DISKUSSION
i Dag, er udviklingen af kirurgiske teknikker, opdagelsen af bedøvelsesmidler, og indførelse af avancerede overvågnings-udstyr, reducere alvorlige livstruende komplikationer. Imidlertid eksisterer PONVS” store lille problem ” stadig; det vil sige, at ingen af de i øjeblikket anvendte antiemetika fuldt ud kan forhindre PONV . Forekomsten af PONV afhænger af flere faktorer, hvoraf nogle er relateret til kirurgiske procedurer., Faktisk er visse procedurer forbundet med en særlig høj risiko for PONV, såsom strabismus reparation, adeno-tonsillektomi og laparoskopi. I disse operationer kan forekomsten af PONV være så høj som 70% .
den samlede forekomst af PONV i denne undersøgelse var 25, 3%. Dette kan dog være undervurderet, fordi kvalme uden opkast er vanskeligt at identificere hos små børn. Perrott et al. fandt, at opkastning var den hyppigste komplikation i opvågningsstuen efter OMFS under generel anæstesi og dyb sedation, med en forekomst på 0,3%. I mellemtiden Chye et al., rapporterede, at forekomsten af PONV efter generel anæstesi i forbindelse med oral kirurgi var 14%, mens den efter lokalbedøvelse og sedation var 6%. Tilsvarende ale .ander et al. rapporterede en PONV-forekomst på 11, 3% efter OMFS uden profylaktiske antiemetika, mens Silva et al. berettede en 40.08% forekomst af PONV efter orthognathic kirurgi under patienternes hospitalsophold. Således har den rapporterede forekomst af PONV efter OMFS varieret fra center til center, lige fra 0.3% in (Perrott et al. ) til 40,8% (Silva et al . ). Især var forekomsten lav i undersøgelsen af Perrott et al., fordi deres befolkning var fra et kontor-baseret, ambulant indstilling; nogle af deres patienter var blevet placeret under dyb sedation, mens andre gennemgik generel anæstesi. Forekomsten var høj i undersøgelsen af Silva et al. fordi disse undersøgere havde rekrutteret kun patienter, som havde gennemgået orthognathic kirurgi, og fordi de har fulgt patienter i mere end 24 timer. Dermed store variationer i forekomsten af PONV resultater fra forskelle i den type operation udføres, patientpopulation, anæstesi-praksis og studie-design (fx follow-up tid).,
for at identificere patienter, der har stor risiko for at lide PONV, er det vigtigt, at kirurger kender risikofaktorerne forbundet med tilstanden. Rutinemæssig antiemetisk profylakse er ikke påkrævet hos alle patienter: patienter med lav risiko for PONV kan slet ikke drage fordel af sådanne lægemidler. Faktisk kan bivirkningerne af antiemetika forværre tilstanden hos lavrisikopatienter og øge deres risiko for en vanskeligere bedring.
Silva et al., fundet, at følgende risikofaktorer var forbundet med PONV i orthognathic kirurgiske patienter: yngre alder (især 15-25 år), historie af PONV, kirurgisk varighed længere end 1 time, maxillary kirurgi, brug af inhalationsanæstetikum, brug af postoperative opioider, og en høj grad af smerte efter anæstesi care unit.
tilsvarende Ale .ander et al. fandt en signifikant sammenhæng mellem PONV og kvindelig køn, brug af ketamin, varighed af kirurgi, og specifikke kirurgiske procedure (onkologiske procedurer, temporomandibular joint operation).,
i vores egen undersøgelse fandt vi, at alder var signifikant relateret til PONV. Patienter yngre end 30 år viste en signifikant højere forekomst af PONV end ældre patienter.
Sinclair et al. rapporteret, at en 10-årig stigning i alder faldt sandsynligheden for PONV med 13%. I forbindelse med orthognathic kirurgi, Silva et al. fandt, at signifikant færre emetiske hændelser forekommer med stigende alder. Desuden har mange tidligere undersøgelser vist, at barndom efter barndom og yngre voksenalder er risikofaktorer for PONV .,
selvom kvindelig køn har været den stærkeste risikofaktor for PONV i mange tidligere publikationer og næsten alle risikoscore-systemer , fandt vi ikke nogen signifikant sammenhæng mellem Se.og PONV ved hjælp af test2-testen. Vi fandt kun, at en højere procentdel af kvinder end mænd oplevede PONV (27, 2% mod 22, 9%). Silva et al. fandt, at forholdet mellem kvindelig køn og PONV var næsten signifikant hos orthognathic kirurgiske patienter (p = 0.0654).
på en anden note nævnes øget BMI næsten altid i litteraturen som en risikofaktor for PONV., Dette menes at skyldes langsommere gastrisk tømningstider og ophobning af emetiske lægemidler i fedtvæv, selvom dette begreb er kontroversielt. For eksempel Kranke et al. fundet ingen tegn på et positivt forhold mellem BMI og PONV i hverken deres systematiske gennemgang eller deres oprindelige forskning. Gan gik så langt som at erklære, at fedme er blevet modbevist som en risikofaktor for PONV. Den foreliggende undersøgelse fandt, at forekomsten af PONV faldt, når BMI steg, men multivariat analyse var ude af stand til at påvise nogen positiv korrelation (tabel 3). Silva et al., også fundet en tendens til nedsat PONV med øget BMI.
en historie med PONV og / eller bevægelsessyge er en velkendt risikofaktor for PONV. De fleste tidligere undersøgelser har vist, at patienter med tidligere PONV og/eller bevægelsessyge er mere tilbøjelige til at have en fremtidig emetisk episode; vores undersøgelse fandt det samme resultat. Silva et al. fandt også, at prior PONV var den stærkeste prediktor for PONV. Faktisk er en historie med PONV og / eller bevægelsessyge blevet brugt i alle rapporterede PONV-risikoscoringssystemer .,
Mange tidligere undersøgelser har fundet, at rygere er mindre modtagelige for PONV end ikke-rygere; dette kan skyldes en effekt på det dopaminerge system eller øget leverenzymer, især P450, som nedbryder stoffer og fremskynder udskillelsen, og dermed reducere emetic effekt af anæstetika . De fleste PONV risiko scoring systemer omfatter ikke-ryger status som en veletableret risikofaktor . I nutiden røg kun et lille antal patienter (4,3%); denne andel er ikke repræsentativ for hele befolkningen., Forholdet mellem rygestatus og PONV i vores undersøgelse, baseret på test2-testen, var ikke signifikant. Imidlertid var forekomsten af PONV hos rygere halvdelen af den hos ikke-rygere (henholdsvis 12, 50% og 25, 84%). Ligeledes Silva et al. nævnt intet forhold mellem PONV og rygestatus.
en række tidligere papirer har rapporteret en sammenhæng mellem varigheden af anæstesi og PONV. Sinclair et al. fastslået, at der for hver 30 minutters stigning i anæstesiens varighed var en stigning på 59% i PONV-risikoen., Således øges en baseline-risiko på 10% til 16% efter 30 minutters anæstesi. Koivuranta et al. fandt, at en operationstid på mere end 60 minutter er en risikofaktor forbundet med PONV, sandsynligvis på grund af den øgede ophobning af emetogene generelle anæstetiske lægemidler. Silva et al. fundet en signifikant stigning i PONV efter operationen eller mere end 2 timer.Tabri. et al. rapporterede, at når operationstiden var over 165 min, havde 89% af patienterne PONV efter ortognatisk kirurgi. Den foreliggende undersøgelse fandt et lignende resultat.
ætiologien af opkastning involverer både central og perifer stimulering., Blod i maven menes at være en af de stærkeste perifere emetogene stimuli, der stimulerer opkastningscentret via den gastrointestinale vagale nervefiber. Vi antog, at mere blodtab under den intraorale procedure ville øge chancen for blodpooling i maven og dermed øge forekomsten af PONV. Derfor antages indsættelse af et NG-rør og gastrisk evakuering at reducere forekomsten af PONV. I den foreliggende undersøgelse forudsagde blodtab ikke forekomsten af PONV såvel som ng-rørindsættelse og evakuering gjorde., Derfor kan vores rutinemæssige halspakke, som vi bruger under intraoral tilgang kirurgi, forhindre blodet i at komme ind i maven.
Hovorka et al. og Jones et al. rapporterede, at rutinemæssig sugning af maveindhold inden afslutningen af generel anæstesi ikke har nogen effekt på forekomsten af PONV. I modsætning hertil Bolton et al. udført en systematisk gennemgang og meta-analyse, om, at beviserne tyder gastrisk aspiration forhindrer PONV hos børn, der gennemgår tonsillektomi. Ikke desto mindre er det stadig ikke klart, om NG-røret reducerer PONV.,
opioide analgetika anvendes efter mange former for operationer. Teoretisk forårsager de kvalme og opkast ved at stimulere kemoreceptorudløsnings zoneonen, bremse gastrointestinal motilitet og forlænge gastrisk tømningstid. En undersøgelse af Tramer et al. 50% af patienterne, der fik opioider som en del af patientstyret analgesi, lider af PONV. Silva et al. rapporterede, at 73, 93% af deres patienter brugte postoperativ opioid, og at brugen af sådanne lægemidler var korreleret med PONV, med et oddsforhold på 2, 7. Kun 13.,9% af patienterne i denne undersøgelse havde brug for opioider postoperativt, fordi vi rutinemæssigt bruger ikke-narkotiske analgetika til behandling af postoperativ smerte. Multivariat analyse viste ingen positiv sammenhæng mellem postoperative opioider og PONV i vores undersøgelse.
beviser fra veldesignede kontrollerede forsøg har antydet, at profylaktiske antiemetika bør administreres til patienter med moderat eller høj risiko for PONV . I denne henseende er en undersøgelse af Golembie .ski et al. foreslået, at beslutningen om at administrere antiemetisk profylakse bør være baseret på patientens risikofaktorer., I lav-risiko patienter (nul til én risikofaktor), ingen antiemetika er nødvendig; i dem med moderat risiko (to risikofaktorer), alvorlig risiko (tre risikofaktorer), og meget alvorlig risiko (fire risikofaktorer), en, to, og tre antiemetika profylakse medicin bør anvendes.
en række PONV risiko scoring systemer er blevet udviklet. Apfel et al. udviklet en forenklet risikoscore bestående af fire forudsigere: kvindelig køn, historie med PONV og/eller bevægelsessyge, Ikke-ryger status og brug af opioider til postoperativ analgesi., Hvis ingen, en, to, tre eller fire af disse risikofaktorer var til stede, var forekomsten af PONV henholdsvis 10%, 21%, 39% og 78%. I vores egne patienter, det væsentlige risikofaktorer var som følger: alder < 30 år, historie af PONV og/eller køresyge, og varigheden af anæstesi i mere end 4 timer. Forekomsten steg antallet af risikofaktorer, øget (Fig. 2).
afslutningsvis fandt vi i forbindelse med OMFS, at forekomsten af PONV og dens risikofaktorer varierer afhængigt af patientkarakteristika såvel som på anæstetisk og kirurgisk praksis., Mængden af intraoral blodtab forudsagde ikke forekomsten af PONV. For at sikre, at der gives passende antiemetisk profylakse, er det vigtigt, at kirurger kender de betydelige risikofaktorer for PONV.