dimorfismo Sexual de los AAAs humanos: relación con el RAS
los AAAS se definen como un ensanchamiento de la aorta abdominal que es 1.5 veces el tamaño de un diámetro aórtico abdominal infrarrenal normal (para los seres humanos, ≥ 3 centímetros (cm)) . Las intervenciones se introducen cuando la tasa de crecimiento es superior a 0,5 cm durante 6 meses, si el AAA se ha expandido a ≥ 5,5 cm, o si el paciente se vuelve sintomático . Una vez que un AAA ha alcanzado los 5,5 cm, el riesgo de ruptura del AAA supera los riesgos de la cirugía ., Estos AAAs de rápido crecimiento pueden verse influenciados por una serie de factores. Los factores de riesgo que contribuyen al crecimiento o desarrollo del AAA incluyen el tabaquismo, el sexo masculino, los antecedentes familiares, la edad y la presencia de enfermedades cardiovasculares, como el accidente cerebrovascular o la enfermedad de las arterias coronarias . Los factores de riesgo negativos incluyen el sexo femenino, dejar de fumar y una dieta saludable . Se registra que en los Estados Unidos más de 15,000 personas mueren debido a rupturas AAA cada año y aproximadamente 200,000 personas son diagnosticadas con un AAA . El único método disponible de terapia AAA es la intervención quirúrgica., Al principio, los diagnósticos de AAAs se realizaron por palpación del abdomen para sentir si se podía detectar un flujo sanguíneo pulsátil de la aorta abdominal . Dado que la tecnología de ultrasonido puede ser realizada por médicos de familia, tiene un riesgo mínimo para el paciente y no es un procedimiento costoso, las pruebas de ultrasonido se realizan con mayor frecuencia en entornos comunitarios . De hecho, si bien se pensó que una mayor disponibilidad de exámenes aumentaría dramáticamente los costos de atención médica, dos estudios recientes han demostrado que no es el caso ., Un estudio demostró que si un hombre de 65 años de edad tiene un examen de ultrasonido, esto redujo los costos de atención médica en $10,000 .
El sexo masculino es un factor de riesgo bien definido que promueve el desarrollo de AAA. De acuerdo con las pautas más recientes del grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, las pruebas de ultrasonido se recomiendan para hombres de 65 a 75 años de edad que alguna vez han fumado (recomendación de grado B). En contraste, la evidencia actual es insuficiente para recomendar exámenes de detección similares en mujeres de edad similar, o en mujeres que alguna vez han fumado., De hecho, solo la Society of Vascular Surgery y la Society for Vascular Medicine and Biology recomiendan los exámenes de detección para las mujeres que tienen factores de riesgo positivos, como la edad, el tabaquismo o los antecedentes familiares . Esto es desconcertante ya que las mujeres con un AAA tienen más complicaciones de la cirugía y mayores tasas de mortalidad . Además, la progresión del AAA es más rápida en las mujeres que en los hombres . Además, las tasas de ruptura de AAAs pequeños son de tres a cuatro veces más altas en las mujeres que en los hombres . Un estudio reciente demostró que las mujeres que tienen AAAs se rompen más en todos los intervalos (tanto AAAS pequeños como grandes) en comparación con los hombres ., También se ha demostrado que las mujeres con un familiar que tiene un AAA también tienen un riesgo más alto que sus familiares masculinos en comparación con el riesgo total de la población . Además, las mujeres que fuman tienen un riesgo más alto que los hombres que fuman para desarrollar un AAA, y las tasas de tabaquismo parecen estar aumentando en las mujeres mientras disminuyen en los hombres . Además, las mujeres tienden a desarrollar AAAs a una edad más avanzada que los hombres, lo que dificulta la intervención quirúrgica ., Teniendo en cuenta estos datos, parece justificado tener un conjunto de normas que los médicos pueden utilizar para mejorar la atención de las mujeres que podrían ser diagnosticadas con un AAA.
Las hormonas sexuales y los ciclos reproductivos son diferentes entre hombres y mujeres y mientras que los modelos animales han demostrado que la testosterona es perjudicial y el 17β-estradiol es protector en el desarrollo de AAA, Los estudios clínicos han proporcionado resultados contradictorios., Por ejemplo, un estudio transversal de hombres australianos mostró que los pacientes con AAA tenían menor testosterona libre y total y mayor hormona luteinizante (LH) que los hombres sin AAA . Asimismo, la THS en mujeres ha mostrado un riesgo mínimo e incluso mayor de AAAs en la iniciativa de salud de la mujer . Algunas de estas diferencias podrían estar relacionadas tanto con la edad como con la salud reproductiva del paciente. En comparación, un estudio demostró que las mujeres con un AAA más grande alcanzaron la menopausia a una edad más temprana en comparación con las mujeres con un AAA más pequeño o sin AAA ., En un pequeño estudio clínico de 15 hombres y 15 mujeres, se demostró que el riesgo máximo de ruptura de la pared era mayor en las mujeres . Este aumento del riesgo de ruptura en las mujeres podría ser indicativo de diferencias en las propiedades biomecánicas de la aorta infrarrenal.
otra diferencia entre hombres y mujeres se relaciona con la anatomía vascular de la aorta. Los hombres suelen tener aortas más grandes debido a su aumento de tamaño en comparación con las mujeres, lo que contribuye a las diferencias en las propiedades biomecánicas de la aorta., Esto es importante ya que se ha demostrado que la accesibilidad a la aorta abdominal es más problemática en las mujeres debido al menor tamaño de la arteria femoral . Los dos tipos de reparación vascular que se pueden realizar en los pacientes son la reparación abierta o la reparación endovascular de aneurisma (EVAR). La reparación abierta requiere que el cirujano vascular abra la cavidad abdominal, Ligue las porciones superior e inferior de la aorta abdominal y retire el tejido aneurismático para que se pueda insertar un injerto sintético., Este proceso puede ser técnicamente desafiante y puede resultar en complicaciones postoperatorias, como insuficiencia renal y accidente cerebrovascular. Además, debido al mayor riesgo perioperatorio asociado a la reparación abierta, la EVAR es el modo predominante de intervención quirúrgica . Varios estudios sugieren diferencias de sexo en la EVAR, incluyendo diferencias en el acceso a la arteria ilíaca, longitud del cuello, diámetro y angulación, diferentes morbimortalidad general y más complicaciones perioperatorias y postoperatorias ., Dadas estas diferencias de sexo en la única intervención terapéutica disponible para AAAs, hay una necesidad de investigación adicional para definir las diferencias mecanicistas subyacentes en el desarrollo y progresión del AAA entre hombres y mujeres.
los métodos utilizados para definir las tasas de crecimiento AAA y el riesgo de ruptura aplicados a hombres y mujeres influyen en el tratamiento. Por ejemplo, la Ley de Laplace se utiliza con frecuencia para definir el riesgo AAA., Esta ley dicta que la tensión de la pared es proporcional al producto de la presión arterial y el radio del vaso sanguíneo, y por lo tanto el diámetro medio AAA se ha utilizado para evaluar el riesgo de ruptura AAA. Sin embargo, esto supone que el vaso sanguíneo es un cilindro simple que no tiene cambios en la tensión de la pared a lo largo de su longitud, y que el flujo sanguíneo es unidireccional (lo que puede no ser el caso ya que la curvatura del vaso ocurre durante el desarrollo del AAA y los cambios en el esfuerzo de corte oscilatorio, circunferencial y longitudinal pueden influir en el riesgo AAA)., Estudios previos demostraron que las mujeres tenían menor resistencia a la tracción AAA en comparación con los hombres . El análisis de elementos finitos (FE) también se utiliza para determinar la biomecánica de la aorta infrarrenal. Utilizando el análisis de FE, tanto el sexo femenino como el área de superficie corporal se correlacionaron positivamente con el esfuerzo máximo de la pared y el riesgo de ruptura . Además, cuando los pacientes fueron indexados según el área de superficie corporal, las mujeres tenían tamaños de aneurisma más grandes que los hombres en el momento de la reparación AAA ., Además, dado que la aorta infrarrenal de las mujeres es más pequeña, el uso de los mismos criterios de crecimiento entre mujeres y hombres subestima significativamente el desarrollo de AAA y el riesgo de ruptura de las mujeres . Más recientemente, el índice de tamaño aórtico (ASI), que representa el diámetro máximo del aneurisma dividido por el área de superficie corporal, es utilizado por los médicos para evaluar el riesgo de ruptura del AAA., Una medida adicional del riesgo de ruptura AAA es la evaluación biomecánica del riesgo de ruptura (BRRA), que utiliza la simulación de modelado FE para determinar el riesgo de ruptura AAA basado en el esfuerzo máximo de la pared, el género, la presión arterial, el diámetro máximo y otros factores considerados importantes por el médico. Esta herramienta tiene ventajas de predecir sitios a lo largo de la pared aórtica que podrían ser susceptibles a la ruptura . Más recientemente, el estrés oscilatorio ha ganado un mayor interés como contribuyente a las diferencias en las tasas de crecimiento AAA y el riesgo de ruptura entre hombres y mujeres., Por ejemplo, se sugirió que las mujeres tenían diferentes características de flujo sanguíneo en la aorta ilíaca e infrarrenal debido al lecho uterino que drena la sangre de estos vasos limitando el flujo sanguíneo retrógrado . Por el contrario, dado que este lecho vascular no existe en los hombres, hay más flujo retrógrado hacia la aorta infrarrenal lo que permite un mayor estrés oscilatorio .
entre los factores adicionales que influyen en el desarrollo y crecimiento del AAA entre hombres y mujeres se incluyen las diferencias en el tamaño del trombo intraluminal (ILT), el contenido de elastina y/o las enzimas proteolíticas., El tamaño de la ILT es menor en las mujeres que en los hombres, lo que sugiere una pared aórtica más obediente que es resistente al desarrollo de AAA. Del mismo modo, el contenido de elastina de la aorta infrarrenal es menor en las mujeres que en los hombres, mientras que los niveles de MMP9 fueron mayores en las aorta infrarrenales de las mujeres . En contraste, los niveles de colágeno de la pared del aneurisma no fueron diferentes entre los sexos . Sin embargo, se han reportado datos contradictorios, a saber, que los machos tienen un menor contenido de elastina aórtica, mientras que las hembras tienen una menor energía necesaria para propagar una disección .