Si tiene
Medicare
y otro Seguro o cobertura de salud, cada tipo de cobertura se denomina «pagador».»Cuando hay más de un pagador, las reglas de «coordinación de beneficios» deciden cuál paga primero. El» pagador primario «paga primero lo que debe de sus facturas y luego envía el resto al» pagador secundario » (pagador suplementario) para que pague. En algunos casos raros, también puede haber un tercer pagador.
qué significa pagar primario/secundario
- El seguro que paga primero (pagador primario) paga hasta los límites de su cobertura.,
- El que paga segundo (pagador secundario) solo paga si hay costos que la aseguradora primaria no cubrió.
- el pagador secundario (que puede ser Medicare) puede no pagar todos los costos no cubiertos.
- si el seguro de su empleador es el pagador secundario, es posible que deba inscribirse en Medicare Parte B antes de que su seguro pague.
si la compañía de seguros no paga la reclamación
a tiempo (generalmente dentro de los 120 días), su médico u otro proveedor puede facturar a Medicare., Medicare puede hacer un pago condicional para pagar la factura, y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber hecho.
cómo se coordina Medicare con otra cobertura
Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o si su cobertura cambia, llame a la coordinación de beneficios & Centro de recuperación (bcrc) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627). Dígale a su médico y a otro
proveedor de atención médica
acerca de cualquier cambio en su Seguro o cobertura cuando reciba atención.
tengo Medicare y:
- Usted tiene cobertura a través de un cónyuge empleado.,
- El empleador de su cónyuge tiene al menos 20 empleados.
tengo 65 años o más y tengo cobertura de plan de salud grupal basada en mi propio estado laboral actual o el empleo actual de mi cónyuge.
si su empleador o el de su cónyuge tiene 20 o más empleados, entonces el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga segundo.
si el plan de salud grupal
no pagó toda su factura, el médico o el proveedor de atención médica
deben enviar la factura a Medicare para un pago secundario., Medicare pagará según lo que pagó el plan de salud grupal, lo que permitió el plan de salud grupal y lo que el médico o proveedor de atención médica cobró en la reclamación. Tendrá que pagar cualquier costo que Medicare o el plan de salud grupal no cubra.
Los empleadores con 20 o más empleados deben ofrecer a los empleados actuales de 65 años o más los mismos beneficios de salud, en las mismas condiciones, que ofrecen a los empleados menores de 65 años. Si el empleador ofrece cobertura a los cónyuges, deben ofrecer la misma cobertura a los cónyuges mayores de 65 años que ofrecen a los cónyuges menores de 65 años.,
si su empleador o el de su cónyuge tiene menos de 20 empleados y no forma parte de un plan de salud de múltiples empleadores o de múltiples empleadores, Medicare paga primero y el plan de salud de grupo paga segundo.
Medicare paga primero. Medicare puede pagar en segundo lugar si ambos se aplican:
- Su empleador, que tiene menos de 20 empleados, se une a otros empleadores u organizaciones de empleados (como sindicatos) para patrocinar un plan de salud grupal (llamado plan de múltiples empleadores), y
- al menos uno o más de los otros empleadores tiene 20 o más empleados.,
sin embargo, su plan puede solicitar una «excepción» y solicitar no ser parte de un plan de salud grupal de varios empleadores. Consulte primero con su plan y pregúntele si pagará primero o segundo por sus reclamaciones.
estoy en un Plan de organización de Mantenimiento de la salud (HMO) o en un plan de organización de proveedores preferidos (PPO) del empleador que paga primero a través de mi empleador y obtengo servicios fuera de la red del plan del empleador.
es posible que ni el plan ni Medicare paguen Si recibe atención fuera de la red del plan de su empleador., Antes de salir de la red, llame al plan de salud grupal de su empleador para averiguar si cubrirá el servicio.
he eliminado la cobertura ofrecida por el empleador.
Si tiene 65 años o más, Medicare paga primero a menos que estos se apliquen:
- Usted tiene cobertura a través de un cónyuge empleado.
- El empleador de su cónyuge tiene al menos 20 empleados.
si no acepta la cobertura del empleador cuando se le ofrece por primera vez, es posible que no tenga otra oportunidad de inscribirse. Si toma la cobertura pero la deja más tarde, es posible que no pueda recuperarla., Además, es posible que se le niegue la cobertura si su empleador o el empleador de su cónyuge generalmente ofrece cobertura para jubilados, pero usted no estaba inscrito en el plan mientras usted o su cónyuge todavía estaban trabajando.
llame al administrador de beneficios de su empleador para obtener más información.
Tengo 65 años o más, estoy jubilado y tengo cobertura de plan de salud grupal del empleador actual de mi cónyuge.,
El plan de su cónyuge paga primero y Medicare paga segundo cuando se aplican todos los siguientes:
- usted está jubilado, pero su cónyuge sigue trabajando, y
- usted está cubierto por la cobertura del plan de salud grupal de su cónyuge, y
- El empleador de su cónyuge debe tener 20 o más empleados, a menos que el empleador tenga menos de 20 empleados, pero sea parte de un plan de varios empleadores o de varios empleadores.
si el plan de salud grupal no pagó toda su factura, el médico o proveedor de atención médica debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario., Medicare puede pagar según lo que pagó el plan de salud grupal, lo que permitió el plan de salud grupal y lo que el médico o proveedor de atención médica cobró en la reclamación. Es posible que tenga que pagar cualquier costo que Medicare o el plan de salud grupal no cubra.
Soy menor de 65 años, discapacitado, jubilado y tengo cobertura de salud grupal de mi antiguo empleador.
Medicare paga primero y su cobertura de plan de salud grupal (jubilado) paga segundo si obtiene cobertura de plan de salud grupal a través de su propio empleador anterior y no está empleado actualmente.,
Soy menor de 65 años, discapacitado, jubilado y tengo cobertura de salud grupal del empleador actual de mi familiar.
- si el empleador tiene 100 o más empleados, entonces el plan de salud de grupo grande paga primero y Medicare paga segundo
- si el empleador tiene menos de 100 empleados y no forma parte de un plan de salud de grupo de múltiples empleadores o de múltiples empleadores, entonces Medicare paga primero y el plan de salud de grupo paga segundo. Si el empleador es parte de un plan de salud de múltiples empleadores o de múltiples empleadores, el plan de salud de grupo paga primero y Medicare paga segundo.,
tengo Medicare debido a enfermedad Renal en etapa terminal (ESRD) y cobertura de plan de salud grupal (incluido un plan de jubilación).
Cuando usted es elegible o tiene derecho a Medicare porque tiene enfermedad Renal en etapa terminal (ESRD), durante un período de coordinación de hasta 30 meses, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga segundo.
Después del período de coordinación, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga segundo., Si originalmente recibió Medicare debido a su edad o una discapacidad que no sea ESRD, y su plan de salud grupal era su pagador principal, entonces todavía paga primero cuando se convierte en elegible debido a ESRD.
Tengo cobertura de plan de salud grupal, primero obtuve Medicare debido a cumplir 65 años o debido a una discapacidad (que no sea enfermedad Renal en etapa terminal (ESRD)) y ahora tengo ESRD.,
cualquiera que sea la cobertura pagada primero debido a su edad o discapacidad De Enfermedad Renal no terminal (no ESRD) todavía paga primero cuando se convierte en elegible para Medicare debido a ESRD:
- Si originalmente recibió Medicare debido a su edad o una discapacidad (que no sea ESRD) y Medicare pagó primero, entonces Medicare continúa pagando primero incluso cuando se convierte en elegible para Medicare debido a ESRD.
- Si originalmente recibió Medicare debido a su edad o una discapacidad (que no sea ESRD) y su plan de salud grupal pagó primero, entonces todavía continúa pagando primero cuando se convierte en elegible debido a ESRD.,
tengo Medicare debido a enfermedad Renal en etapa terminal (ESRD) y cobertura COBRA
Cuando usted es elegible o tiene derecho a Medicare debido a enfermedad Renal en etapa terminal (ESRD), durante un período de coordinación de hasta 30 meses, COBRA paga primero. Medicare paga en segundo lugar, en la medida en que la cobertura COBRA se superponga a los primeros 30 meses de elegibilidad o derecho a Medicare basado en ESRD.,
obtengo servicios de atención médica de Indian Health Service (IHS) o un proveedor de IHS
- Si tiene cobertura de un plan de salud grupal a través de un empleador que tiene 20 o más empleados, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga segundo.
- Si tiene cobertura de plan de salud grupal a través de un empleador que tiene menos de 20 empleados, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga segundo.
- Si tiene un plan de salud grupal a través del autoseguro tribal, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga segundo.,
he estado en un accidente en el que el seguro de responsabilidad civil o sin culpa está involucrado.
el seguro sin culpa o seguro de responsabilidad civil paga primero y Medicare paga segundo.
el seguro sin culpa paga por los servicios de atención médica que resultan de lesiones a usted o daños a su propiedad en un accidente, independientemente de quién tiene la culpa de causar el accidente., Los tipos de seguro sin culpa incluyen:
- seguro de automóvil
- seguro de propietarios
- planes de seguro comercial
el seguro de Responsabilidad Civil protege contra reclamos por negligencia: acción o inacción inapropiada que resulta en lesiones a alguien o daños a la propiedad., Los tipos de seguro de responsabilidad incluyen:
- seguro de responsabilidad de propietarios
- seguro de responsabilidad de automóviles
- seguro de responsabilidad de productos
- seguro de responsabilidad por negligencia
- seguro de responsabilidad de automovilistas sin seguro
Si el seguro sin culpa o de Responsabilidad niega la factura médica o se encuentra que no es responsable del pago, Medicare paga lo mismo que si fuera el único pagador., Pero Medicare solo paga por los servicios cubiertos por Medicare; usted es responsable de su parte de la factura—por ejemplo
coaseguro
, Un
copago
O Un
deducible
—y por los servicios que Medicare no cubre.
si a los médicos u otros proveedores se les dice que tiene una reclamación de seguro sin culpa o de responsabilidad civil, deben tratar de obtener pagos de la compañía de seguros antes de facturar a Medicare. Pero, esto puede tomar mucho tiempo. Si la compañía de seguros no paga el reclamo puntualmente (generalmente dentro de los 120 días), su médico u otro proveedor puede facturar a Medicare., Medicare puede hacer un pago condicional para pagar la factura, y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber hecho.
Si Medicare hace un pago condicional
, y usted obtiene un acuerdo de una compañía de seguros más tarde, el pago condicional de su acuerdo debe ir a Medicare. Usted es responsable de asegurarse de que Medicare sea reembolsado por el pago condicional.
Si tiene un reclamo de seguro por sus gastos médicos, usted o su abogado deben notificar a Medicare lo antes posible., Si tiene preguntas sobre un reclamo de seguro sin culpa o de responsabilidad civil, llame a la compañía de seguros.
si presenta un reclamo de seguro sin culpa o seguro de responsabilidad civil, usted o su representante deben llamar a la coordinación de beneficios & Centro de recuperación (bcrc) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).
el BCRC recopilará información sobre cualquier pago condicional realizado por Medicare relacionado con su reclamo de seguro sin culpa o seguro de responsabilidad civil. Si obtiene un acuerdo, fallo, laudo u otro pago, usted o su representante deben comunicarse con el CRCB., El BCRC determinará el monto final del pago (si lo hubiera) en su caso de recuperación y le enviará una carta solicitando el pago.
estoy cubierto por la compensación para trabajadores debido a una enfermedad relacionada con el trabajo
la compensación para trabajadores paga primero por los Servicios o artículos relacionados con el reclamo de compensación para trabajadores. Medicare puede hacer un pago condicional (un pago que debe ser reembolsado a Medicare cuando se realiza un acuerdo, fallo, adjudicación u otro pago).
Obtenga más información sobre cómo la liquidación de su reclamación afecta los pagos de Medicare.
Soy un veterano y tengo beneficios para veteranos.,
si tiene o puede obtener beneficios tanto de Medicare como de Veteranos, puede recibir tratamiento en cualquiera de los programas.
Si tiene o puede obtener beneficios tanto de Medicare como de Veteranos, puede recibir tratamiento en cualquiera de los programas. Por lo general, Medicare y VA no pueden pagar por el mismo servicio o artículos. Medicare paga los Servicios o artículos cubiertos por Medicare. Asuntos de veteranos paga por servicios o artículos autorizados por el VA.
Cuando reciba atención médica, debe elegir qué beneficios usar cada vez que vea a un médico o reciba atención médica.
Para obtener los EE.UU., Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) para pagar por los servicios, usted debe ir a un centro del VA o hacer que el VA autorice los servicios en un centro que no es del VA.
si el VA autoriza servicios en un hospital que no es del VA, pero no autorizó todos los servicios que recibe durante su estadía en el hospital, entonces Medicare puede pagar por los servicios cubiertos por Medicare que el VA no autorizó.,
estoy cubierto por TRICARE
para militares en servicio activo inscritos en Medicare, TRICARE paga por los Servicios o artículos cubiertos por Medicare, y Medicare paga en segundo lugar
para militares en servicio inactivo, Medicare paga primero por los servicios cubiertos por Medicare y TRICARE puede pagar en segundo lugar.
TRICARE paga primero los Servicios o artículos de un hospital militar o de cualquier otro proveedor federal
Obtenga más información sobre TRICARE.
Tengo cobertura bajo el Programa Federal de Pulmón negro.,
para toda la atención médica no relacionada con la enfermedad pulmonar negra, Medicare paga primero, y su médico o proveedor de atención médica debe enviar sus facturas directamente a Medicare.
el Programa Federal de Pulmón negro paga primero por cualquier atención médica para la enfermedad del Pulmón negro cubierta por ese programa. Medicare no pagará por los servicios médicos o hospitalarios cubiertos por el Programa Federal de Pulmón negro.,
su médico u otro proveedor de atención médica debe enviar todas las facturas por el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad pulmonar negra A:
Programa Federal de Pulmón negro
PO Box 8302
London, KY 40742-8302
1-800-638-7072
si el Programa Federal de Pulmón negro no paga su factura, pídale a su médico u otro proveedor de atención médica que le envíe la factura a Medicare. Pídales que incluyan una copia de la carta del Programa Federal de Pulmón negro que dice Por qué no pagará su factura.,
Tengo cobertura de continuación de COBRA
Si tiene Medicare porque tiene 65 años o más o porque es menor de 65 años y tiene una discapacidad que no sea enfermedad Renal terminal (ESRD)
, Medicare paga primero.
Si tiene Medicare basado en ESRD, la cobertura de continuación COBRA paga primero. Medicare paga en segundo lugar en la medida en que la cobertura COBRA se superponga a los primeros 30 meses de elegibilidad o derecho a Medicare basado en ESRD.
descubre más en 7 hechos sobre COBRA.,
Tengo más de otro tipo de Seguro o cobertura
Si tiene Medicare y más de otro tipo de seguro, revise su póliza o cobertura. Puede incluir las reglas sobre quién paga primero. También puede llamar a la coordinación de beneficios & Centro de recuperación (BCRC) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).
dígale a su médico y a otros proveedores de atención médica si tiene cobertura además de Medicare. Esto les ayudará a enviar sus facturas al pagador correcto para evitar retrasos.
¿Qué es un pago condicional?,
un pago condicional es Un pago de Medicare para los servicios de otro pagador puede ser responsable. Medicare hace este pago condicional para que no tenga que usar su propio dinero para pagar la factura. El pago es «condicional» porque debe ser reembolsado a Medicare Si recibe un acuerdo, fallo, premio u otro pago más tarde.
usted es responsable de asegurarse de que Medicare reciba el reembolso del acuerdo, fallo, premio u otro pago.,
cómo Medicare recupera pagos condicionales
Si Medicare hace un pago Condicional, y usted o su abogado no han reportado su acuerdo, fallo, premio u otro pago a Medicare, llame a la coordinación de beneficios
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