Den primære behandling af overaktiv blære (OAB) er adfærdsmæssige ændringer og medicin med det mål at lindre symptomer og afbalancering af medicin, behandling, effektivitet, bivirkninger og omkostninger. Desværre når mange patienter ikke deres behandlingsmål med konservativ terapi og lider af en ny sygdom, som i daglig praksis sjældent tales om af patienter og sundhedsudbydere. Denne sygdom kaldes “ildfast OAB”, eller hvad jeg har kaldt ” ROAB.,”
LÆS OGSÅ: Antikolinerge cykling ikke er effektiv i OAB med UI
Denne artikel giver en real-verden definition af ROAB og dens udbredelse, så undersøger mulighederne for behandling, med fokus på perkutan tibial nerve stimulation som en noninvasiv form af neuromodulation “for masserne.”
Hvem har ‘ROAB’?
hvor mange patienter har ROAB? Enkelt sagt, millioner gør! Faktisk er ROAB meget mere udbredt end OAB, der i øjeblikket effektivt styres af medicinsk terapi., Lad os se det i øjnene, mere end 50% af OAB-patienter, der behandles for deres tilstand, reagerer ikke positivt på eller når deres behandlingsmål med medicin (Int J Clin Pract 2011; 65:567-85).
EN 2012 AUA/Samfund af Urodynamics, Kvindelige Bækken Medicin og det Urogenitale Genopbygning (SUFU) retningslinje panel-definerer den ildfaste OAB patienten som en, der har undladt passende adfærdsterapi af tilstrækkelig længde og en prøve på mindst én antimuskarine medicin administreres i 6 til 12 uger (J Urol 2012; 188:2455-63).,
En mere real-world definition af ROAB omfatter de patienter, der:
- ikke reagerer på medicin, på trods af at prøve flere agenter
- ikke kan tåle medicin
- ikke har råd til medicin
- har en kontraindikation til at tage medicin
- ikke ønsker at tage medicin.
patienter med ROAB er dem, der fortsætter med at vende tilbage efter cykling gennem forskellige midler og stadig er symptomatiske., Det er dem, der ikke reagerer på deres 2 ugers prøver, og som simpelthen giver op, tænker, at de ikke kan hjælpes og desværre overgiver sig til deres tilstand. Hertil kommer, tænk på de millioner af mænd og kvinder med OAB symptomer, der er kun delvist tilfredse med deres antimuskarine agent, alfa-blokker, eller beta-3-agonist og der ville hoppe på chancen for at opnå bedre symptomlindring ved at tilføje en noninvasiv behandling til deres nuværende medicinsk behandling.,
Næste – Under-behandling: Omfanget af problemet
Mere “Hands On” artikler
Oncofertility: Nuværende praksis og visioner for fremtiden
Hvordan til at administrere testikelkræft/lyske smerter: Medicinske og kirurgiske stigen
Hvordan kan man forhindre sten dannelse i patienter med metabolisk syndrom
Under-behandling: Omfanget af problemet
Desværre, vi har et stort klinisk problem, når det kommer til behandlingen af ROAB, som er, at vi er dramatisk undertreating det.,
Sakral nerve stimulation (InterStim), perkutan tibial nerve stimulation (PTNS ), og onabotulinumtoxinA (Botox) er gode behandlingsmuligheder for ROAB, men jeg tror, at de er dramatisk underudnyttede. For eksempel har der været cirka 150.000 sakrale nervestimulatorer placeret over hele verden siden 1997, med 25.000 implanteret i USA i 2012. 15.000 og 35.000 patienter behandlet med henholdsvis PTNS og onbotulinumto .in ifølge data på Fil fra producenterne af disse produkter., Estimering af, at der er 10.000 urologer og urogynækologer i USA, behandler vi hver i gennemsnit syv eller otte ROAB-patienter årligt. Det er klart, at vi skal gøre det bedre.
Neuromodulation for masserne
På trods af effektiviteten af sakral nerve stimulation, mange urologer ikke udføre en InterStim procedure, og ikke henvise patienter til dem, der gør. Nogle opfatter det som for invasivt eller dyrt, især hos ældre patienter og hos dem, der er skrøbelige eller har en række medicinske comorbiditeter., Onbotulinumtoxin injiceres direkte ind i detrusormuskel endoskopisk er en fremragende neuromodulation behandling for ildfaste OAB, men dens anvendelse i klinisk praksis er noget begrænset på grund af risikoen for fastholdelse forbundet med behandlingen.
Vi har helt klart brug for yderligere og mindre invasive terapier.,
Perkutan tibial nerve stimulation tilbyder patienterne et kontor, noninvasiv behandling, alternativ, og jeg mener, at det er neuromodulation for masserne: masser af læger, der er ikke liberalt at udføre neuromodulation behandlingsformer, og masser af ubehandlet ROAB patienter, herunder svage og ældre.
PTNS teknik
PTNS er en minimalt invasiv neuromodulation-system designet til at levere retrograd elektrisk stimulation til sakral nerve plexus gennem perkutan elektrisk stimulation af den posteriore tibial nerve (figur 1)., Ved hjælp af en batteridrevet, håndholdt stimulator og en 34-gauge nålelektrode er tibialnerven tilgængelig og stimuleret. Patienterne får en 30 minutters ugentlig behandling på kontoret i 12 uger. Behandlingsrespontere kræver yderligere behandling med individuelt definerede behandlingsintervaller for vedvarende lindring af OAB-symptomer.
Næste: Effektiviteten af PTNS
Effektiviteten af PTNS
Den litteratur, der klart understøtter effekten af PTNS i behandlingen af OAB., Den Overaktiv Blære Innovative Terapi (OrBIT) forsøg var et randomiseret, multicenter, ikke-kontrolleret studie, der sammenlignede effektiviteten af PTNS til udvidede-release tolterodin (Detrol LA) i 100 patienter med OAB (J Urol 2009; 182:1055-61). Den globale svar assessment påvist, at der er omfattet vurdering af OAB symptomer i forhold til baseline var statistisk signifikant i PTNS arm, med 79.5% rapportering helbredelse eller forbedring i forhold til 54,8% for fag på tolterodin (p<.01)., Efter 12 ugers behandling, objektive foranstaltninger, der er forbedret på samme måde i begge grupper for reduktioner i urin frekvens, urge inkontinens episoder, opfordre alvor og om natten hulrum, samt til forbedringer i beholdervolumen.
undersøgelsen af presserende PC vs. Sham-effektivitet i behandlingen af overaktive Blæresymptomer (SUmiT) var et multicenter, dobbeltblind, randomiseret, kontrolleret forsøg, der sammenlignede effektiviteten af PTNS med sham gennem 12 ugers behandling (J Urol 2010; 183:1438-43)., I undersøgelsen blev 220 voksne randomiseret 1: 1 til 12 ugers behandling med ugentlig PTNS eller sham-terapi. Den 13-ugers emnet global reaktion vurdering for den samlede blære symptomer viste, at PTNS emner, der er opnået statistisk signifikant forbedring i blære symptomer, med 54.5% rapportering moderat eller markant forbedret svar fra baseline i forhold til 20,9% af humbug fag (p<.001).,parametre for annullering af dagbog efter 12 ugers behandling viste, at PTNS-personer havde statistisk signifikante forbedringer i hyppighed, natlige hulrum, hulrum med moderat til svær uopsættelighed og urininkontinensepisoder sammenlignet med sham. Det niveau i-bevis, der blev leveret af denne pivotale undersøgelse, viste, at PTNS er en sikker og effektiv terapi til behandling af OAB-symptomer.50 deltagere fra SUmiT-forsøget, der mødte det primære effektivitetsendepunkt efter 12 ugentlige PTNS-behandlinger (J Urol 2013; 189:2194-201)., Patienterne blev ordineret en fast tidsplan, 14-ugers aftagende protokol efterfulgt af en personlig behandlingsplan med det formål at opretholde OAB-symptomforbedring. Af denne gruppe afsluttede 29 patienter 36-måneders protokollen og modtog en median på 1, 1 behandlinger pr. Efter 3 år opretholdt 77% moderat eller markant forbedring af OAB-symptomer.
i Forhold til baseline, median hulrum per dag faldt fra 12,0 til 8.7, og urge-inkontinens episoder per dag faldt fra 3,3 til 0,3. Alle livskvalitetsparametre forblev markant forbedret fra baseline gennem 3 år., Baseret på flere undersøgelser klassificerer den reviderede AUA/SUFU-retningslinje for behandling af OAB PTNS som en anbefalet tredjelinjebehandling (evidens strength grade: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit af PTNS i hundredvis af ROAB patienter, jeg har langsomt udvidet sin brug for følgende grupper:
- alle patienter med ROAB
- de ældre og svagelige med OAB
- patienter med neurogen blære, og som er voiders med OAB symptomer
- de, med blandet urininkontinens med overvejende OAB
- svært befolkninger med OAB, herunder dem med stråling blærebetændelse og bækkensmerter syndrom
- patienter med natlig frekvens med OAB
- partial responders og dem med mildere OAB symptomer.,
Næste – Maksimering terapi: Behandling algoritme
Maksimering af terapi: Behandling algoritme
for at maksimere effektivitet, og hjælpe millioner af OAB patienter, vi bør omfavne og rundhåndet tilbyde dem alle tre neuromodulation behandlinger. For at gøre det anbefaler jeg vedtagelsen af en OAB-behandlingsalgoritme for at øge effektiviteten. Figur 2 viser min behandlingsalgoritme for disse patienter.
de fleste patienter behandles oprindeligt med en kombination af antimuskarine midler og adfærdsterapi., Næsten alle patienter er startet på adfærdsmæssige behandlinger, herunder væske modifikationer, blære omskoling, og bækkenbunden rehabilitering. Mange tilbydes at se vores interne team af fysioterapeuter, der er eksperter i behandling af patienter med ugyldiggørelse.
når patienter fejler to antimuscarinics, tilbydes de mirabegron (Myrbetri.). Vi har haft stor succes med at behandle ROAB med beta-3-agonisten enten som monoterapi eller i kombination med antimuskarintika., Hos patienter med mildere symptomer har jeg en tendens til at skifte til mirabegron, og i den mere alvorlige partielle responderende population tilføjer jeg det ofte til antimuscarinic. Effekten og tolerabiliteten af mirabegron har været sådan, at jeg nu ofte bruger den første linje, før jeg starter antimuscarinics.
Når medicinsk og adfærdsterapi ikke når patientens behandlingsmål, tilbyder jeg næsten alle ROAB-patienter neuromodulation. Hver af de tre behandlingsformer har deres iboende fordele og ulemper, og jeg mener, at det bør være op til patienterne-ikke mig-at vælge, hvilken der passer bedst til dem., Ved hjælp af en almindelig tilgang tilbydes mange ældre patienter og dem med flere comorbiditeter kun PTN ‘ er.
selvfølgelig har roab-patienter, der ikke har udtømt alle de tilgængelige antimuskariner, mulighed for at prøve en tredje eller fjerde medicin, og i nogle tilfælde kan dette være gavnligt.
patienter, der afviser neuromodulation og har udtømt alle lægemidler, har desværre nået slutningen af behandlingsalgoritmen. De, der fejler en neuromodulationsterapi, tilbydes normalt de to andre muligheder, afhængigt af patientfaktorer., Derudover genstartes mange partielle respondenter på neuromodulation på et OAB-middel, der har givet en vis forudgående fordel for at hjælpe med at øge deres terapi.
Konklusion
PTNS tilbyder patienter med refraktær OAB eller “ROAB” en minimalt invasiv, kontor-baseret procedure, der er sikker, effektiv og er en vigtig tilføjelse til vores terapeutiske udrustning. Udnytte en behandling algoritme og vedtagelse af en tankegang om at behandle patienter uden medicin er integreret i kørsel ekspertise og maksimere terapeutiske resultater for vores patienter med refraktær OAB.