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Eine 67-jährige Frau wird für eine 1-jährige Geschichte von losen Hockern bewertet. Sie berichtet ungefähr vier Episoden pro Tag ohne Bauchschmerzen. Sie hatte keine Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, leuchtend rotes Blut pro Rektum oder Melena.
Bei körperlicher Untersuchung beträgt die Temperatur 36,7 °C (98.,1 °F), blutdruck ist 115/85 mm Hg, pulsfrequenz ist 76 / min, und atemfrequenz ist 18/min; BMI ist 25. Es werden keine Hautausschläge festgestellt. Bauchuntersuchung ist normal. Die rektale Untersuchung zeigt einen normalen ruhenden Analtonus.
Laboruntersuchungen zeigen ein normales vollständiges Blutbild, einen schilddrüsenstimulierenden Hormonspiegel, einen Gewebetransglutaminase-IgA-Spiegel und einen Gesamt-IgA-Spiegel. Die Ergebnisse einer routinemäßigen Koloskopie auf Darmkrebs, die vor 1 Jahr durchgeführt wurde, waren normal.
Welcher der folgenden Schritte ist der am besten geeignete nächste Schritt in der Verwaltung?,
A. Beginnen Sie mit Dicyclomine
B. Überprüfen Sie Antigliadin-Antikörper
C. Initiieren Sie Loperamid
D. Führen Sie eine flexible Sigmoidoskopie mit Kolonbiopsien durch
MKSAP Antwort und Kritik
Die richtige Antwort lautet D: Führen Sie eine flexible Sigmoidoskopie mit Kolonbiopsien durch.
Dieser Patient sollte sich einer flexiblen Sigmoidoskopie mit zufälligen Kolonbiopsien unterziehen. Sie erfüllt nicht die klinischen diagnostischen Kriterien der vereinfachten American Gastroenterological Association (AGA) für den Reizdarmsyndrom-Durchfall-Subtyp (IBS-D) oder die Rom-III-Kriterien für IBS., Die AGA-Kriterien erfordern Bauchschmerzen oder-beschwerden sowie Durchfall für die Diagnose von IBS-D. Die Rom-III-Kriterien für IBS erfordern wiederkehrende Bauchschmerzen oder-beschwerden von mindestens 3 Tagen pro Monat in den letzten 3 Monaten, die mit zwei oder mehr der folgenden Faktoren einhergehen: (1) Verbesserung des Stuhlgangs, (2) Beginn im Zusammenhang mit einer Änderung der Stuhlfrequenz und (3) Beginn im Zusammenhang mit einer Änderung der Stuhlform. Obwohl diese Kriterien nicht formell validiert wurden, sind sie die Richtlinien, die in der klinischen Praxis am häufigsten zur Diagnose von IBS verwendet werden.,
Da dieser Patient schmerzlosen Durchfall hat und die IBS-Diagnosekriterien nicht erfüllt, sind weitere diagnostische Tests erforderlich. Obwohl die Differentialdiagnose für chronischen schmerzlosen Durchfall breit ist, könnte mikroskopische Kolitis als Ursache für schmerzlosen, wässrigen Durchfall bei einer 67-jährigen Frau angesehen werden., Eine kürzlich durchgeführte normale Koloskopie schließt eine mikroskopische Kolitis nicht aus, da für diese Diagnose zufällige Kolonbiopsien erforderlich sind, um nach einem verdickten subepithelialen Kollagenband (kollagene Kolitis) oder einem subepithelialen lymphozytären Infiltrat (lymphozytäre Kolitis) zu suchen.
Krampflösende Mittel, einschließlich Dicyclomin, Hyoscyamin und möglicherweise Pfefferminzöl, wirken als gastrointestinale Muskelrelaxantien., Obwohl diese Mittel bei Patienten mit IBS kurzfristig Bauchschmerzen lindern können, ist ihre Wirksamkeit nicht gut belegt, und da ihre Wirkung nicht spezifisch für den Darm ist, können sie mit Nebenwirkungen verbunden sein, die ihre Anwendung ausschließen. Darüber hinaus hat dieser Patient keine Bauchschmerzen und erfüllt keine klinischen Kriterien für IBS.
Bei diesem Patienten mit einem normalen Gewebetransglutaminase-IgA-Spiegel ist Zöliakie unwahrscheinlich und zusätzliche Tests auf Zöliakie sind unnötig., Darüber hinaus sind Antigliadin-Antikörperstudien weniger genau als Gewebetransglutaminase-Antikörperstudien und weisen hohe falsch-positive Testraten auf.
Die Behandlung von schmerzlosem Durchfall bei einer 67-jährigen Frau einzuleiten, ohne die Ursache von Durchfall zu verstehen, ist nicht angemessen. Obwohl Loperamid Teil des Behandlungsansatzes für mikroskopische Kolitis sein kann, wäre es am besten, zuerst zu diagnostizieren und danach die Behandlung einzuleiten.,
Schlüsselpunkt
- Patienten mit schmerzlosem Durchfall, die die diagnostischen Kriterien der American Gastroenterological Association oder Rom III für das Reizdarmsyndrom nicht erfüllen, sollten weiteren diagnostischen Tests unterzogen werden.
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