Sag
En 44-årig mand præsenterer efter flere dage med rødme, smerter og hævelse til sin højre albue, at han bemærkede, mens tagdækning. Han er ellers sund og har ingen medicinsk eller kirurgisk historie. Vitale tegn er bemærkelsesværdige for en temperatur på 100,6 F. F. eksamen afslører fluktuation, varme og mild erytem over olecranon-processen uden tydelige tegn på traumer eller hudnedbrydning., Aktivt bevægelsesområde er begrænset, men passivt bevægelsesområde bevares.
Hvad er din differentielle diagnose?
Baggrund
Bursae (ental bursa) er mobile, sac-lignende strukturer, fyldt med ledvæske, der tjener til at reducere friktion og beskytter bløde væv fra knoklet fremskrivninger. Der er mere end 150 bursae i kroppen, klassificeret som enten overfladisk eller dyb. Mens de fleste bursae er til stede ved fødslen, udvikler nogle (kaldet utilsigtet bursae) på grund af en underliggende patologi. De fleste bursae er lukket; nogle bursae kommunikerer dog åbent med leddet (f. eks.,, den suprapatellære bursa). Bursitis henviser til betændelse i disse væskefyldte strukturer, der resulterer i øget væskeproduktion, hævelse og smerter. Septisk (eller infektiøs) bursitis opstår, når organismer inokulerer bursa fra overfladisk traume, hæmatogen spredning eller direkte spredning fra omgivende strukturer. De mest almindelige bursae påvirket er olecranon, prepatellar, og overfladiske infrapatellar bursae. Septisk bursitis er ualmindeligt og er ofte vanskeligt at skelne klinisk fra aseptisk bursitis, cellulitis, og septisk arthritis., Diagnosen bekræftes ved nåleaspiration og væskeanalyse .
Perler
- Septisk forandringer i slimsæk – betændelse i en bursa af en smitsom organisme
- Bør overvejes i vurderingen af en varm og hævede fælles
Anatomi
det er Kun et par af de 150 bursae i kroppen er klinisk relevant. De fleste septisk og aseptisk bursitis forekommer i olecranon eller prepatellar bursae, sandsynligvis sekundært til deres hyppige eksponering for mindre traumer ., 70% af septisk bursitis tilfælde er sekundære til traumer, som kan være akutte eller fra kroniske, gentagne traumer . Talrige andre bursae i kroppen kan blive betændt, hvilket resulterer i aseptisk bursitis, men septisk bursitis er sjælden., Disse omfatter subacromialbursa (på den laterale skulder, ringere end den distale acromion og dyb, at den proksimale deltoid muskel), den iliopsoas bursa (mellem den forreste aspekt af ledkapsel i hoften og iliopsoas-musklen), den popliteal eller gastrocnemius-semimembranous bursa (kendt som en “Baker’ s cyste”), den ischiogluteal bursa (der er placeret over ischium), den trochanteric bursa (overliggende femoralis større trochanter), og flere små bursae i ankel og fod .,
Septisk bursitis i albuen
olecranon bursa, som er placeret over olekranon af albuen, er tilbøjelige til at bursitis, eller “student’ s albue,” traumer, infektioner og inflammatoriske processer. Atleter, blikkenslagere, tømrere, mekanikere, minearbejdere, soldater og dem med kroniske sygdomstilstande som KOL (læner sig på albuer for at få vejret) eller kræver hæmodialyse er disponeret for olecranon bursitis. Ubehandlet olecranon bursitis kan udvikle sig til osteomyelitis .
den overfladiske placering af olecranon bursa muliggør visualisering med ultralyd., I en normal bursa er dette repræsenteret af et tyndt, hypoechoisk lag med potentielle septationer i det subkutane væv, der kan være vanskeligt at se i fravær af patologi. Dette visualiseres bedst med albuen i 90 Flex fleksion med et tykt lag gel og minimalt tryk. Billeddannelse kan afsløre kompleks væske, synovial hypertrofi, hyperæmi på farve Doppler Flo., og muligvis gas; imidlertid, ingen af disse er diagnostiske. Disse fund, især gas, bør udløse den stærke overvejelse for alternative diagnoser, herunder nekrotiserende fasciitis.,
Billede A – lang akse billede af olecranon bursitis. Sagen venligst udlånt af Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Fra tilfældet rID: 19682
Billede B – Kort akse udsigt over olecranon bursitis. Sagen venligst udlånt af Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Fra tilfældet rID: 19682
Den anbefalede tilgang til aspiration af olecranon bursa indebærer, at en 20-gauge kanyle og 10 mL sprøjten holdes parallelt med underarmen og avancerede i bursal væskeansamling., For at minimere risikoen for vedvarende dræning og infektion skal nålindsættelsesstedet være 2-3 cm væk fra bursa ved hjælp af aseptisk teknik. Denne procedure kan forstærkes af ultralyd, men det er typisk unødvendigt. Ved mistanke om septisk bursitis er injektion af steroider kontraindiceret .
Septisk bursitis i knæ
Den næste mest almindelige placering af septisk bursitis er patella bursae, som var oftere forbundet med underliggende diabetes mellitus end olecranon bursitis i en undersøgelse ., Professioner disponeret for patellar bursitis omfatter tjenestepiger, nonner, tagdækkere, gartnere, og slæbebåd operatører. Der er tre signifikante anterior bursae.
Prepatellar bursa-prepatellar bursa er placeret mellem patella og overfladiske væv. Når betændt, det omtales som” housemaid ‘ s “eller” tæppe-lag ‘ s ” Knæ. Dette er den mest almindelige bursa i knæet for at blive inficeret. Ved ultralyd visualiseres det som en væskeopsamling direkte overfladisk til patellaen .,Suprapatellar bursa-suprapatellar bursa er placeret mellem lårbenet og tenduadriceps senen og kommunikerer med knæleddet. Det kaldes ofte den suprapatellære udsparing. Dette visualiseres bedst i sagittalplanet med knæet bøjet til 30..
Infrapatellar bursa – Den infrapatellar bursa er faktisk to bursae placeret i den distale del af patellarsenen, nær den tibial tuberositas. Disse beskrives som overfladiske og dybe, hvilket angiver deres relative placering omkring patellar senen. Inflammation af denne bursa kaldes ” præstens knæ.,”Ultralyd over tibial tuberosity vil vise en fokalvæskeopsamling. Disse synspunkter opnås bedst med minimalt tryk og generøs ultralydgel .
Aspiration af patella bursae bør udføres med en 2,5 cm, 20-gauge kanyle og 10 mL sprøjten holdes parallelt til ende, og der blev indført ved hjælp af aseptisk teknik. Malkning af den berørte bursa under aspiration kan hjælpe med at lette fjernelse af væske i det, der ofte er et flerlokaliseret rum. Igen kan ultralyd hjælpe med at guide nålen og evaluere, om dræningen er tilstrækkelig .,
Perler
- olecranon og prepatellar bursae er de mest almindelige steder for septisk bursitis
- Ultralyd kan være nyttig, men er ikke diagnostisk
- Bursal aspiration er omfattet af praksis for akutlæger og er den mest nyttige diagnostisk værktøj
- Bursal steroid injektion er kontraindiceret i septisk bursitis
Præsentation, Evaluering og Diagnostiske Workup
Septisk bursitis overvejende rammer unge mænd i alderen 40-60 . Præsentationen overlapper med flere andre forhold, hvilket gør diagnosen udfordrende., Som fremhævet nedenfor i tabel 1 er der flere diskriminerende fund, der tyder på septisk bursitis, såsom feber, øget varme og smerte. Overliggende cellulitis og bevis for traumer kan også være nyttige . Klassisk resultater til eksamen er feber, øget varme af huden overliggende bursa, smerter i huden, fluctuance over en anatomisk placering af en bursa, og bevarede passiv bevægelse af leddet (en klinisk forskel fra septisk arthritis) . Aseptisk bursitis, defineret som inflammatoriske ændringer i bursa uden infektion, kan have lignende symptomer., Dette kan omfatte ømhed, erytem og varme; men disse forekommer med mindre sværhedsgrad og hyppighed. Nøglen til at adskille diagnosen septisk og aseptisk bursitis er tilstedeværelsen af feber og resultaterne af bursal aspirat. Differentialer til septisk bursitis bør omfatte cellulitis, arthropathies, aseptisk bursitis (herunder gigt & pseudopodagra), hæmoragisk bursitis, septisk artrit, traumer, bylder og andre.
tabel 1., Tabel tilpasset fra
Nåleaspiration er standarden for diagnose og udføres ideelt inden administration af antibiotika. Adgang til overfladiske bursae er typisk ligetil, mens de dybe bursae kan være mere udfordrende. Se de ovenfor beskrevne aspirationsprocedurer. Aspirat skal sendes til celletal med differential, Gram plet, kultur (anaerob, aerob, og muligvis mycobakteriel/svampe), og krystal analyse., Bemærk, at den diagnostiske thresholdbc-tærskel i aspirat er lavere end den, der anvendes til septisk arthritis, typisk over 5,000 celler/mm3. Niveauer mindre end 2.000 celler/mm3 med mononukleær celleoverhøjhed antyder ikke-peptisk bursitis. En bursal blodglukose ved sengen kan være nyttig til at fremskynde diagnosen. Hvis glukose-til-serum-forholdet er mindre end 50%, er det næsten helt sikkert septisk bursitis . Ved fastsættelsen af nyere antibiotika eller infektion med en kræsen organisme septisk bursitis kulturer kan være negativ, og septisk bursitis bør stadig overvejes ., Bursae har begrænset vaskulær forsyning, hvilket minimerer forekomsten af hæmatogen spredning, men blodkulturer bør overvejes.
de Fleste septisk bursitis er forårsaget af Staphylococcus aureus (80-90%), efterfulgt af Streptococcus og coagulase-negative Staph. Andre etiologies kan ses i immunkompromitterede værter, såsom Escherichia coli, Meningococcus, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaerobes, og Brucella. Hvis septisk bursitis er vedvarende, eller værten er immunkompromitteret, skal du overveje mulig svampe-eller mycobakteriel infektion, inklusive TB .,ndard for septisk bursitis er bursal væske kultur
Behandling
Alle patienter, der mistænkes for at have septisk bursitis skal behandles med passende antibiotisk behandling, hvad enten diagnosticeret klinisk eller ved laboratorie resultater., Terapi bør empirisk dække S. aureus og Streptococcus, da disse er de mest almindelige arter. Hos pålidelige, ellers sunde patienter uden bekymring for septisk arthritis, immunkompromitteret eller klinisk ustabilitet er et forsøg med ambulant oral antibiotikabehandling (op til 14 dage) rimelig for ukompliceret septisk bursitis. Behandling med dicloxacillin (500 mg oralt fire gange dagligt), sulfamethoxazol) og trimethoprim 800/160 mg (1-2 faner to gange dagligt) eller clindamycin (300 mg fire gange dagligt) og sørge for at følge op inden for 48 timer., Manglende ambulant terapi defineret som vedvarende infektion, der kræver indlæggelse eller kirurgisk behandling) varierer, derfor er klare returforholdsregler og en pålidelig patient afgørende. For dem med kompliceret septisk bursitis, især med signifikante symptomer, bør dækning omfatte vancomycin (15-20 mg/kg IV 1 1 med efterfølgende doser baseret på niveauer og nyrefunktion). Nogle undersøgelser understøtter ambulant behandling med IV-antibiotika, hvis tæt opfølgning er tilgængelig . Når kulturer resulterer, bør antibiotika skræddersys.,
gentagen nåleaspiration kan forbedre både symptomer og klinisk resultat. Opfølgning anbefales at vurdere for forbedring. Ved vedvarende septisk bursitis, der mislykkes konservativ ledelse, kan kirurgisk indgreb med snit og dræning eller bursektomi være påkrævet . Der er ingen data, der understøtter tidlig kirurgisk indgreb; for dem, der udvikler tegn på sepsis, anbefales forværring af cellulitis eller andre tegn på klinisk forværring kirurgisk konsultation ., Nedenfor er en foreslået behandlingsalgoritme til ledelse i Akuttafdelingen ændret fra ortopædiske ledelsesretningslinjer offentliggjort af Baumbach et al., som specifikt omhandler prepatellar og olecranon bursitis . Denne algoritme er ikke blevet prospektivt valideret i en ED-population.
tilpasset fra figur i .
Perler
- Antibiotika bør omfatte empirisk dækning for S. aureus og Streptococcus
- Tæt opfølgning inden for 48 timer