caso
Un varón de 44 años se presenta después de varios días de enrojecimiento, dolor e hinchazón en el codo derecho que notó mientras cubría el techo. Por lo demás, está sano y no tiene antecedentes médicos o quirúrgicos. Los signos vitales son notables por una temperatura de 100.6°F. El examen revela fluctuación, calor y eritema leve sobre el proceso de olecranon sin ningún signo obvio de trauma o ruptura de la piel., El rango de movimiento activo es limitado, pero el rango de movimiento pasivo se conserva.
¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
Background
Las bursas son estructuras móviles, en forma de saco, llenas de líquido sinovial que sirven para reducir la fricción y proteger los tejidos blandos de las proyecciones óseas. Hay más de 150 bursas en el cuerpo, clasificadas como superficiales o profundas. Mientras que la mayoría de las bursas están presentes al nacer, algunas (llamadas bursas adventicias) se desarrollan debido a una patología subyacente. La mayoría de las bursas están cerradas; sin embargo, algunas bursas se comunican abiertamente con la articulación (e. g.,, la bolsa suprapatelar). La Bursitis se refiere a la inflamación de estas estructuras llenas de líquido que resulta en un aumento de la producción de líquido, hinchazón y dolor. La bursitis séptica (o infecciosa) ocurre cuando los organismos inoculan la bolsa de un trauma superficial, diseminación hematógena o diseminación directa de las estructuras circundantes. Las bolsas más comunes afectadas son las bolsas de olecranón, prepatelar e infrapatelar superficial. La bursitis séptica es poco común y a menudo es difícil de distinguir clínicamente de la bursitis aséptica, la celulitis y la artritis séptica., El diagnóstico se confirma por aspiración con aguja y análisis de fluidos .
perlas
- bursitis séptica: la inflamación de una bolsa de un organismo infeccioso
- Debe considerarse en la evaluación de una articulación caliente e hinchada
Anatomía
solo algunas de las 150 bolsas en el cuerpo son clínicamente relevantes. La mayoría de las bursitis sépticas y asépticas se producen en las bolsas de olecranón o prepatelar, probablemente secundarias a su exposición frecuente a traumatismos menores ., Aproximadamente el 70% de los casos de bursitis séptica son secundarios a traumatismos, que pueden ser agudos o crónicos y repetitivos . Muchas otras bursas en el cuerpo pueden inflamarse, lo que resulta en bursitis aséptica, pero la bursitis séptica es rara., Estos incluyen la bolsa subacromialbursa (en el hombro lateral, inferior al acromión distal y profundo al músculo deltoides proximal), la bolsa iliopsoas (entre la cara anterior de la cápsula articular de la cadera y el músculo iliopsoas), la bolsa poplítea o gastrocnemio-semimembranosa (conocida como «quiste de Baker»), la bolsa isquiogluteal (ubicada sobre el isquion), la bolsa trocantérica (que recubre trocánter mayor femoral), y varias pequeñas bursas del tobillo y el pie .,
bursitis séptica del codo
La Bolsa de olecranón, que se encuentra sobre el proceso de olecranón del codo, es propensa a la bursitis, o «codo de estudiante», por trauma, infección y procesos inflamatorios. Los atletas, Plomeros, carpinteros, mecánicos, mineros, soldados y aquellos con estados de enfermedades crónicas como EPOC (apoyarse en los codos para recuperar el aliento) o que requieren hemodiálisis están predispuestos a la bursitis de olecranón. La bursitis de olecranón no tratada puede progresar a osteomielitis .
la ubicación superficial de la bolsa de olecranon permite la visualización con ultrasonido., En una bursa normal esto está representado por una capa delgada, hipoecoica, con posibles septaciones en los tejidos subcutáneos que pueden ser difíciles de ver en ausencia de patología. Esto se visualiza mejor con el codo en 90° de flexión con una capa gruesa de gel y una presión mínima. Las imágenes pueden revelar líquido complejo, hipertrofia sinovial, hiperemia en el flujo Doppler color y posiblemente gas; sin embargo, ninguno de estos son diagnósticos . Estos hallazgos, particularmente el gas, deberían desencadenar la fuerte consideración de diagnósticos alternativos, incluida la fascitis necrotizante.,
Image a – long axis view of olecranon bursitis. Caso cortesía del Dr. Maulik s Patel, Radiopaedia.org. del caso rID: 19682
imagen B-vista de eje corto de la bursitis de olecranon. Caso cortesía del Dr. Maulik s Patel, Radiopaedia.org. del caso rID: 19682
el enfoque recomendado para la aspiración de la bolsa de olecranón implica una aguja de calibre 20 y una jeringa de 10 mL sostenidas paralelas al antebrazo y avanzadas en la colección de líquido bursal., Para minimizar el riesgo de drenaje persistente e infección, el lugar de inserción de la aguja debe estar a 2-3 cm de distancia de la bursa utilizando una técnica aséptica. Este procedimiento puede ser aumentado por ultrasonido, pero por lo general es innecesario. En la sospecha de bursitis séptica, la inyección de esteroides está contraindicada .
bursitis séptica de rodilla
la siguiente localización más frecuente de bursitis séptica son las bolsas rotulianas, que se asociaron con más frecuencia a la diabetes mellitus subyacente que a la bursitis por olecranón en un estudio ., Las profesiones predispuestas a la bursitis rotuliana incluyen sirvientas, monjas, techadores, jardineros y operadores de remolcadores. Hay tres bursas anteriores significativas.
bolsa Prepatelar – la bolsa prepatelar se encuentra entre la rótula y los tejidos superficiales. Cuando se inflama, se conoce como rodilla de» criada «o» alfombra-capa». Esta es la bursa más común en la rodilla que se infecta. En el ultrasonido, se visualiza como una colección de líquido directamente superficial a la rótula .,
Suprarrotuliano bursa – El suprarrotuliano bolsa se encuentra entre el fémur y el tendón del cuádriceps y se comunica con la articulación de la rodilla. A menudo se le conoce como el receso suprapatelar. Esto se visualiza mejor en el plano sagital con la rodilla flexionada a 30° .
bolsa Infrapatelar-la bolsa infrapatelar es en realidad dos bolsas localizadas en la porción distal del tendón rotuliano, cerca de la tuberosidad tibial. Estos se describen como superficiales y profundos, denotando su ubicación relativa alrededor del tendón rotuliano. La inflamación de esta bolsa se llama » rodilla del clérigo.,»El ultrasonido sobre la tuberosidad tibial mostrará una colección de fluido focal. Estas vistas se obtienen mejor con una presión mínima y un gel de ultrasonido Generoso .
La aspiración de la bolsa rotuliana debe realizarse con una aguja de 2,5 cm de calibre 20 y una jeringa de 10 mL que se mantenga paralela a la extremidad y se introduzca mediante técnica aséptica. Ordeñar la bursa afectada durante la aspiración puede ayudar a facilitar la extracción de líquido en lo que a menudo es un espacio multi-loculado. Una vez más, el ultrasonido puede ayudar a guiar la aguja y evaluar la adecuación del drenaje .,
perlas
- El olecranón y las bursas prepatelares son los sitios más comunes de bursitis séptica
- El ultrasonido puede ser útil pero no es diagnóstico
- La aspiración Bursal está dentro del alcance de la práctica de los médicos de emergencia y es la herramienta de diagnóstico más útil
- La inyección de esteroides Bursal está contraindicada en la bursitis séptica
presentación, evaluación y/h3>
la bursitis séptica afecta predominantemente a varones de 40 a 60 años . La presentación se superpone con varias otras condiciones, lo que hace que el diagnóstico sea difícil., Como se destaca a continuación en la tabla 1, Hay varios hallazgos discriminatorios que sugieren bursitis séptica, como fiebre, aumento del calor y dolor. La celulitis suprayacente y la evidencia de trauma también pueden ser útiles . Los hallazgos clásicos en el examen son fiebre, aumento del calor de la piel que recubre la bursa, dolor sobre la piel, fluctuación sobre una ubicación anatómica de una bursa y movimiento pasivo preservado de la articulación (una distinción clínica de la artritis séptica) . La bursitis aséptica, definida como cambios inflamatorios de la bolsa sin infección, puede presentar síntomas similares., Esto puede incluir Sensibilidad, eritema y calor; sin embargo, estos ocurren con menos gravedad y frecuencia. La clave para separar el diagnóstico de bursitis séptica y aséptica es la presencia de fiebres y los hallazgos del aspirado bursal. Los diferenciales para bursitis séptica deben incluir celulitis, artropatías, bursitis aséptica (incluyendo gota & pseudogota), bursitis hemorrágica, artritis séptica, trauma, absceso y otros.
Cuadro 1., Tabla adaptada de
La aspiración con aguja es el estándar para el diagnóstico y se realiza idealmente antes de la administración de antibióticos. El acceso a las bursas superficiales suele ser sencillo, mientras que las bursas profundas pueden ser más difíciles. Consulte los procedimientos de aspiración descritos anteriormente. El aspirado debe enviarse para el recuento celular con diferencial, tinción de Gram, cultivo (anaeróbico, aeróbico y posiblemente micobacteriano/fúngico) y análisis de cristales., Cabe destacar que el umbral diagnóstico de leucocitos en el aspirado es más bajo que el utilizado para la artritis séptica, típicamente por encima de 5.000 células/mm3. Niveles inferiores a 2.000 células/mm3 con predominio de células mononucleares sugieren bursitis no séptica. Una glucemia bursal al lado de la cama puede ser útil para acelerar el diagnóstico. Si la proporción de glucosa a suero es inferior al 50%, es casi seguro que se trata de bursitis séptica . En el contexto de antibióticos recientes o infección con un organismo fastidioso, los cultivos de bursitis séptica pueden ser negativos, y la bursitis séptica aún debe considerarse ., Las bursas tienen un suministro vascular limitado, lo que minimiza la aparición de diseminación hematógena, pero se deben considerar los hemocultivos.
La mayor parte de la bursitis séptica es causada por Staphylococcus aureus (80-90%), seguido de estreptococos y estafilococos coagulasa negativos. Otras etiologías pueden verse en huéspedes inmunocomprometidos, como Escherichia coli, meningococo, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaerobios y Brucella. Si la bursitis séptica es persistente o el huésped está inmunocomprometido, considere una posible infección fúngica o micobacteriana, incluida la tuberculosis .,ndard para la bursitis séptica es el cultivo de líquido bursal
tratamiento
todos los pacientes los sospechosos de tener bursitis séptica deben ser tratados con el tratamiento antibiótico adecuado, ya sea diagnosticado clínicamente o por hallazgos de laboratorio., La terapia debe cubrir empíricamente S. aureus y Streptococcus ya que estas son las especies más comunes. En pacientes confiables, por lo demás sanos, sin preocupación por artritis séptica, inmunocompromisión o inestabilidad clínica, un ensayo de terapia antibiótica oral ambulatoria (hasta 14 días) es razonable para bursitis séptica sin complicaciones. Tratar con DICLOXACILINA (500 mg por vía oral cuatro veces al día), sulfametoxazol y trimetoprim 800/160 mg (1-2 tabletas dos veces al día), o clindamicina (300 mg cuatro veces al día) y organizar el seguimiento dentro de las 48 horas., Las tasas de fracaso a la terapia ambulatoria definida como infección persistente que requiere hospitalización o manejo quirúrgico) varían, por lo tanto, las precauciones claras de retorno y un paciente confiable son esenciales. Para aquellos con bursitis séptica complicada, particularmente con síntomas significativos, la cobertura debe incluir vancomicina (15-20 mg/kg IV x 1 con dosis posteriores basadas en los niveles y la función renal). Algunos estudios apoyan el tratamiento ambulatorio con antibióticos intravenosos si se dispone de un seguimiento estrecho . Una vez que los cultivos resultan, los antibióticos deben ser adaptados.,
repetir la aspiración con aguja puede mejorar tanto los síntomas como el resultado clínico. Se recomienda el seguimiento para evaluar la mejora. En la bursitis séptica persistente que falla en el manejo conservador, puede ser necesaria una intervención quirúrgica con incisión y drenaje o bursectomía . No hay datos que apoyen la intervención quirúrgica temprana; sin embargo, para aquellos que desarrollan signos de sepsis, empeoramiento de la celulitis u otros signos de empeoramiento clínico se recomienda la consulta quirúrgica ., A continuación se presenta un algoritmo de tratamiento propuesto para el manejo en el servicio de Emergencias modificado de las directrices de manejo ortopédico publicadas por Baumbach et al., que aborda específicamente la bursitis prepatelar y olecranon . Este algoritmo no se ha validado prospectivamente en una población con disfunción eréctil.
Adaptado de figura .
perlas
- Los antibióticos deben incluir cobertura empírica para S. aureus y Streptococcus
- seguimiento cercano dentro de las 48 horas