la artroscopia de rodilla es una técnica mínimamente invasiva que permite a los cirujanos ortopédicos evaluar, y en la mayoría de los casos, tratar, una variedad de afecciones que afectan la articulación de la rodilla. Durante el procedimiento, el cirujano ortopédico hace pequeñas incisiones o portales en la articulación afectada y luego inserta una pequeña cámara y fibra óptica para iluminar el espacio interior. Las imágenes obtenidas con la cámara se proyectan en una pantalla del quirófano.,mientras que muchas personas están familiarizadas con la técnica, podría ser una sorpresa que la primera evaluación artroscópica de una rodilla realmente tuvo lugar en 1918. (Esto implicó la inserción del alcance en una junta, sin beneficio de iluminación adicional. En las décadas siguientes, los esfuerzos posteriores para aplicar la técnica tuvieron un éxito limitado.»no fue hasta el advenimiento de la fibra óptica en las décadas de 1970 y 1980, que la artroscopia se convirtió en una técnica útil y ‘fácil de usar’ para los médicos», explica Frank A. Cordasco, MD, quien es cirujano ortopédico en HSS., Hoy en día, gracias a la disponibilidad de instrumentación sofisticada, el uso de la artroscopia, particularmente en la rodilla, está muy extendido.
ventajas de la artroscopia de rodilla
la principal ventaja que ofrece la artroscopia es la capacidad de obtener múltiples vistas dentro de la articulación. En el pasado, el acceso a algunas de estas áreas requería una artrotomía, una cirugía en la que se realizaba una incisión abierta, y una dislocación de la rótula o la rótula. «Ese procedimiento requirió un traumatismo adicional en la rodilla y conllevó el riesgo de lesiones adicionales en la articulación», explica el Dr. Cordasco.,
por el contrario, el examen artroscópico de la articulación de la rodilla generalmente causa poco daño a los tejidos blandos circundantes. Si bien la mayoría de los cirujanos ortopédicos continúan confiando en las radiografías (rayos x) y la RMN para proporcionar información preliminar importante, muchos están de acuerdo en que la artroscopia es la mejor herramienta de diagnóstico disponible.
«la artroscopia ofrece piezas de información que las otras pruebas no», dice el Dr. Cordasco, «incluida la que se obtiene al sondear el tejido afectado., La RMN es una herramienta maravillosa para evaluar la estructura de los tejidos blandos, pero no proporciona la información táctil adquirida al sondear los tejidos blandos y evaluarlos con observación visual directa.»
aquí en el Hospital de Cirugía Especial, la anestesia general rara vez está indicada para la cirugía artroscópica de la rodilla que generalmente se realiza con anestesia regional u ocasionalmente local (1).
las aplicaciones terapéuticas de la artroscopia también pueden eliminar la necesidad de grandes incisiones.,
las lesiones comunes de rodilla
La reconstrucción del LCA (ligamento cruzado anterior) y la reparación de un menisco desgarrado se encuentran entre las cirugías artroscópicas más comúnmente realizadas.
dentro de la rodilla, estas estructuras realizan funciones distintas. El LCA ayuda a estabilizar y sostener la articulación. Hay dos meniscos en la rodilla. Estos «cojines» de cartílago en forma de c ayudan a proteger el cartílago articular, el revestimiento de los huesos que les permite deslizarse suavemente uno contra el otro durante el movimiento. (Lesión o pérdida del cartílago articular resulta en artritis.,) Estas estructuras también actúan como amortiguadores, distribuyendo la carga a través de la rodilla.las lesiones tanto en el LCA como en los meniscos son comunes, particularmente en atletas. (Los meniscos desgarrados también se observan en pacientes mayores como resultado de un proceso degenerativo. Por otra parte, los cirujanos a menudo los ven en conjunto entre sí. Esto puede ser el resultado de lesiones sufridas al mismo tiempo, o en secuencia; es decir, una persona con un LCA desgarrado tiene un mayor riesgo de lesionar los meniscos. Las estadísticas muestran que más del 60% de los pacientes diagnosticados con un desgarro del LCA también tienen un menisco desgarrado., En los últimos años se ha demostrado una diferencia específica de género en las lesiones del LCA entre las atletas jóvenes. Las hembras tienen de 2 a 6 veces más probabilidades de desgarrarse el LCA que sus cohortes masculinas, dependiendo del deporte (2).
algunas lesiones del LCA y del menisco se pueden tratar sin cirugía con reposo, fisioterapia y modificación de la actividad., Sin embargo, en una persona activa joven, optar por renunciar a la reconstrucción del LCA o la reparación del menisco es probable que resulte en inestabilidad persistente y dolor en la rodilla, así como preparar el escenario para la artritis degenerativa si no están dispuestos a modificar sus actividades relacionadas con el deporte de manera significativa.
Artroscopia de rodilla y recuperación
La cirugía artroscópica se lleva a cabo solo después de que la hinchazón e inflamación post-lesión inmediata haya disminuido, y el paciente haya recuperado un rango de movimiento casi completo.,
foto Artroscópica que muestra desgarro de menisco.
Cuando el LCA sufre un desgarro completo, el cirujano debe reemplazarlo con un injerto. Los injertos se pueden obtener de la propia rodilla del paciente (denominado autoinjerto), o de tejido donado (denominado aloinjerto, pero a veces referido como un injerto de cadáver). En general, los autoinjertos se utilizan en la población adolescente y joven de atletas, y los aloinjertos se utilizan en la población de pacientes de edad avanzada., Las fuentes de autoinjerto incluyen el injerto de hueso-tendón rotuliano-hueso, el injerto de tendón isquiotibial o el injerto de tendón cuádriceps. Cuando se utiliza un autoinjerto, se recupera a través de una pequeña incisión abierta.
La tasa general de éxito después de la reconstrucción del LCA es de 85 a 90%. En los últimos años, la tasa de cirugía de revisión del LCA ha aumentado, a menudo como resultado de una lesión recurrente en la rodilla en algún momento después de la cirugía original (3).,
El tiempo de recuperación de una reconstrucción del LCA varía, con un período de aproximadamente 6 a 9 meses que representa un tiempo promedio requerido antes de que el atleta regrese a los deportes de colisión. Durante ese período, El paciente participa en un programa de rehabilitación diseñado para restaurar el rango de movimiento, fortalecer los músculos y recuperar el equilibrio y las habilidades específicas de los deportes.
foto de Artroscopia que muestra desgarro de menisco.
el objetivo del tratamiento para un menisco desgarrado es la preservación de la estructura., El menisco tiene un propósito: transmitir carga a través de la articulación. Dependiendo del tipo de desgarro, la ubicación del desgarro, la calidad del fragmento desgarrado y la edad del paciente, reparar el menisco es la prioridad del cirujano. Se ha demostrado que cuando un atleta sufre un desgarro que no puede ser (o no es) reparado, tienen un mayor riesgo de desarrollar daño en el cartílago articular – artritis temprana (4).
Cuando es posible, el cirujano sutura el menisco desgarrado utilizando una de una variedad de técnicas. Las suturas se colocan utilizando técnicas artroscópicas., Cuando el desgarro del menisco no se puede reparar debido a la ubicación, el tipo de desgarro, la mala calidad del tejido o el suministro inadecuado de sangre (generalmente asociado con la ubicación del desgarro), el menisco se extirpa parcialmente, lo que se denomina meniscectomía parcial, mientras preserva la mayor parte posible de la estructura normal. En algunos casos, cuando el desgarro es complejo o grave, el cirujano ortopédico debe extirpar la mayoría del menisco. En estos casos, a menudo es apropiado trasplantar un aloinjerto de menisco de tejido de donante en una fecha posterior para prevenir el deterioro degenerativo de la articulación.,
Ilustración que muestra la lágrima y el área de resección.
aproximadamente el 70-90% de las reparaciones artroscópicas de menisco son exitosas. Curiosamente, aquellos pacientes que han lesionado tanto su LCA como su menisco, y que se someten a tratamiento para ambas lesiones al mismo tiempo, tienen mayores tasas de éxito. «En la reconstrucción de un LCA», explica el Dr. Cordasco, » se colocan pequeños túneles en la tibia y el fémur (a través del cual se coloca el injerto), lo que resulta en una pequeña cantidad de sangre., La creencia es que la sangre lleva factores que en realidad pueden estimular la curación del menisco.»el tiempo de recuperación para estas cirugías varía, con un rango promedio de 3 a 6 semanas con respecto a la meniscectomía parcial y de 12 a 16 semanas con respecto a la reparación del menisco. Los pacientes se inscriben en un programa de rehabilitación durante este período.
innovación en Artroscopia de rodilla
mirando hacia el futuro, el Dr. Cordasco anticipa que la mayoría de los avances en estas cirugías implicarán formas de estimular la curación biológicamente., Por ejemplo, los investigadores ahora están buscando una técnica en la que los dos bordes del menisco desgarrado serían «pintados» con un factor de crecimiento que promoverá la curación. Otra técnica posible implicaría la creación de un andamio entre las piezas y la adición de factor de crecimiento que permitiría la regeneración del tejido.
en el caso de la reconstrucción del LCA, el uso de tornillos osteoconductores (hardware impregnado con material que puede estimular la curación del tendón en el hueso) puede acelerar la curación y dar lugar a una unión más segura., Y como en el caso de la investigación sobre el menisco, el concepto de crear un andamio tratado con factor de crecimiento que resultara en la regeneración del tejido del LCA podría eliminar la necesidad de injertos.,además de la reconstrucción del LCA y la reparación del menisco, la artroscopia se utiliza para:
- reconstrucción de otros ligamentos que soportan la rodilla
- regeneración del cartílago Articular
- artritis de la rodilla para proporcionar alivio de los síntomas de clic o bloqueo
mediante técnicas artroscópicas, el cirujano ortopédico puede suavizar los defectos o eliminar pequeños trozos de tejido suelto que pueden estar causando estos problemas., En general, el tratamiento artroscópico de la artritis de rodilla tiene indicaciones limitadas y se considera solo después de agotar otros tratamientos no quirúrgicos en circunstancias especiales.la artroscopia también puede ayudar en el tratamiento de fracturas en combinación con un procedimiento abierto para reparar el hueso. «Cuando un paciente tiene una fractura en la rodilla, la artroscopia nos permite ver estas áreas sin interrumpir la articulación», explica el Dr. Cordasco. «Podemos fijar el hueso y colocar los pasadores, tornillos o herrajes adicionales necesarios con un riesgo mínimo de lesiones adicionales para el paciente.,»si está considerando un procedimiento artroscópico, es importante asegurarse de que el ortopedista esté calificado. «La mayoría de los cirujanos ortopédicos tienen la capacitación adecuada para realizar artroscopia diagnóstica, es decir, el uso de la técnica para evaluar la rodilla», dice el Dr. Cordasco. «Sin embargo, las operaciones como reconstrucciones de ligamentos, reparaciones de meniscos, trasplantes de aloinjertos meniscales y técnicas de restauración de cartílago articular requieren capacitación especializada en medicina deportiva o cirugía artroscópica.»
1., Dunn WR, Cordasco FA, Flynn e, Jules K, Gordon M, and Liguori G: A Prospective Randomized Comparison of Raquianestesia Versus Local Anesthesia With Propofol Infusion for Knee Artroscopy. Arthroscopy 22:479 – 483, 2006.
2. Toth AP, y Cordasco FA: lesiones del LCA en la atleta. J Gend Specif Med 4: 25-34, 2001.
3 Battaglia MJ, Cordasco FA, Hannafin JA, Rodeo SA, O’Brien SJ, Altchek DW, Cavanaugh J, WICKIEWICZ TL, Warren RF: Results of Revision Anterior Cruciate Ligament Surgery. Am J Sports Med, 35: 2057-2066, 2007.
4.,Williams RJ, Warner K, Petrigliano F, Potter HG, Hatch J, Cordasco FA: an Analysis of Functional Outcome and Articular Cartilage of Artroscopic Partial Meniscectomy Patients at a Minimum Five-Year Follow-up. HSS J,
3(1):35-43, 2007.
Actualizado: 11/20/2009
Resumen preparado por Nancy Novick
Autores
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College