Esophageal Skade, efter Ablation med Ultralyd Energi
Denne hunde-modellen blev oprindeligt brugt til at undersøge de faktorer, der fører til esophageal skade og venstre atrial-esophageal fistler efter ablation ved hjælp af ultralyd energi (HIFU frem-fyring med ballon eller side-fyring ufokuseret ultralyd ballon; ProRhythm, Ronkonkoma, NY).,24 I 20 lukkede kiste bedøvede hunde, ultralyd ballon kateter-ablation var placeret på den bageste del af venstre atrium (eller inden for pulmonal venøs) direkte overfor en luft-fyldt ballon (diameter, 2,5 cm) i spiserøret., Dette esophageal ballon, der var designet til både at skubbe spiserøret mod den bageste del af venstre atrium (efterligne den kliniske situation med spiserøret placeret mod venstre atrium)25 og præcist at registrere den maksimale luminal esophageal temperatur under ablation, ved hjælp af syv tætliggende termoelementer (2 mm afstand) på overfladen af ballonen vender mod venstre atrium (Figur 4-1 og 4-2).15 ablationskateteret blev placeret i venstre atrium eller lungevene for at levere energi så tæt som muligt på termoelementerne på spiserørsballonen (se figur 4-1)., Luminal esophageal temperatur blev registreret fra Ballon termoelementer, mens ultralyd energi blev leveret. For at identificere tilstedeværelsen eller fraværet af spiserørsskade udførte vi esophageal endoskopi før ablation, umiddelbart efter ablation og 1 til 4 uger efter ablation. Endoskopiske fund blev korreleret med histologisk undersøgelse.
et spiserørsår blev identificeret ved endoskopi inden for få minutter efter ablation hos 18 af de 20 hunde. Alle sår var forbundet med den maksimale luminale øsofageal temperatur ≥50.C (figur 4-3 og 4-4).,15,16 endoskopi viste intet mavesår efter ni sonikationer. Den maksimale esophageal temperatur ≤42°C for disse ni sonications, hvilket tyder på, at esophageal ulceration er tilbøjelige til at opstå, når esophageal temperaturen når ned på 50°C.
såret var konsekvent placeret på den forreste væg af spiserøret, på stedet for det maksimale venstre atrial pulsering, hvilket tyder på, tæt på den bageste del af venstre atrium. Størrelsen af spiserøret var direkte relateret til den maksimale luminale øsofageal temperatur (figur 4-5)., Hvert esophageal sår var forbundet med transmural venstre atrial og esophageal nekrose ved histologisk undersøgelse. Nontransmural esophageal nekrose var ikke forbundet med ulceration ved endoskopi eller histologi.15
afstanden mellem ablationsstedet og spiserøret var også vigtig. For ultralyd ablation (HIFU-og side-fyring ufokuseret, ultralyd), en høj esophageal temperatur (≥50°C) og esophageal sår opstod kun når ultralyd energi, der blev anvendt inden for 2 mm i spiserøret, når sonicating i venstre atrium (uden pulmonal vene)., Ved sonikering inde i lungevenen forekom der imidlertid et spiserørssår med energi leveret i afstande på op til 6, 8 mm fra spiserøret.15 årsagen til, at energi leveret i det venstre atrium mere end 2 mm fra spiserøret ikke var forbundet med esophageal ulceration, er den høje absorption af 9 MH.ultralydsenergi af det atriale myokardium, hvilket reducerer mængden af energi absorberet af spiserøret.26-28 når sonikering inde i lungevenen, en større afstand fra spiserøret (7 7 mm) kan være påkrævet for at undgå esophageal skade., Den lavere absorption af ultralydsenergi af blodet og den tynde lungevene væg resulterer sandsynligvis i større absorption (varme) af spiserøret.
udviklingen af esophageal skaden blev fulgt i op til 4 uger ved seriel endoskopi i 11 af de 20 hunde efter HIFU-eller side-fyring ufokuseret ultralyd-ablation. Alle 11 hunde gennemgik sonikering inde i en lungevene (HIFU hos 5 hunde og sidefyring ufokuseret ultralyd hos 6 hunde), og alle havde et spiserørsår ved endoskopi umiddelbart efter ablation., Endoskopi viste regression i størrelsen af spiserørssåret ved 1 til 2 uger hos 5 af de 11 hunde med fuldstændig heling af mavesåret ved 4 uger.15 brutto – og histologisk undersøgelse 4 uger efter ablation viste det helede mavesår med regenerering af epitelet og segmental fibrose i slimhinden og muskellagene. Esophageal læsion involverede periesophageal vagus nerver i kun 1 af disse 5 hunde.
de resterende seks hunde (54%) havde progression af spiserørssårstørrelsen ved endoskopi 1 til 2 uger efter ablation., I alle seks hunde, stigningen i mavesår størrelse var forbundet med esophagitis (bleg udseende af esophageal væg omgiver mavesår; figur 4–6A) og lempelse af den nedre esophageal sphincter. To af de seks hunde havde mad i spiserøret på trods af faste i 20 timer før endoskopi (se figur 4–6A). Disse fund antyder tilstedeværelsen af gastroøsofageal refluks med reduceret motilitet og lavere esophageal sphincter tone.29 endoskopi efter 4 uger viste faldende ulcus størrelse (healing) med reduktion eller opløsning af esophagitis i fire af de seks hunde (se figur 4–6A)., Grov undersøgelse af spiserøret ved 4 uger i disse fire hunde viste ufuldstændig heling af mavesår (figur 4–6B). Histologisk undersøgelse demonstrerede segmental transmural fibrose i spiserørvæggen med ufuldstændig regenerering af epitelet (restsår; se figur 4–6C). Esophageal læsioner involverede periesophageal vagus nerver (se figur 4–6D) i alle fire hunde. De resterende to hunde oplevede feber på 8 og 10 dage og døde henholdsvis 11 og 14 dage efter ablationen., Postmortem undersøgelse viste en markant stigning i esophageal sår size (maksimal diameter, 42 og 40 mm, henholdsvis), og en fistel mellem spiserøret og krydset af venstre inferiøre pulmonal venøs og venstre atrium (Figur 4-7).15 Esophagitis forlænget mellem mavesår og mavesår hos begge hunde (se figur 4–7A). Vigtigere, esophageal læsion involveret store grene af periesophageal vagus nerver i begge hunde (se figur 4–7B)., Disse observationer tyder på, at progressionen af esophageal ulceration og udviklingen af venstre atrial-esophageal fistel var relateret til esophagitis på grund af gastroøsofageal reflu.som følge af afslapning af den nedre esophageal sphincter og reduceret motilitet i maven.30 afslapning af den nedre esophageal sphincter og reduceret gastrisk motilitet skyldes sandsynligvis skade på periesophageal vagal ple .us på ablationstidspunktet.
tilbagesvaling af mavesekretioner kan øge erosionsområdet og skabe en fistel ved fordøjelse af spiserørvæv og atrialt myokardium., Denne proces kan forklare forsinkelsen på 2 til 3 uger i udviklingen af fistel observeret i denne model og hos patienter. Foranstaltninger til forebyggelse af refluksinduceret esophagitis, såsom protonpumpehæmmere 31, 32 og cytoprotektive midler (såsom sucralfat)33 kan være gavnlige for at forhindre fisteldannelse efter af-ablation.