por Michael Bennett-Marsden, DipClinPharm, MRPharmS
algunos apósitos se clasifican como productos farmacéuticos, sin embargo, muchos farmacéuticos no se sienten seguros de proporcionar consejos para el cuidado de heridas. Este artículo ofrece algunos consejos sobre cómo seleccionar un apósito adecuado
en resumen
los apósitos para heridas facilitan el proceso de curación natural del cuerpo y proporcionan un entorno de curación óptimo.,
la elección del apósito variará dependiendo de las características de la herida y la etapa de curación (es decir, necrótica, encorvada, infectada, granulante o epitelizante). Equipados con el conocimiento adecuado, los farmacéuticos pueden ayudar con la selección de apósitos adecuados e identificar los factores que podrían perjudicar la curación.
está disponible una tabla que resume las opciones de apósito para diferentes tipos de heridas (PDF 920K)
la curación de heridas es un proceso complejo, sin embargo, en individuos sanos, su eficacia rara vez se cuestiona., Sin embargo, ciertas enfermedades crónicas (como la diabetes, la enfermedad de Raynaud, las enfermedades cardíacas y la artritis reumatoide) y el envejecimiento hacen que la piel sea más vulnerable al daño y más lenta de reparar. Las heridas menores generalmente se curan en varias semanas, pero las heridas complicadas se curan mucho más lentamente.
los apósitos para heridas facilitan los mecanismos naturales de curación del cuerpo y proporcionan un entorno de curación óptimo; no curan las heridas por sí mismas. Además, ningún apósito individual es adecuado para todas las etapas de curación, por lo que el manejo efectivo depende de un buen conocimiento del producto y una evaluación regular.,
el papel del farmacéutico
Las intervenciones del Farmacéutico en el cuidado de heridas son importantes. En muchas instituciones, no hay un equipo clínico claramente identificado que se apropie del manejo de la herida. La selección del apósito es comúnmente decidida por las enfermeras porque, a menudo, el personal médico general tiene una comprensión limitada del cuidado de las heridas.
a pesar de que muchos apósitos se clasifican como productos farmacéuticos, la mayoría de los apósitos se obtienen directamente de las tiendas centrales de un hospital en lugar de la farmacia., Combine esto con el hecho de que algunos apósitos tienen interacciones importantes con los medicamentos y es lógico pensar que un farmacéutico experto puede tener un gran impacto en la atención del paciente.
además, los farmacéuticos pueden ayudar a identificar los factores que contribuyen al trauma y al retraso en la cicatrización de las heridas (ver recuadro a continuación).,
Products, combinations and procedures to avoid |
|
Avoid |
Rationale for avoiding |
| Alcoholic cleansers | Will delay wound healing |
| Topical cetrimide | Toxic to fibroblasts |
| Topical sodium hypochlorite | Toxic to capillary networks and cells. Often very painful during application and removal |
| Topical antibiotics | To minimise development of resistance., Use antibióticos sistémicos siempre que sea posible (cuando se pueden obtener concentraciones adecuadas en el lecho de la herida) |
| los agentes deslizantes tópicos (por ejemplo, descontinuados con Varidasa) | no son recomendados por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica y han sido descontinuados., Algunos productos contienen estreptoquinasa o estreptodornasa, lo que puede llevar a la sensibilización y evitar el uso de productos similares para otras condiciones (por ejemplo, trombolisis) |
| combinación de hidrogel con alginato, espuma de poliuretano o hidrofibra | la humedad del gel será absorbida por la espuma, hidrofibra o alginato |
| limpieza excesiva de heridas | la limpieza rutinaria de heridas nunca es necesaria — riego para eliminar residuos o material extraño., Si se requiere limpieza de la herida, se debe usar cloruro de sodio a temperatura ambiente porque los líquidos enfriados reducirán la temperatura de la herida, ralentizando la recuperación1 |
| cambios excesivos en el apósito | la eliminación de apósitos a menudo es traumática., corticosteroides orales (inhiben la fibroplasia y la granulación)
|
antes de seleccionar un apósito
antes de seleccionar un apósito, se deben decidir los objetivos del tratamiento., Principalmente, el objetivo será facilitar la curación cosméticamente aceptable en el menor tiempo posible. Otros objetivos incluyen: eliminar áreas extensas de necrosis, aliviar el dolor y eliminar los malos olores. En todos los casos, el objetivo debe tener en cuenta el pronóstico de los pacientes y lo que desean del tratamiento.
también deben identificarse y, cuando sea posible, minimizarse los factores que retrasen o impidan la cicatrización de las heridas. El tabaquismo, la malnutrición y los efectos secundarios de los medicamentos retrasan la recuperación y los farmacéuticos deben destacar estos problemas al equipo multidisciplinario.,
además, hay muchos tipos de heridas que no sanarán hasta que se aborden sus causas subyacentes (por ejemplo, las úlceras por presión no sanarán hasta que se alivie la presión).
selección del apósito
la elección del apósito está influenciada por muchos factores, pero para fines prácticos solo necesitamos considerar tres de ellos: problemas relacionados con las heridas, efectividad clínica y factores económicos. Estos dos últimos se abordan generalmente mediante el uso de formularios locales o directrices fiduciarias, que deben respetarse siempre que sea posible.,
Los problemas relacionados con heridas son complejos pero, en este artículo, se han simplificado en los tipos básicos que se discuten a continuación.
heridas necróticas
en condiciones ideales, el tejido muerto en una herida se desbrida autolíticamente del tejido sano debajo. Sin embargo, si el tejido muerto se expone a una atmósfera de secado, puede deshidratarse y encogerse para formar una escara negra o de oliva dura. La escara puede retrasar la autólisis indefinidamente y la contracción del tejido muerto puede causar dolor; por lo tanto, las intervenciones primarias para las heridas necróticas implican rehidratar la herida y eliminar el tejido duro muerto.,2
la extirpación quirúrgica (desbridamiento) puede permitir el acceso a tejido sano bien perfundido. Sin embargo, el tejido necrótico puede ser un signo de mala función vascular y el riesgo de recurrencia es alto.
los apósitos de Hidrogel tienen un contenido de agua del 60-90% y extraen humedad a través de la herida, rehidratando la escara y facilitando su eliminación. Los apósitos de hidrogel están disponibles como geles amorfos (por ejemplo, GranuGel, Nu-gel), apósitos impregnados no tejidos (por ejemplo, Intrasite conformable) y hojas (por ejemplo, Novogel).,
más comúnmente se usa gel amorfo, que luego se cubre con un apósito secundario para mantenerlo en su lugar y reducir la evaporación de la humedad. Las preparaciones de barrera como la parafina blanca suave se pueden usar para proteger la piel sana cercana de la maceración.
los apósitos secundarios adecuados incluyen apósitos adsorbentes de película plástica perforada (por ejemplo, Melonina, Telfa) o películas permeables al vapor (por ejemplo, Tegaderm, OpSite, Bioclusive).,
Es importante recordar que los hidrogeles contienen el conservante propilenglicol, lo que significará que la terapia larvaria no se puede usar una vez que la herida se afloja (porque el propilenglicol es tóxico para las larvas).
una alternativa adecuada a los apósitos de hidrogel son los apósitos hidrocoloides (por ejemplo, Granuflex, Comfeel, DuoDERM), que son oclusivos e impermeables. Evitan la evaporación del agua y promueven la acumulación de humedad, rehidratando así el tejido. Los apósitos hidrocoloides no se recomiendan para heridas secas o para usar sobre huesos o músculos expuestos.,
debido a que son oclusivas, pueden promover el crecimiento excesivo de bacterias anaeróbicas, por lo que están contraindicadas para heridas infectadas.3,4 la mayoría de los apósitos hidrocoloides contienen gelatina de cerdos, por lo que pueden no ser aceptables para veganos y personas de ciertas religiones.
Las heridas necróticas rara vez tienen altos niveles de exudado pero, si la herida tiene una presentación mixta, se pueden producir grandes cantidades. En este caso, un apósito de alginato (por ejemplo, Sorbsan, Kaltostat, SeaSorb) puede ser más apropiado que un apósito de hidrogel o hidrocoloide.,5
derivados de algas marinas, los alginatos pueden absorber grandes cantidades de exudados pero mantener un ambiente húmedo de la herida. Hay una variedad de vendajes de alginato, como cintas y vendajes de sábana, y se debe usar un surtido para empacar la herida. Los alginatos no son adecuados para heridas secas, ya que pueden pegarse a la herida y causar trauma cuando se eliminan.
independientemente del enfoque utilizado, cuando la escara necrótica finalmente se separa del tejido sano, deja un lecho de la herida que contiene material amarillento, parcialmente licuado («slough»)., Las heridas Sloughy se tratan de manera diferente, como se discute a continuación.
dígitos necróticos
a diferencia de otros tejidos necróticos, los dígitos necróticos no deben rehidratarse o el tejido puede convertirse en un foco de infección. El dedo afectado debe dejarse expuesto al aire para proporcionar condiciones óptimas para la auto amputación (es decir, la separación espontánea de tejido no viable de tejido viable, como el desprendimiento espontáneo de un dedo del pie congelado) o extirpado quirúrgicamente si se identifica una destrucción extensa de tejido. En la mayoría de los casos, una evaluación vascular es vital.,
si los bordes de la herida están húmedos, se puede aplicar un apósito de yodo (por ejemplo, Inadine) y un apósito secundario seco para combatir la infección o reducir el dolor. Un producto poco adherente o no adherente (por ejemplo, N-A Ultra, Mepitel) se puede usar como un apósito único si el paciente tiene un dolor significativo.
Escarificado heridas
Slough es una mezcla compleja de fibrina, proteínas, exudados serosos, leucocitos y bacterias. Puede acumularse rápidamente en la superficie de heridas previamente limpias y ser demasiado gruesa para ser eliminada por hisopado o irrigación., Slough actúa como un medio de crecimiento bacteriano, por lo que las heridas afectadas deben tratarse adecuadamente para permitir la curación de la herida.
La escisión quirúrgica afilada de la materia desprendida es rápida, pero no siempre es práctica. Otras técnicas de manejo tienen como objetivo apoyar los procesos naturales que desbridan slough y manejar los exudados resultantes de la etapa inflamatoria de la cicatrización de heridas. Es importante no sobrehidratar la herida para evitar la maceración que conduce a una mayor descomposición del tejido.,
los alginatos cubiertos con un apósito de película semipermeable o un apósito hidrocoloide mantendrán un ambiente de curación húmedo y eliminarán el exceso de exudados. En heridas Moderadamente o fuertemente exudantes, un apósito de hidrofibra (por ejemplo, Aquacel) se puede usar en combinación con un apósito secundario absorbente.
los apósitos de Hidrofibra pueden absorber grandes cantidades de líquido, incluso bajo presión. Debido a que se extrae poco líquido lateralmente, los tejidos cercanos no se maceran. Los apósitos de hidrofibra se pueden quitar con poco o ningún daño al tejido recién formado.,6,7
la Biocirugía, también conocida como terapia larvaria o terapia de gusanos, es adecuada para su uso en una variedad de heridas necróticas y encorvadas, aunque los pacientes pueden ser reacios a aceptarlas al principio.
Las larvas estériles exudan enzimas que descomponen el tejido muerto, combatiendo así el olor y matando las bacterias. El tejido normal y sano no se ve afectado, pero puede ser irritado por las enzimas (Sudocrem se puede utilizar como una barrera en el tejido circundante).
se debe usar un apósito secundario para absorber los exudados y mantener las larvas en la herida., Este apósito también debe ser no oclusivo porque las larvas requieren oxígeno para respirar.8
los modernos «kits de gusanos» están disponibles, que contienen todo lo necesario para el tratamiento. A menudo se requiere Analgesia debido al aumento del dolor causado por los cambios de pH en la herida como resultado de la biosurgía. El dolor disminuirá a medida que la carga bacteriana en la herida disminuya. A pesar de las preocupaciones, los pacientes no pueden sentir los gusanos «mordisqueando».
heridas infectadas
para las heridas infectadas, los antibióticos sistémicos están indicados además de un apósito antimicrobiano., En todos los casos, se debe enviar un hisopo de la herida para el cultivo y la prueba de sensibilidad. Los antibióticos tópicos, como Mupirocina y metronidazol, rara vez se usan debido a las preocupaciones sobre la resistencia microbiana.
sin embargo, el gel de metronidazol al 0,75% todavía puede ser útil para reducir el olor de las heridas fungosas que están colonizadas con anaerobios.9
los apósitos de carbón (por ejemplo, CliniSorb, CarboFLEX) también se pueden usar para reducir el olor, pero algunos solo son adecuados para su uso como apósito secundario., Además, los apósitos de carbón pueden pegarse a las heridas si se les permite secarse, causando un trauma sustancial cuando se quitan.10
los apósitos antimicrobianos contienen uno de los siguientes ingredientes activos:
yodo
los apósitos de yodo están contraindicados en pacientes hipersensibles, mujeres embarazadas o lactantes y aquellos con trastornos tiroideos o insuficiencia renal. Deben monitorizarse los niveles de T3 y T4. El yodo puede alterar los niveles de litio. Los ejemplos incluyen hojas de povidona yodada (Inadine) y pasta de cadexómero yodada (Iodoflex) o polvo (Iodosorb).,
Plata
Cuando los apósitos de plata entran en contacto con exudados, se libera plata (un antibacteriano y antifúngico). Aunque son caros, estos apósitos son eficaces y útiles como complemento de las terapias sistémicas, que pueden tener dificultades para alcanzar niveles terapéuticos en el lecho de la herida (especialmente para pacientes con mala perfusión vascular).
evitar en pacientes con alergias a la Plata y usar con precaución en pacientes con deterioro renal ya que la plata puede acumularse con el tiempo.,11
miel
los apósitos de miel esterilizados mantienen un ambiente de curación húmedo, eliminan el olor, estimulan el crecimiento de nuevos tejidos y ayudan al desbridamiento.12 el uso de estos apósitos está limitado por el dolor en la aplicación, el alto costo y la alergia a la picadura de abeja.
heridas de granulación
el tejido de granulación es una mezcla frágil de proteínas y polisacáridos Unidos junto con colágenos para formar una matriz gel-como altamente vascular con un aspecto rojo característico. Las heridas de granulación deben mantenerse calientes y húmedas y los exudados deben ser manejados., El tamaño, la forma y la cantidad de exudado en una herida de granulación pueden variar considerablemente.
Las heridas de baja profundidad deben protegerse con un apósito bajo o no adherente o un hidrocoloide. Los hidrocoloides oclusivos son particularmente efectivos porque crean un ambiente hipóxico, que promueve la granulación. Si el exudado es pesado, se pueden usar alginatos. Los apósitos deben cambiarse con la menor frecuencia posible para evitar daños en el frágil lecho de la herida.
para heridas de granulación de cavidades profundas, se puede usar un apósito de espuma de poliuretano (por ejemplo, Allevyn, Lyofoam, Tielle) para empacar la herida., Estos generalmente consisten en espuma o chips de espuma encerrados dentro de una bolsa flexible y suave para permitir la entrada de exudados. Es importante no embalar demasiado la herida porque esto puede causar distorsión de la herida que conduce a isquemia, necrosis, defectos cosméticos y malestar del paciente.
la granulación continúa hasta que la base de la cavidad de la herida está casi nivelada con la piel circundante. En este punto, la herida comienza la epitelización.,
heridas Epitelizantes
en la etapa final de la curación de la herida, las células epiteliales avanzan en una hoja a través de la herida, comenzando en los márgenes de la herida antes de encontrarse en el medio. La duración de este proceso depende de la extensión del daño tisular. Este proceso no tiende a producir grandes cantidades de exudado. El objetivo de esta etapa de curación es mantener la herida húmeda hasta que se cierre.
Las heridas superficiales pueden ser manejadas fácilmente con hidrocoloides o uno de los apósitos semipermeables mencionados anteriormente., Debe recordarse que este tejido sigue siendo delicado, por lo que se debe tener cuidado para evitar traumatismos al cambiar los apósitos.
otros apósitos útiles en las etapas finales de la curación incluyen apósitos de silicona suave (por ejemplo, Mepitel), preparaciones de viscosa de punto (por ejemplo, apósito N-A, Tricotex) y apósitos de hoja de nylon (por ejemplo, Tegapore). Recuerde comprobar si hay alergias al nylon, silicona o viscosa. Cualquiera que sea el apósito que se utilice, la herida debe monitorizarse regularmente para detectar signos de infección o deterioro.,13
agradecimientos gracias a Claire Richardson (Senior staff nurse), Barbara Topley (tissue viability sister) y Jane Marshall (Directorate pharmacist for the department of medicines for older persons) por sus comentarios y revisión de este artículo. Michael Bennett-Marsden es Farmacéutico de la dirección de Cirugía general en Portsmouth Hospital NHS Trust [email protected]
1 McGuiness W, Vella e, Harrison D. influencia de los cambios de apósito en la temperatura de la herida. Journal of Wound Care 2004; 13: 383-5.
2 Bishop SM, Walker M, Rogers AA, et al., Importancia del equilibrio de humedad en la interfaz del apósito. Journal of Wound Care 2003; 12: 125-8.3 Hutchinson JJ, Lawrence JC. Infección de heridas bajo apósitos oclusivos. Journal of Hospital Infection 1991; 17: 83-94.
4 Kannon GA, Garrett AB. Cicatrización húmeda de heridas con apósitos oclusivos. Una revisión clínica. Dermatologic Surgery 1995; 21: 583-90.
5 Morgan D. apósitos de Alginato. Journal of tissue Viability 1996;7:4-14.
6 Robinson BJ. El uso de un apósito de hidrofibra en el manejo de heridas. Journal of Wound Care 2000; 9: 32-4.
7 Tong A., Reconocer, gestionar y eliminar slough. Nursing Times 2000; 96 (29 suppl): 15-16.
8 Falch BM, de Weerd L, Sundsfjord A. Maggot therapy in wound management. Tidsskrift for den Norske laegeforening tidsskrift for praktisk medicin ny raekke. (Journal of the Norwegian Medical Association) 2009;129:1864-7.
9 Ashford RF, Plant GT, Maher J, et al. Metronidazol en tumores malolientes. The Lancet 1980; 1: 874-5.
10 Thomas s, Fisher B, Fram P, et al. Apósitos absorbentes de olores: estudio comparativo de laboratorio 1998. (accessed 27 September 2010).,
11 Lansdown ABG, Williams a, Chandler s, et al. Absorción de plata y eficacia antibacteriana de los apósitos de plata. Journal of Wound Care 2005;14: 155-60.
12 Molan PC. El papel de la miel en el manejo de heridas. Journal of Wound Care 1999; 8: 415-8.
13 Lay-Flurrie K. manejo de heridas para fomentar la granulación y epitelización. Professional Nurse 2004; 19: 26-8.
Nota Las herramientas de práctica del farmacéutico clínico no constituyen una guía de práctica formal. Los artículos de la serie han sido encargados a autores independientes que han resumido habilidades clínicas útiles.,
Call for Practice tools
las habilidades clínicas útiles se describen en esta serie de farmacéuticos clínicos.
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