los planes POS se están volviendo más populares porque ofrecen más flexibilidad y libertad de elección que los HMO estándar.
tarifa privada por servicio (PFFS)
Básicamente hay dos tipos de seguro de salud: tarifa por servicio (indemnización) y atención administrada. Las políticas pueden variar de bajo costo a todo incluido para satisfacer las diferentes demandas de los clientes, dependiendo de las necesidades, preferencias y presupuesto. La tarifa por servicio es un tipo tradicional de política de atención médica: las compañías de seguros pagan tarifas de personal médico por cada servicio prestado a un paciente asegurado., Tales planes ofrecen una amplia selección de médicos y hospitales.
La cobertura de pago por servicio cae en las categorías de protección médica básica y principal. La protección básica se ocupa de los costos de una habitación de hospital, los servicios hospitalarios, la atención y los suministros, el costo de la cirugía dentro o fuera del hospital y las visitas al médico. La protección médica importante cubre los costos de las enfermedades y lesiones graves, que por lo general requieren un tratamiento a largo plazo y un período de rehabilitación. La cobertura de seguro médico básico y mayor combinada se denomina Plan de Atención Médica Integral. Las pólizas no cubren algunos servicios.,
atención administrada en los planes de seguro de indemnización
muchos planes de seguro de salud «tradicionales» o «de indemnización» ahora incorporan algunas características de atención administrada, como la precertificación para admisiones hospitalarias no urgentes y revisiones de utilización. A veces se describen como planes de «indemnización administrada».
impactos
El impacto general de la atención administrada sigue siendo ampliamente debatido. Los defensores argumentan que ha aumentado la eficiencia, mejorado los estándares generales y llevado a una mejor comprensión de la relación y la calidad., Argumentan que no hay una correlación consistente y directa entre el costo de la atención y su calidad, señalando un estudio del Instituto Juran de 2002 que estimó que el «costo de la mala calidad» causado por el uso excesivo, el mal uso y el desperdicio equivale al 30 por ciento de todo el gasto directo en atención médica. La práctica emergente de la medicina basada en la evidencia se está utilizando para determinar cuándo la medicina de menor costo puede ser de hecho más efectiva.,
Los críticos de la atención administrada argumentan que la atención administrada «con fines de lucro» ha sido una política de salud fallida, ya que ha contribuido a aumentar los costos de la atención médica (25-33% más altos en algunos de los HMO más grandes), aumentó el número de ciudadanos sin seguro, expulsó a los proveedores de atención médica y aplicó una presión a la baja en la calidad (peores puntuaciones en 14 de 14 indicadores de calidad reportados al Comité Nacional para la Garantía de calidad).,
el acuerdo financiero de atención administrada más común, capitación, coloca a los proveedores de salud en el papel de microseguradores de salud, asumiendo la responsabilidad de administrar los costos de atención médica futuros desconocidos de sus pacientes. Las aseguradoras pequeñas, como los consumidores individuales, tienden a tener costos anuales que fluctúan mucho más que las aseguradoras más grandes., El término «riesgo de seguro de cuidador profesional» explica las ineficiencias en la financiación de la atención médica que resultan cuando los riesgos de seguro se transfieren de manera ineficiente a los proveedores de atención médica que se espera que cubran dichos costos a cambio de sus pagos de capitación. Como demuestra Cox (2006), los proveedores no pueden ser compensados adecuadamente por sus riesgos de seguro sin obligar a las organizaciones de atención administrada a no ser competitivas con respecto a las aseguradoras que retienen el riesgo., Cox (2010) muestra que las aseguradoras más pequeñas tienen menores probabilidades de ganancias modestas que las grandes aseguradoras, mayores probabilidades de pérdidas altas que las grandes aseguradoras, proporcionan menores beneficios a los asegurados y tienen requisitos de Superávit mucho más altos. Todos estos efectos van en contra de la viabilidad de la asunción de Riesgos del seguro médico.
mediciones del desempeño
a medida que la atención administrada se popularizó, la calidad de la atención de salud se convirtió en un aspecto importante., La ley HMO en 1973 incluyó un programa voluntario de «calificación federal», que se hizo popular, pero con el tiempo este papel fue asumido en gran medida por el Comité Nacional para la Garantía de calidad (NCQA), que comenzó a acreditar planes en 1991.: 19 la acreditación de la NCQA a menudo se espera o requiere por los empleadores.:19 The Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) is a prominent set of measurements and reporting on it is often mandated by states as well as Medicare;: 19 as of 2017, HEDIS data was collected for plans covering 81% of the insurance.,
Las mediciones de desempeño pueden ser onerosas para los médicos; a partir de 2017, se estimaron 900 mediciones de desempeño, de las cuales 81 fueron cubiertas por HEDIS, y los proveedores utilizaron una combinación de registros de salud electrónicos y entrada manual de datos para recopilar e informar sobre los datos.
además de la NCQA, otras organizaciones involucradas en la calidad incluyen la Joint Commission, URAC, Physician Consortium for Performance Improvement (PCPI) y la Agency for Healthcare Research and Quality, con todos estos grupos coordinándose en el Foro Nacional de calidad.,
una comparación de las métricas de HEDIS reportadas en 2006 y 2007 para los planes Medicare Advantage y Medicare fee-for-service encontró un panorama mixto.
atención no administrada
el sistema de salud francés tal como existía en la década de 1990 fue citado como un sistema «no administrado», donde los pacientes podían seleccionar a su proveedor sin los tipos de redes y revisión de utilización encontrados en los Estados Unidos.
Véase también
- cuidado de la Salud en los Estados unidos
- seguro de Salud en los Estados unidos
- revisión médica Independiente
- atención Médica ratio
- URAC