm, en el primer molar maxilar) y avance en un punto (5 mm) y retracción bilateral de osteotomía de rama dividida sagital (BSSRO) (9 mm en el lado derecho, 10 mm en el izquierdo). Se había realizado la sutura de cincha base Alar., A los 2 meses después de la operación, la hinchazón postoperatoria disminuyó por completo. La paciente se quejó de asimetría y distorsión del tabique nasal y del puente nasal (Fig. 1b). Los hallazgos radiográficos revelaron que el tabique nasal se desvió hacia el lado izquierdo en comparación con la columna nasal anterior (SNA) (Fig. 1e). El paciente quería corrección septal en el momento de la extracción de la placa bajo anestesia general. A 1 año de la cirugía inicial, se había realizado la extirpación de la placa y la corrección septal bajo intubación orotraqueal., Tras el procedimiento, se corrigió la desviación del tabique nasal y el paciente quedó satisfecho con el resultado de la corrección septal (Fig. 1c, f).
a fotografías faciales y radiografía Céfalo PA del paciente (caso 1) antes de la osteotomía Le Fort I (A, d), inmediatamente después de la osteotomía maxilar que mostró la desviación del tabique hacia el lado izquierdo (B, e). La flecha indica la parte caudal del cartílago septal (e)., Después de la corrección quirúrgica de la desviación del tabique nasal (c, f)
La técnica quirúrgica se demuestra en la Fig. 2. Se realizó una incisión intraoral circunvestibular limitada para diseccionar el maxilar anterior, el piso nasal y el aspecto anterior del tabique. Se visualizó el cartílago cuadrangular desviado (Fig. 2a). El ANS fue recontorneado vertical y horizontalmente por una fresa redonda (Fig. 2b). El tabique nasal fue resecado y reposicionado a la línea media correctamente., Se realizó un pequeño orificio de perforación en el SNA y se suturó el tabique nasal cartilaginoso y se ató al orificio de perforación en el SNA mediante la sutura figura 8 con proleno 3-0 (Fig. 2c). Además, la sutura de cincha de base alar se hizo para volver a unir el músculo circundante y evitar que la fosa nasal se queme después de la cirugía. El método era similar al informe anterior de Shojii . El tejido fibroareolar y el músculo perinasal se suturaron justo debajo de la piel y el cartílago alar. Los tejidos bilaterales se reposicionaron medialmente con una aguja grande y curva (2-0 proleno) (Fig. 2d).,
técnica quirúrgica para la corrección de la desviación septal después de la osteotomía LeFort I. se visualizó un maxilar Anterior, el piso nasal y la cara anterior del tabique. B La columna nasal Anterior (SNA) fue recontorneada. C sutura estilo Figura 8 para asegurar la posición del cartílago septal al SNA., D sutura de cincha base Alar para minimizar el ensanchamiento de la base alar
caso 2
una mujer de 19 años presentó prognatismo mandibular, mordida abierta anterior, canteo maxilar con desviación mandibular hacia el lado izquierdo (Fig. 3a, d). El paciente tenía la desviación septal preexistente antes de la cirugía. El maxilar se giró en el sentido de las agujas del reloj con corrección de canting (1 mm anterior hacia abajo; impactación posterior 3 mm en el lado derecho, 1 mm en el lado izquierdo), BSSRO (derecha 3 mm, izquierda 11 mm de retroceso) y genioplastia de avance., A las 2 semanas después de la operación, se reconocieron asimetrías y distorsiones significativas de la base de la nariz y la punta nasal (Fig. 3b, e). El tabique Nasal y el dorso se desviaron hacia el lado derecho. La corrección de la desviación del tabique se realizó bajo anestesia local. El procedimiento quirúrgico fue similar a los casos anteriores. El puente nasal desviado y el tronzado septal desaparecieron después de la cirugía secundaria (Fig. 3c, f).
condición prequirúrgica del paciente del caso 2 antes de la osteotomía Le Fort I (A, d), inmediatamente después de la osteotomía Le Fort i (b). El tabique nasal desviado (flecha) fue visible en el examen radiográfico (e). Después de la corrección de la desviación del tabique nasal (c, f). El paciente presentó desviación septal corregida tras el tratamiento
caso 3
Un varón de 26 años presentó prognatismo mandibular y desviación mandibular hacia el lado izquierdo (Fig. 4a, d)., El paciente fue sometido a Le Fort I (impactación posterior bilateral de 5 mm, movimiento anterior del punto ANS a 5 mm) y BSSRO (retroceso derecho de 8,5 mm e izquierdo de 0 mm). La paciente se sometió a la sutura de cincha de base alar durante la cirugía. A los 5 días de la cirugía, la hinchazón postoperatoria disminuyó y se reconocieron asimetrías y distorsiones significativas de la base y la punta nasales. La desviación del tabique Nasal se confirmó mediante examen clínico y radiográfico. El tabique nasal se desvió hacia el lado izquierdo (Fig. 4b, e). El tabique desviado causó el tronzado del tabique en la cavidad nasal izquierda., El día que reconocimos la desviación del tabique nasal, la corrección inmediata fue realizada bajo anestesia local. La técnica quirúrgica fue similar a la del paciente #1. Tras el procedimiento se corrigió la desviación del tabique nasal y la recuperación fue favorable (Fig. 4c, f).
hallazgos clínicos y radiográficos del paciente del caso 3 antes de la osteotomía Le Fort I (A, d), inmediatamente después de la osteotomía Le Fort i (b, e), la flecha indica la parte caudal del cartílago septal (e)., La desviación Sepal se resolvió con éxito después de la cirugía correctiva (c, f)
discusión
la osteotomía Le Fort I se ha convertido en uno de los procedimientos versátiles en Cirugía Ortognática durante las últimas décadas, obteniendo en su mayoría un resultado satisfactorio. Sin embargo, la osteotomía de Le Fort i sigue siendo una cirugía compleja porque el maxilar puede moverse en cualquier plano y vector lo que provoca los cambios esqueléticos que afectan la posición de varios puntos de referencia anatómicos ., La posibilidad de alteraciones en la morfología nasal después de la osteotomía Le Fort I está bien documentada en diversas publicaciones . Basándose en la experiencia consecutiva de los 1000 casos de osteotomías de Le Fort I, Kremer et al. relataron que la desviación del tabique nasal se observó en 1,6% de los pacientes y se notó en pocos días después de la cirugía cuando la hinchazón disminuye . En el informe anterior, la desviación septal postoperatoria después de la cirugía maxilar puede resultar en problemas respiratorios y ronquidos. Sin embargo, nuestros pacientes no experimentaron tales síntomas., La desviación del tabique Nasal no es la razón más común para la obstrucción nasal postoperatoria persistente, pero puede ser una causa secundaria de la obstrucción nasal persistente postoperatoria con una remodelación inadecuada del piso nasal, la columna nasal anterior y los bordes piriformes.
Las principales quejas de nuestros pacientes fueron la asimetría de la nariz y la forma torcida de la nariz. La desviación septal postoperatoria después de la cirugía Le Fort I se atribuiría a las siguientes causas., Al principio, si el tabique no se resecó de manera similar con un grado de impactación, puede causar un tabique abrochado y desviado por el aumento del soporte óseo maxilar si el cirujano necesita resecar el aspecto inferior del tabique o el aspecto superior del SNA al terminar la impactación superior maxilar. Sin embargo, la reducción o recontouring de ANS se desaconseja en pacientes con proyecciones pobres de la punta nasal o procedimientos del retroceso maxilar . Especialmente en los pacientes orientales, la mayoría de los pacientes tienen una proyección nasal débil y no está indicado realizar una reducción demasiado celosa del SNA., Cuando se indica el avance maxilar, el ANS saliente también puede causar el tronzado del cartílago nasal. En segundo lugar, el periostio disecado y el músculo adyacente a la nariz no fueron reemplazados adecuadamente. Si estos músculos no se reunieron de nuevo junto con el cierre de la mucosa intraoral, los lados de las fosas nasales se llamararán hacia afuera. La tercera razón es la posición alterada o la forma de la columna nasal anterior y el edema postquirúrgico., Sin embargo, no solo hay causa intraoperatoria sino también causa perioperatoria, generalmente se debe a la falta de visión clara del campo quirúrgico y rango restringido de movimiento de la base oro-craneal durante una osteotomía Le Fort i debido a la intubación nasotraqueal. Este método de intubación hace difícil estimar la cantidad de reducción en el tabique nasal y causa la desviación del tabique nasal . Si el tabique nasal se recorta adecuadamente en la operación, la desviación del tabique después de la extracción del tubo nasotraqueal debe ser poco común., Otra posible razón para la desviación del tabique es la dislocación del cartílago cuadrangular por un manguito desinflado incompleto durante la extubación. El examen Manual de la nariz después de la extubación es importante, pero a menudo se descuida. La inspección Visual de la nariz es importante después del reposicionamiento del maxilar antes y después de la extubación para confirmar la posición intacta del tabique. Si el desplazamiento del tabique se detecta después de la extubación y es generalmente debido a la presión del tubo nasotraqueal, entonces la manipulación manual limitada en la sala de recuperación estaría disponible .,
no hay un estándar de cuidado para la desviación del tabique nasal después de la cirugía. Hasta donde sabemos, hay pocas literaturas que mencionen los métodos quirúrgicos específicos para la desviación septal. Según Van Sickels, habría tres opciones para la desviación septal secundaria después de la cirugía; manipulación inmediata (método ciego como reducción ósea nasal), re-operación inmediata o septoplastia en una etapa posterior cuando los pacientes no tienen un problema de vía aérea., En nuestra experiencia, la manipulación postquirúrgica inmediata no sería exitosa especialmente cuando los pacientes tienen la hinchazón postoperatoria. Además, un reposicionamiento inadecuado puede dar lugar a quejas más graves por parte de los pacientes. Por lo tanto, volvimos a la básica, que es un enfoque similar para la osteotomía de impactación maxilar Le Fort i; reducción adicional del septo, sutura de cincha alar y reducción de la columna nasal anterior., Especialmente, la parte caudal del cartílago septal se ató con la técnica de sutura figura 8 y se aseguró en posición por encima del SNA mediante un pequeño orificio (Fig. 5). Esta técnica puede tener ventajas: (1) la posición corregida del tabique se puede asegurar firmemente en la posición incluso después del procedimiento de extubación, y (2) el reposicionamiento anatómico puede minimizar los cambios de forma en la columela. Para prevenir la desviación del tabique, se recomendó una reducción del tabique igual o superior a 3 mm como grado de impactación maxilar .
dibujo Esquemático del cartílago septal a ANS sutura mediante el uso de la «figura de 8» de sutura para estabilizar la parte caudal del cartílago septal en el ANS
La resección de la desviado partes del tabique en el momento de la osteotomía Le Fort I también sería beneficioso para la respiración y el drenaje de los senos., La recontornización de la columna nasal anterior está indicada cuando los pacientes tienen una buena proyección de la punta nasal preoperatoria y necesitan realizar un gran avance o impactación del maxilar superior. Los pacientes también tienen bordes piriformes constreñidos y asimétricos y piso nasal y columna nasal anterior desviada; por lo tanto, después de la osteotomía de Le Fort I, es necesario recontouring de estas áreas para abrir la vía aérea y mejorar la estética nasal., La sutura de cincha Alar a menudo se sugiere para controlar la envoltura nasal de tejido blando y se indica cuando se reduce la extensión anterior del borde piriforme, la columna nasal anterior y se recorta la altura del piso nasal anterior. La sutura de cincha alar se utiliza para evitar el ensanchamiento de la base nasal después de someterse a un avance y/o impactación superior del maxilar. El ancho de la base alar se mide con pinzas y la medición se registra antes del inicio de la cirugía., El ancho de la base de alar se mide nuevamente en el postoperatorio y se compara con el valor preoperatorio para garantizar que se ha mantenido un control quirúrgico adecuado del ancho de la base de alar .