discusión
en 1864, Sanders describió por primera vez la presencia de células neoplásicas exfoliadas en la orina.2 en 1945,1 se reportó su uso en el diagnóstico de malignidad urotelial. Desde entonces, la citología urinaria ha ganado una amplia aceptación como una investigación útil en individuos con hematuria. Sin embargo, a pesar de su uso extensivo en la práctica rutinaria, la citología urinaria tiene varios inconvenientes importantes., Varias series grandes han demostrado que la citología urinaria tiene una baja sensibilidad, variando entre el 42% y el 66% dependiendo de la población estudiada. Las tasas de especificidad son más altas, pero rara vez superan el 97% en la práctica rutinaria.3-8
A diferencia de otras formas de evaluación citológica, como la citología mamaria, la citología urinaria no se dirige a un área anormal, sino que depende de que las células neoplásicas se eliminen en la orina. Es bien sabido que los tumores uroteliales de alto grado, incluido el carcinoma in situ, tienen más probabilidades de arrojar células anormales a la orina., Estas células son más atípicas, lo que permite un reconocimiento más fácil y seguro por parte del citólogo informante. No es sorprendente entonces que las tasas de sensibilidad sean más altas para tumores de mayor grado. El corolario es que los tumores de bajo grado tienen menos probabilidades de arrojar células a la orina. Las células que se desprenden varían poco de las células uroteliales normales, aparte de una tendencia a desprenderse en grupos en lugar de como células individuales. La interpretación de estos cambios sutiles es muy difícil., Los problemas adicionales en la citología de la orina son que los cálculos, las infecciones, la instrumentación del tracto urinario y la quimioterapia/radioterapia pueden causar cambios en el cuadro citológico de la orina que imitan la malignidad, lo que lleva a un diagnóstico erróneo por parte de los incautos.9-11
Las muestras de citología de orina notificadas como sospechosas de malignidad requieren una evaluación clínica adicional del paciente por el urólogo adjunto. Esto puede causar ansiedad indebida en el paciente que está preocupado por la perspectiva de malignidad no diagnosticada y que tiene que enfrentar una serie de investigaciones a menudo incómodas y desagradables., El urólogo puede enfrentarse a la situación en la que todas las demás investigaciones iniciales son negativas, aparte de la citología de orina, y a menudo no está claro cómo proceder con el seguimiento en ausencia de directrices específicas. La mayoría de los estudios que han evaluado el resultado de pacientes que han sido notificados con citología de orina atípica muestran que menos del 50% de estos individuos tienen malignidad., Esto sugiere que solo la mitad de aquellos con citología de orina atípica necesitan un seguimiento cuidadoso, y que actualmente un gran número de pacientes son sometidos a investigaciones innecesarias, con el desperdicio resultante de valiosos recursos y tiempo. El objetivo de nuestro estudio fue tratar de evaluar si existían criterios específicos que pudieran determinar aquellos pacientes que necesitan ser sometidos a un seguimiento cuidadoso y aquellos pacientes que podrían ser dados de alta con seguridad.,
«se debe evitar el uso indebido de la citología urinaria en individuos que tienen una causa obvia de hematuria, como cálculos en el tracto urinario, ya que puede generar resultados sospechosos»
El Treinta y uno por ciento de nuestros pacientes con un resultado inicial de citología urinaria sospechoso y una evaluación inicial negativa presentaron una enfermedad benigna que podría explicar su resultado anormal. Ninguno de este grupo tuvo resultados citológicos anormales en el seguimiento repetido y todos los pacientes están ahora asintomáticos., Este grupo destaca el problema de la patología benigna que causa atipia significativa en células uroteliales anuladas. También hace hincapié en la necesidad de proporcionar detalles clínicos precisos y completos al Departamento de patología al enviar la muestra. Las muestras de citología de orina son muestras de alto volumen. Con frecuencia, el formulario de solicitud llega sin detalles clínicos, lo que puede llevar a una mala interpretación de los cambios por parte del citopatólogo informante. Este problema se ve agravado por las crecientes presiones de carga de trabajo en los laboratorios de patología, lo que impide el seguimiento de cada muestra de orina anormal., Se debe evitar el uso indebido de la citología urinaria en individuos que tienen una causa obvia de hematuria, como cálculos en el tracto urinario, ya que puede generar resultados sospechosos. Esto enfatiza la necesidad de que los urólogos tengan criterios estrictos que regulen qué individuos deben someterse a citología de orina para evitar que esto suceda.,los pacientes asintomáticos o con patología benigna obvia no requieren evaluación repetida
Los pacientes con citología positiva persistente o hematuria recurrente necesitan evaluación adicional y se debe realizar un seguimiento y una evaluación cuidadosa de la próstata en estos pacientes
cuatro pacientes en nuestro grupo de estudio tuvieron persistentemente células atípicas en su orina a pesar de la evaluación normal inicial., Se encontró que todos estos pacientes tenían próstata anormal en el examen de revisión y se confirmó que tenían adenocarcinoma de próstata en la histología. En la presente serie, todos los pacientes presentaron adenocarcinoma de alto grado (puntuación de Gleason > 7) en histología. Esto es similar a lo reportado anteriormente por Rupp et al.12 varios informes han descrito las características citológicas de las células malignas del carcinoma de próstata en muestras de orina vaciadas., Krishnan y colleagues13 describieron las células como con núcleos ovales con bordes lisos, cromatina nuclear en polvo distribuida uniformemente, grandes nucleolos prominentes y carentes de pleomorfismo apreciable. Sin embargo, el reconocimiento de estas diferencias sutiles es difícil, y distinguir estas células de las células atípicas de tipo urotelial puede ser casi imposible excepto en circunstancias raras. En pacientes varones con células atípicas persistentes en la orina, se recomienda una evaluación cuidadosa de la próstata, especialmente cuando no hay evidencia de malignidad en la evaluación inicial., En casos seleccionados, la tinción inmunohistoquímica del antígeno prostático específico en la muestra de orina también puede desempeñar un papel para ayudar a identificar el perfil de las células atípicas.14,15
cuarenta y uno (40%) de nuestros pacientes tenían hematuria persistente o células atípicas persistentes en su orina a pesar de una evaluación negativa de malignidad en la investigación diagnóstica inicial. Treinta y siete de estos pacientes fueron posteriormente encontrados con una malignidad urotelial en la evaluación repetida. Ocho de ellos ocurrieron en el uréter y 29 en la vejiga., La duración media de aparición de estas lesiones fue de 5,6 meses (rango, 3-12). Las razones por las que los tumores de vejiga no eran fácilmente evidentes en la evaluación inicial no están claras. Puede ser que los tumores fueran de pequeño tamaño, se encontraran en áreas de la vejiga no fácilmente evaluables con un cistoscopio flexible, o que el operador no tuviera experiencia o estuviera bajo presión de tiempo debido a un alto rendimiento de pacientes., Nuestro estudio muestra que los pacientes con citología urinaria persistentemente anormal deben ser evaluados con mucho cuidado, preferiblemente con cistoscopia rígida, y por un urólogo experimentado antes de que la vejiga y los tractos superiores puedan considerarse normales.
todavía queda un pequeño grupo de cuatro pacientes (3%) dentro de nuestro estudio que mostraron citología sospechosa a pesar de un seguimiento cuidadoso. Como en otras áreas de la citología, siempre habrá una pequeña tasa de falsos positivos incluso en los centros más expertos., Sin embargo, probablemente vale la pena revisar los especímenes de este grupo y considerar buscar una opinión experta. Es difícil recomendar durante cuánto tiempo se debe seguir a estos pacientes. Debido a que la mayoría de los tumores de nuestra serie se presentaron en los primeros 12 meses después de un resultado citológico anormal, parecería apropiado revisarlos regularmente durante 12-18 meses y luego considerar el alta de nuevo a atención primaria