Diskussion

Vi har rapporteret et tilfælde af symptomatisk hypophosphataemia, der forekommer inden for en uge efter, at patienten har modtaget 519 mg intravenøs jern (iii) carboxymaltose (Ferinject®) for alvorlig jernmangel. Den meget høje FEPO4 indikerede, at hypophosphatæmi skyldtes signifikant spild af renal fosfat, sekundært med jerninfusionen. Nyrefunktionen, fosfat-og calciummetabolismen var normal før jerninfusionen., Desværre kunne patienten ikke tolerere orale fosfattilskud, så det krævede hyppig intravenøs fosfatudskiftning.

hypophosphatæmi sekundært til intravenøst jern (især jerncarbo .ymaltose) er rapporteret, men dette anses generelt for at være både asymptomatisk og forbigående. Nylige rapporter har imidlertid bemærket, at denne bivirkning ikke er så asymptomatisk og forbigående som tidligere antaget (3, 4, 5). Forekomsten af hypophosphatæmi efter højdosis intravenøs jernbehandling er ikke let at konstatere., En undersøgelse rapporterede, at 51% af patienterne, der fik en infusion af ferricarbo .ymaltose, udviklede hypophosphatæmi, sværhedsgraden af hypophosphatæmi korreleret med den indgivne dosis, og den gennemsnitlige hypophosphatæmi varighed var 6 måneder (6). Det vigtigste symptom i denne gruppe af patienter var træthed.

På trods af flere tilfælde rapporter i litteraturen og det faktum, at denne bivirkning er almindelig, advares patienter ikke rutinemæssigt om denne potentielt livstruende bivirkning, før de får deres jerninfusion., Hændelsesrapportering af eventuelle bivirkninger af lægemidler til et udpeget organ, selv om det tidligere er kendt, er vigtigt, så Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) eller tilsvarende kan handle om nødvendigt for at sikre, at lægemidler anvendes på en måde, der minimerer risikoen, samtidig med at patienternes fordele maksimeres (7). Denne hændelse blev rapporteret korrekt.

mekanismen, hvormed intravenøst jern øger serum FGF23-niveauer, er stadig ikke fuldt ud forstået. Øget produktion og reduceret nedbrydning gennem forskellige processer har været impliceret (8)., Kulhydrat ene eller begge sider i nogle af de jern-præparater (fx, carboxymaltose i Ferinject®) har været indblandet i at ændre FGF23 protein og derved hæmme dets nedbrydning (8). Der er flere intravenøse jernformuleringer tilgængelige, og ikke alle forårsager hypophosphatæmi. Ferricarbo .ymaltose viste sig imidlertid at være mere stabil, havde en bedre bivirkningsprofil, forårsagede mindre anafylaktiske reaktioner og viste sig at være godt tolereret sammenlignet med andre formuleringer. Derudover blev ferricarbo .ymaltose oprindeligt udviklet til hurtig, enkelt, højdosisinfusion (9)., Nyere præparater, for eksempel, superparamagnetiske strygejern molekyler, der er indeholdt i semi-syntetiske kulhydrat kerner, der er blevet udviklet og har vist sig at udstille mindre overfølsomhed, mindre anafylaksi og sjældent årsag hypophosphataemia, når der sammenlignes med andre jern-præparater (10). Det er vigtigt at bemærke, at mange reaktioner til intravenøs jern er forkert mærket som anafylaksi, som er en potentielt livstruende allergisk reaktion, der normalt udvikler sig hurtigt og kan forårsage død på grund af kredsløbskollaps eller bronkospasmer, og kræver øjeblikkelig behandling., Mange af disse reaktioner er milde, selvbegrænsende overfølsomhedsreaktioner (11).i denne rapport havde patienten kun 519 mg intravenøst jern, hvilket resulterede i både symptomatisk og svær hypophosphatæmi inden for en uge. Tidligere tilfælde rapporterede hypophosphatæmi, der forekom efter administration af højere doser (1000-3000 mg) intravenøst jern (3, 4, 5, 6)., Præ-eksisterende forstyrrelser i fosfat homøostase, herunder lavt D-vitamin, fosfat og calcium-niveauer er blevet foreslået som risikofaktorer for udvikling af klinisk signifikant hypophosphataemia efter intravenøs jern (iii) carboxymaltose administration (3, 4, 5, 6). Derfor bør måling af disse niveauer før en jerninfusion og gentagelse af serumphosphatniveauet en uge efter infusionen overvejes for højrisikopatienter. Men vores patient havde ikke nogen af disse foreslåede risikofaktorer (f.allerede eksisterende D-vitaminmangel, lavt calcium eller lavt fosfatniveau)., Patientens vitamin D-og calciumniveauer var også normale efter jerninfusionen, men vi foreskrev stadig calcitriol i håb om, at det vil bidrage til at øge tarmphosphatabsorptionen og forbedre serumphosphatniveauer. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere disse foreslåede risikofaktorer. Denne sag var også udfordrende, idet patienten ikke kunne tolerere de sædvanlige brusende fosfattabletter og næsten var i stand til at tolerere den skræddersyede sirup. Denne patient var altid symptomatisk, når serumfosfat – niveauet faldt til under 0.,6 mmol / L og krævede flere doser intravenøst fosfat for at holde trit med nyrespild.

et andet fælles træk ved alle case-rapporter og case-serier er det faktum, at serumferritinniveauerne alle var i det suprafysiologiske område i nogen varighed efter jerninfusionerne, før de faldt til det normale interval (3, 4, 5, 6)., Man kunne spekulere i, at de suprafysiologiske serumferritinniveauer kunne være en mulig ‘inflammatorisk co-faktor eller co-skyldige’ forstyrrende FGF23-metabolisme, og om dosis af jerninfusion skal ændres for ikke at producere den indledende suprafysiologiske stigning.

konklusionen er, at der stadig er meget, der skal forstås om mekanismen, prævalensen og risikofaktorerne for udvikling af hypophosphatæmi efter intravenøs jernbehandling., Dette tilfælde illustrerer den potentielle alvorlighed af denne bivirkning og behovet for, at ordinerende læger er opmærksomme på denne potentielle og lejlighedsvis alvorlige komplikation og det potentielle behov for at overvåge niveauet af D-vitamin, fosfat, calcium og parathyroidhormon før behandling og serumphosphatniveauer efter behandling hos patienter, der kan være modtagelige. Yderligere forskning i dette fænomen er nødvendig for at bestemme den sande prævalens, mekanisme og risikofaktorer for intravenøs jerninduceret hypophosphatæmi.,

patientens perspektiv

Jeg var meget bekymret over, at jeg ikke blev gjort opmærksom på denne alvorlige bivirkning ved at have intravenøs jernbehandling. Jeg fik ikke at vide, hvad jeg kunne forvente. Jeg forventede bestemt ikke at ende på hospitalet i 4 uger bagefter, hvilket var foruroligende for både mig selv og familien.

Jeg fandt også, at ikke mange sundhedspersonale vidste om denne bivirkning: jeg fik de fleste oplysninger ved at søge på Googles websiteebsted. Den skræmmende del læste, at tilstanden kunne vare i lang tid., Hvad gjorde tingene værre var det faktum, at jeg ikke kunne tåle Sando.fosfat tabletter, så jeg var nødt til at holde have fosfat gennem en intravenøs drop.

mit sundhedsteam læste om emnet og holdt mig opdateret gennem hele min optagelse og var endelig i stand til at få en sirupformulering til mig i sidste ende. Sirupen gav stadig mine fordøjelsesbesværssymptomer.sundhedspersonale skal gøres mere opmærksomme på dette problem og have en plan på plads, hvis dette sker for andre mennesker., Introduktion af en præscreeningstest for at bestemme sandsynligheden for, at hypophosphatæmi forekommer, for eksempel fosfat-og vitamin D-niveauer og fosfatniveauer efter screening. Andre jernformuleringer skal produceres.

Jeg vil bestemt ikke have nogen jerninfusioner igen i fremtiden.