tabla I.
*

una regla general que utilizamos en nuestra práctica: comenzando en la articulación proximal grande, disminuya la dosis de esteroide a la mitad con cada articulación distal (es decir, Uso de triamcinolona en la pierna: rodilla – 40 mg, tobillo – 20 mg, MTP 5-10 mg, IPJ 1-5 mg)

**

la prednisolona metílica (DEPO – MEDROL) y el acetónido de la triamcinolona (Kenalog) se divulgan para causar menos llamarada de la Poste-inyección; el acetónido de la triamcinolona y el hexacetónido de la triamcinolona (aristospan) se divulgan para tener actividad clínica más larga.,

***

La toxicidad por lidocaína (para preparaciones sin epinefrina) ocurre alrededor de la dosis total de 4.5 mg/kg, aproximadamente 300 mg (30 mL) en una persona de 70 kg.

para la mayoría de los derrames sin un diagnóstico claro, envíe lo siguiente:

  • recuento celular y diferencial

  • proteína y glucosa

  • cultivo bacteriano y tinción de gram

  • microscopía (p.ej.,, microscopía de luz polarizada en sospecha de gota o pseudogota)

  • considerar la prueba de bacilo ácido-rápido (AFB) y hongo si está clínicamente indicado

Paso 1: Preparación

realizar un examen físico preciso, centrándose en la palpación de los puntos de referencia de la articulación. Marque el área para la entrada de la aguja en la piel con una pluma de marcado quirúrgica (permanente).

esterilizar un área de 5 cm de diámetro alrededor del sitio de punción utilizando 3 hisopos de yodo con círculos concéntricos hacia el exterior o con un solo hisopozo de clorhexidina x 60 segundos., Permita que ambas sustancias se sequen – esto es importante por su actividad bactericida / estática. (No hay necesidad de limpiar el agente limpiador antes de la punción.) Una vez que haya esterilizado el área, solo la aguja toca el sitio marcado («técnica sin contacto»). Si toca el área con la mano o con un objeto no estéril, vuelva a esterilizar como se indica anteriormente antes de proceder.,

Prepare las jeringas y agujas según el procedimiento planificado:

  • para la artrocentesis solamente, use una aguja de calibre 18 (articulaciones medianas y grandes) o de calibre 22 (articulaciones pequeñas) conectada a una jeringa de 5-60 cc dependiendo del tamaño de la articulación y el volumen de líquido necesario. 5-10 cc es probable que sea adecuado para las pruebas de rutina. Para la artrocentesis terapéutica, puede estar indicada una jeringa más grande.

  • para la artrocentesis seguida de inyección de corticosteroides, use la aguja y la jeringa arriba para la artrocentesis y prepare una jeringa separada de 5-10 cc para los medicamentos (p. ej.,, para la rodilla: una jeringa de 5 cc que contiene 1 cc de 40 mg/mL de acetónido de triamcinolona mezclado con 4 cc de lidocaína simple).

  • para la inyección de corticosteroides, use una aguja de calibre 25 con mezcla de esteroides en una jeringa preparada como la anterior.

Paso 2: anestesiar el área (opcional dependiendo de la preferencia y el procedimiento)

la anestesia/analgesia de la piel se puede lograr en múltiples métodos. Para la artrocentesis con una aguja grande, la anestesia de la piel puede ser preferible, mientras que puede ser innecesaria si se realiza una inyección conjunta con una aguja de calibre 25., Discutir las opciones con el paciente de antemano:

  • hielo

  • estiramiento de la piel (contratracción que limita la incomodidad de la distensión de la piel)

  • spray de cloruro de etilo

  • administración de anestésico tópico (por ejemplo, EMLA)

Si usa hielo, cloruro de etilo o anestésicos tópicos, aplíquelos antes de la preparación de la piel. Si usa la inyección de lidocaína para anestesia local (p. ej.,, antes de la artrocentesis grande de la aguja), inyecte la lidocaína ~1-3ml con una aguja del indicador 25 subcutáneamente en el sitio marcado. Espere unos minutos después de la inyección de lidocaína para el efecto anestésico antes de la artrocentesis.

Paso 3: aspirar / inyectar

para la artrocentesis, aplicar contra-tracción a la piel fuera del área esterilizada e ingresar a la piel con aguja en el sitio marcado, avanzando hacia el espacio articular mientras tira del émbolo de la jeringa con una fuerza suave y constante. Crearás un pequeño vacío., Cuando entre en la articulación, la jeringa comenzará a llenarse de líquido sinovial.

una vez que el líquido entre en la jeringa, deje de avanzar la aguja e intente mantener la posición durante el resto de la aspiración. Una vez en el espacio articular, aspirar el líquido sinovial al volumen necesario, en función de los estudios previstos o de la necesidad de drenaje terapéutico.

si la aguja se mueve y / o el flujo se detiene antes del volumen deseado, intente avanzar y retraerla ligeramente, sin reposicionarla radicalmente.

si no se encuentra aspirado, tire de la aguja hacia atrás hasta que esté en el tejido blando, pero no fuera de la piel., Vuelva a evaluar rápidamente qué dirección es óptima para llegar al espacio de la articulación. Redirige la aguja hacia la derecha o hacia la izquierda, superior o inferior, dependiendo de la ubicación de tu objetivo. Avance de nuevo, hasta que se encuentre el líquido articular.

si está realizando una artrocentesis seguida de una inyección articular (a veces llamada «técnica de dos jeringas, una aguja»), sostenga el cubo firmemente entre el pulgar y el dedo índice, con el dedo meñique/aspecto cubital de la mano apoyado contra la piel del paciente para mayor estabilidad. Desenrosque la jeringa e intercambie las jeringas por la jeringa que contiene medicamentos para inyección., Una vez que la nueva jeringa esté en su lugar, inyecte el medicamento. Si siente resistencia, es posible que tenga que retraerse o cambiar ligeramente de posición si el orificio de la aguja está obstruido.

Si realiza la inyección intra-articular del corticosteroide y/o del anestésico local solamente, aplique la contra-tracción a la piel fuera del área esterilizada y entre en la piel con la aguja en el sitio marcado, avance hasta que usted está en el espacio común (profundidad dependiendo del tamaño y de la profundidad de la) Inyecte todo el medicamento a la profundidad deseada., Evite inyectarse en los tendones (esto generalmente se observa como resistencia a la inyección, retraiga hasta que el medicamento fluya libremente en este caso) y evite la inyección en la dermis (la inyección de esteroides puede causar atrofia de la grasa dérmica.)

cuando se haya completado la aspiración y/o la inyección, retire la aguja, aplique presión con una gasa estéril, limpie el yodo con alcohol y aplique una venda adhesiva.,

Ver Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6, Figura 7 y Figura 8 para una serie de fotos y descripciones breves de los enfoques de artrocentesis e inyección articular para inyecciones comunes: articulación glenohumeral del hombro y espacio subacromial (extraarticular), codo, rodilla, articulación tibiotalar del tobillo y 1A articulación MTP. Los enfoques aquí son una adaptación de la excelente serie de artículos de Tallia y Cardone, y Zuber en AFP 2002-2003.

Figura 1

abordaje anterior de rodilla doblada a la articulación tibiofemoral de la rodilla., Ingrese en la línea de la articulación, aguja directa a 45 grados a la piel hacia la línea media de la rótula, aguja paralela al piso. (Oval negro = rótula; arcos rojos = línea de articulación). NB. Si bien es exitosa para la inyección de articulaciones, se ha informado que esta técnica es menos exitosa para la artrocentesis que para el abordaje suprapatelar.

Figura 2

Lateral suprarrotuliano enfoque de la rodilla articulación femororrotuliana. Entrar en el aspecto supralaterlal o supramedial de la rótula., Aguja directa en un ángulo de 45 grados a la piel apuntando por debajo y hacia el punto medio de la rótula. (Negro oval = rótula; arcos rojos = línea de la articulación)

Figura 3

el enfoque Anterior para tibiotalar (tobillo). Aguja directa posterolateralmente, aguja paralela a la superficie plantar o ligeramente hacia la superficie plantar., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Aguja directa en el medio de tres puntos de referencia óseos (RH = cabeza radial, LE = epicóndilo lateral, OP = proceso de olecranon.)

Figura 6

el enfoque Anterior a la articulación glenohumeral. Introducir piel 1cm lateral al proceso coracoide, aguja directa posterior y ligeramente lateral., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Entrar en la piel inferior al aspecto posterolateral del acromion. Aguja directa hacia el proceso coracoide ipsilateral y ángulo ligeramente superior. (Triángulo azul = escápula, flecha roja = ruta de la aguja)

  • disminuir al nivel normal de actividad (sin actividad extenuante) durante unos días después de la inyección de corticosteroides, después de un retorno gradual a la actividad habitual.

  • discuta los signos y síntomas de infección y las precauciones: regrese a la atención primaria, a la atención de urgencia o al Departamento de Emergencias del hospital de inmediato.,

  • discuta los signos de exacerbación posterior a la inyección en pacientes que reciben la inyección de corticosteroides y el plan de atención: ice, AINE/APAP, reposo relativo.

  • en caso de inyección conjunta con corticosteroide y anestésico local, los pacientes pueden experimentar alivio inmediato del anestésico durante horas. Este efecto disminuirá, seguido generalmente por un inicio más lento del alivio del dolor en 48 horas como el esteroide comienza a tomar efecto.

  • estiramiento/fortalecimiento / reposo según lo indicado en función del diagnóstico subyacente.

Véase la Tabla II para la interpretación del análisis del líquido sinovial.,

Tabla II.
Normal No inflamatorias (p. ej., DJD/OA) Inflamatorias (p. ej.,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Trampas Comunes.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la artrocentesis y/o inyección articular?,

  • infección iatrogénica (1/10000 a 1/100,000) – esto generalmente toma alrededor de 12-48 horas para desarrollarse) – requiere remisión urgente a ortopedia para lavado articular

    • solo inyección de corticosteroides/anestésico local:

    • brote Post-inyección en 1-6%, pensado debido a la respuesta inflamatoria a los cristales de corticosteroides (generalmente comienza 2 horas-2 días después de la inyección con corticosteroides) – autolimitado durante 3-5 días y responde a los AINE)

    • alteración del control de la glucosa (durante aproximadamente 1-2 semanas en pacientes con diabetes preexistente o alteración de la tolerancia a la glucosa., La hiperglucemia ocurre de una manera dosis-sensible a la potencia y cantidad de corticosteroide utilizado)

    • rotura de tendón

    • necrosis grasa/calcificación

    V. Estándares Nacionales, indicadores básicos y medidas de calidad.

    todavía no se han establecido normas o puntos de referencia nacionales.

    VI. ¿Cuál es la evidencia?

    Barr, L. «Basic Ultrasound-guided Procedures». Crit Care Clin. vol. 30. 2014. PP. 275-304.

    Bettencourt, RB, Linder, mm.. «Arthrocentesis and Therapeutic Joint Injection: An Overview for the Primary Care Physician»., Prim Care Clin Office Pract. vol. 37. 2010. p 691-702. Bloom, JE. «Image-guided versus blind glucocorticoid injection for shoulder pain»(en inglés). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012.

    Buchbinder, s, Green, s, Youd, JM.. «Corticosteroides injections for shoulder pain»(en inglés). Cochrane Databate of Systematic Reviews. 2003.

    Cardone, DA, Tallia, AF.. «Inyección diagnóstica y Terapéutica de la región del codo». Médico De Familia Americano. vol. 66. 2002. PP. 2097-2101.

    Foster, ZJ. «Corticosteroides Injections for Common Musculoskeletal Conditions»(en inglés). Médico De Familia Americano., vol. 92. 2015. PP. 694-699.

    Jüni, P. «corticosteroide intraarticular para osteoartritis de rodilla». Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015.

    Monseau, AJ, Nizran, PS.. «Common Injections in Musculoskeletal Medicine» (en inglés). Prim Care Clin Office Pract.. vol. 40. 2013. PP. 987-1000.

    Tallia, AF, Cardone, DA.. «Inyección diagnóstica y Terapéutica de la región del hombro». Médico De Familia Americano. vol. 67. 2003. PP. 1271-1278.

    Tallia, AF, Cardone, DA.. «Inyección diagnóstica y Terapéutica del tobillo y pie». Médico De Familia Americano. vol. 68. 2003. PP. 1356-1362.,

    Wittich, CM. «Concise Review for Clinicians: Musculoskeletal Injection» (en inglés). Mayo Clin Proc.. vol. 84. 2009. p 831-837.

    Zuber, TJ.. «Knee Joint Aspiration and Injection» (en inglés). Médico De Familia Americano. vol. 66. 2002. PP. 1497-1500.

    Pemberton, R.. Artritis y enfermedades reumatoideas. Su naturaleza y tratamiento. 1935.

    Hollander, JL.. «Hidrocortisona y cortisona inyectadas en articulaciones artríticas. Comparative effects of and use of hydrocortisone as a local antiarthritic agent». Journal of the American Medical Association (en inglés). vol. 147. 1951. pp., 1629

    Roberts, WN, Babcock, EA, Breitbach, SA, Owen, DS, Irby, WR.. «La inyección de corticosteroides en la artritis reumatoide no aumenta la tasa de artroplastia total de las articulaciones». J Rheumatol.. vol. 23. 1996. PP. 1001-4.

    Raynauld, JP, Buckland-Wright, C, Ward, R, Choquette, D, Haraoui, B, Martel-Pelletier, J. «Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoartritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial». Artritis Rheum.. vol. 48. 2003. PP. 370-7.

    McCarty, DJ.., «Treatment of rheumatoid joint inflammation with triamcinolone hexacetonide» (en inglés). Artritis Rheum.. vol. 15. PP. 157

    Gaffney, K, Ledingham, J, Perry, JD.. «Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoartritis: factors influencing the clinical response». Ann Rheum Dis. vol. 54. Mayo de 1995. PP. 379-81.

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