Este capítulo es más relevante para la sección F6(vi) del Plan de Estudios de Primaria del CICM 2017, que espera que los candidatos al examen sean capaces de «explicar el concepto de derivación, sus efectos fisiológicos y su medición». Este capítulo se centrará en» sus efectos fisiológicos», que podrían resumirse fácilmente como»todas las cosas relacionadas con el gas empeoran». Es notable que esto nunca haya aparecido en los periódicos anteriores, y por este mismo hecho uno puede estar seguro de que algún día lo hará.,y en proporción al aumento de la derivación
- cuanto mayor sea la derivación, menos efecto tendrá el aumento de FiO2 en la mejora de la oxigenación
- Con una fracción de derivación del 50% o más, el aumento de la FiO2 tendrá un efecto mínimo en la PaO2
efecto sobre la PaCO2
La mejor referencia gratuita revisada por pares para esto es Bigeleisen (2001), que es un excelente recurso para «ayudar a los estudiantes a dominar como sus limitaciones prácticas». Trabajos originales de J. F Nunn (1966) y trabajos posteriores de Petersson & Glenny (2014) también son útiles., Desde el mundo de la espuma no revisado por pares, el post de derivación del blog de PFTforum es una excelente visión general, aunque puede ganar el ceño inmerecido de desaprobación de los Illuminati de CICM cansados de espuma.
efecto de la derivación en la oxigenación, y efecto del oxígeno en la derivación
En resumen, la mezcla venosa da lugar a hipoxemia sistémica. El grado de hipoxemia generalmente se dice que es aproximadamente proporcional a la fracción de derivación., Esta relación se discutió con gran detalle aquí en el PFTforum, y su gráfico se reproduce aquí con cero permiso pero en el espíritu de camaradería de Creative Commons:
Esta es una demostración del rango de valores de PO2 arterial que se puede esperar generar a medida que aumenta la derivación. En una derivación del 50%, la tensión arterial de oxígeno al 21% FiO2 está en algún lugar del orden de 53 mmHg. Una fracción de derivación del 25% es suficiente para bajar la saturación de oxígeno en los 90 bajos, lo que provocó que el personal de enfermería preocupado aumentara las tasas de flujo de oxígeno., Esta última maniobra, sin embargo, puede tener poco efecto.
efecto de la oxigenación en la derivación
como se menciona al final del capítulo sobre la medición de la derivación, no se espera que las regiones pulmonares con derivación verdadera (V / Q = 0) aumenten su contenido de oxígeno capilar final en respuesta a un aumento de oxígeno alveolar. A partir de esto, uno podría esperar que, a medida que aumenta la fracción de derivación, el aumento de FiO2 debería producir beneficios cada vez más pequeños, y finalmente volverse inútil., Este es de hecho el escenario descrito por las líneas iso-shunt de Nunn, que uno puede encontrar en prácticamente cualquier libro de Fisiología (sobre todo en Nunn).
En resumen, se trata de una representación gráfica del efecto del aumento de la FiO2 sobre la oxigenación arterial, en diferentes grados de derivación. Esta cosa parece tener su origen en un artículo de 1966 de J. F Nunn, donde no se ofrecen datos experimentales o cálculos en apoyo de ella (por lo que presumiblemente proviene de otra publicación anterior del mismo autor)., La imagen original de 1966 se utiliza aquí, por un inmenso respeto por el autor. Ediciones posteriores de su libro de texto justifican la existencia de este gráfico diciendo que «se ha encontrado útil preparar un gráfico de la relación en diferentes niveles de mezcla venosa», porque uno se encuentra constantemente obsesionado con la FiO2 y la PaO2 en el curso de la práctica clínica. De hecho, habría sido muy útil en el pasado lejano, donde se desconocía la monitorización de la saturación de oxígeno y se necesitaba ajustar la FiO2 sobre la base de mediciones infrecuentes de PaO2., En la práctica, «a pesar de su simplicidad, las líneas isoshunt no alcanzaron popularidad porque la atención crítica pulmonar implica tratar más de un solo parámetro y porque no era práctico llevar el nomograma alrededor» (Bigeleisen, 2001). El uso principal de este gráfico en la era moderna es demostrar a los estudiantes de fisiología que, con una derivación real del 50%, El tocar el botón FiO2 en el ventilador producirá poca mejora en la oxigenación.,
efectos de la derivación en el aclaramiento de CO2
En resumen, la derivación no hace mucha diferencia en el aclaramiento de CO2, y de hecho el aclaramiento de CO2 puede aumentar en presencia de una derivación masiva.
cierto, la sangre desviada tiene un alto contenido de CO2. Sin pasar por las superficies de intercambio de gases de los pulmones, que el contenido de CO2 termina en la circulación arterial, y el CO2 arterial debe esperarse que aumente proporcionalmente a la fracción de derivación. Sin embargo, en la práctica no lo hace., La razón principal de esto es que el control central de la ventilación mantiene un control muy estricto de la concentración arterial de CO2, y cualquier aumento en el CO2 arterial se corresponde con un aumento en la ventilación alveolar.
ahora, la sangre que viaja a través de las regiones no-derivación del pulmón ya puede ser oxigenada al máximo por el oxígeno disponible, y un aumento en FiO2 no cambiará la oxigenación arterial., Sin embargo, esa sangre sin derivación no se descarboxila al máximo, y el aumento de la ventilación por minuto aún producirá una mejora razonable en el aclaramiento de CO2 incluso en presencia de una derivación grande. Esto se ve reforzado por el impulso ventilatorio hipóxico que aumentará la frecuencia respiratoria independientemente de la tensión arterial de CO2. En resumen, cualquier paciente con la capacidad de aumentar su ventilación mínima podrá compensar los efectos hipercápnicos incluso de una derivación muy grande.,
pero digamos que el paciente no pudo aumentar su volumen minuto, y la fracción de derivación fue sustancial. ¿cuánto aumentaría el PaCO2? Resulta que no mucho. Niklason et al (2008) determinaron que una fracción de derivación del 50% solo aumentaría la PaCO2 en un 15-30%, y eso es en un paciente cuyo volumen minuto fue fijo. Sus imágenes originales se reproducen a continuación:
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como se puede ver, el aumento de la PaCO2 fue mayor donde el gasto cardíaco era bajo («Qt = 3» en su gráfico significa un gasto cardíaco de 3L/min, o un índice cardíaco alrededor de 1.7)., Se pensó que la razón principal de esto era un aumento del CO2 venoso mixto y, por lo tanto, una mayor entrega de CO2 a través de la derivación. Del mismo modo, cuando hubo acidosis metabólica, el efecto de la derivación en PaCO2 fue mayor porque la acidosis metabólica suprime el efecto Haldane (Cavaliere et al, 2002), disminuyendo la afinidad de la hemoglobina desoxigenada por el CO2 y, por lo tanto, aumentando la concentración de CO2 libre en la sangre venosa.