Venøs tromboemboli (VTE), som omfatter dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (PE), fortsætter med at være en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed blandt indlagte patienter. Selvom det er velkendt, at antikoagulationsterapi er effektiv til forebyggelse og behandling af VTE-begivenheder, er disse midler nogle af de medicin med den højeste risiko, som en hospitalist vil ordinere i betragtning af faren for større blødning., Med den nylige godkendelse af flere nyere antikoagulantia er det vigtigt for den praktiserende hospitalist at være komfortabel med at indlede, vedligeholde og stoppe disse midler i en lang række patientpopulationer.

Billede Kredit: Shuttershock.,com

Retningslinje Opdateringer

I februar 2016, en opdatering til den niende udgave af antitrombotisk retningslinje fra American College of Chest Læge (ACCP) blev offentliggjort og i prisen opdaterede anbefalinger på 12 emner i tillæg til de tre nye emner. Denne 10-edition guideline opdatering er nævnt som AT10.1

En af de mest bemærkelsesværdige ændringer i den opdaterede vejledning er det anbefalede valg af antikoagulationsbehandling hos patienter med akut DVT eller PE uden kræft., Nu, den direkte orale antikoagulantia (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban, eller edoxaban anbefales over warfarin. Selvom dette er en svag anbefaling baseret på beviser af moderat kvalitet (klasse 2B), er dette første gang, at .arfarin ikke betragtes som førstelinjeterapi. Det skal understreges, at ingen af de fire FDA-godkendte DOACs foretrækkes frem for en anden, og de bør undgås hos patienter, der er gravide eller har alvorlig nyresygdom. Hos patienter med DVT eller PE og kræft er heparin med lav molekylvægt (LM .h) stadig den foretrukne medicin., Hvis LM .h ikke er ordineret, har AT10 ikke en præference for enten en DOAC eller wararfarin til patienter med kræft.

når det drejer sig om varighed af antikoagulation efter en VTE-begivenhed, anbefaler den opdaterede retningslinje fortsat tre måneder til en provokeret VTE-begivenhed med hensyn til livslang antikoagulation til en uprovokeret begivenhed for patienter med lav eller moderat blødningsrisiko., Imidlertid antyder det nu, at gentagelsesrisikofaktorerne for mandlig køn og en positiv D-dimer målt en måned efter stop af antikoagulantbehandling skal tages i betragtning, når man beslutter, om forlænget antikoagulation er indikeret.

AT10 indeholder også nye anbefalinger vedrørende aspirins rolle til udvidet VTE-behandling. Interessant nok gav ACCP-retningslinjen fra 2008 en stærk anbefaling mod brugen af aspirin til VTE-behandling i enhver patientpopulation. I 2012-retningslinjen blev aspirins rolle ikke behandlet til VTE-behandling., Nu siger AT10, at lavdosis aspirin kan anvendes til patienter, der stopper antikoagulant terapi til behandling af en uprovokeret Pro proximimal DVT eller PE som en udvidet terapi (grad 2B). Den betydelige ændring i denne henstilling stammer fra to nyere randomiserede forsøg, som sammenlignet med aspirin placebo til forebyggelse af VTE recidiv hos patienter, der har afsluttet et kursus af antikoagulation for en første uprovokerede proksimal DVT eller PE.,2,3 Selv om den retningslinje ikke overveje aspirin til at være et fornuftigt alternativ til antikoagulation for patienter, der kræver udvidet terapi og er behagelig at fortsætte, for patienter, der har besluttet at stoppe med antikoagulation, aspirin ser ud til at reducere recidiverende VTE med cirka en tredjedel, der ikke har betydelig øget risiko for blødning.

en anden væsentlig ændring i AT10 er anbefalingen mod rutinemæssig brug af kompressionsstrømper for at forhindre posttrombotisk syndrom (pts)., Denne ændring blev påvirket af et nyligt randomiseret multicenter-forsøg, der viste, at elastiske kompressionsstrømper ikke forhindrede PTS efter en akut proksimal DVT.4 retningslinjeforfatterne bemærker, at denne anbefaling fokuserer på forebyggelse af de kroniske komplikationer af PTS snarere end behandling af symptomerne. For patienter med akut eller kronisk bensmerter eller hævelse fra DVT kan kompressionsstrømper derfor være berettiget.

et emne, der ikke blev behandlet i den tidligere retningslinje, var, om patienter med en subsegmental PE skulle behandles., Retningslinjen antyder nu, at patienter med kun subsegmental PE og ingen ultralydprøvet proksimal DVT i benene skal gennemgå “klinisk overvågning” snarere end antikoagulation (grad 2C). Undtagelser inkluderer patienter med høj risiko for tilbagevendende VTE (f.eks. indlæggelse, nedsat mobilitet, aktiv kræft eller irreversible VTE-risikofaktorer) og patienter med en lav kardiopulmonal reserve eller markante symptomer, der menes at være fra PE. AT10 angiver også, at patientpræferencer vedrørende antikoagulationsbehandling samt patientens risiko for blødning bør tages i betragtning., Hvis der træffes beslutning om ikke at ordinere antikoagulation til subsegmental PE, skal patienter rådes til at søge revurdering, hvis deres symptomer vedvarer eller forværres.

2012-retningslinjen inkluderede en ny anbefaling om, at patienter med PE med lav risiko (typisk defineret ved en score med lav lungeemboli) kunne udledes “tidligt” fra hospitalet. Denne anbefaling er nu blevet ændret for at angive, at patienter med lavrisiko PE kan behandles helt hjemme., Det er værd at bemærke, at ambulant forvaltning af lav-risiko PE er blevet meget mindre kompliceret, hvis du bruger en DOAC, især rivaroxaban og apixaban som hverken kræver indledende behandling med parenteral antikoagulation.

AT10 har ikke ændret anbefalingen, som patienter skal modtage trombolytisk behandling til behandling af PE. Det anbefaler systemisk trombolytisk behandling til patienter med akut PE forbundet med hypotension (defineret som systolisk blodtryk mindre end 90 mmHg i 15 minutter), som ikke er i høj risiko for blødning (grad 2B)., Ligeledes anbefaler retningslinjen for patienter med akut PE, der ikke er forbundet med hypotension, mod systemiske trombolytika (grad 1B). Hvis trombolytika implementeres, favoriserer AT10 systemisk administration over kateterstyret trombolyse (CDT) på grund af de tilgængelige beviser af højere kvalitet. Forfatterne oplyser imidlertid, at CDT kan foretrækkes for patienter med højere risiko for blødning, og når lokal ekspertise er tilgængelig., Endelig, kateter-assisteret blodprop fjernelse bør overvejes hos patienter med akut PE og hypotension, der har en høj risiko for blødning, der har undladt systemisk trombolytika, eller som er i chok, og tilbøjelige til at dø, før systemisk trombolytika bliver terapeutisk.

selvom ingen potentielle forsøg har evalueret behandlingen af patienter med tilbagevendende VTE-hændelser under antikoagulationsbehandling, tilbyder AT10 nogle retningslinjer., Efter at have sikret, at patienten virkelig havde en tilbagevendende VTE-begivenhed, mens han var i terapeutisk wararfarin eller Kompatibel med en DOAC, foreslår forfatterne at skifte til LM .h i mindst en måned (grad 2C). For patienter, der har en tilbagevendende VTE-begivenhed, mens de overholder langvarig LM .h, foreslår retningslinjen at øge dosis af LM .h med cirka en fjerdedel til en tredjedel (grad 2C).,

Retningslinje Analyse

Det er vigtigt at bemærke, at de 54 henstillinger, der er indeholdt i den komplette guideline opdatering, kun 20 var stærke anbefalinger (klasse 1), og ingen var baseret på høj kvalitet, dokumentation (niveau A). Det er indlysende, at der er behov for mere forskning på dette område. Uanset, ACCP antitrombotiske retningslinje forbliver den autoritative kilde i VTE ledelse og har en stærk indflydelse på praksis adfærd. Med den nylige tilføjelse af flere nyere antikoagulantia er AT10 især nyttig til at hjælpe udbydere med at forstå, hvornår og hvornår de ikke skal bruge dem., Forfatterne angiver, at fremtidige iterationer løbende vil blive opdateret, beskriver dem som ” levende retningslinjer.”Formatet af AT10 var designet til at lette denne metode med det formål at have diskrete emner diskuteret, når nye beviser bliver tilgængelige.

Hospital Medicin Grillbarer

på Trods af den manglende randomiserede og fremtidige kliniske forsøg, de opdaterede anbefalinger fra AT10 give vigtige oplysninger om, udfordrende VTE problemer, der hospitalist kan gælde for de fleste patienter, der det meste af tiden., Vigtige opdateringer omfatter:

  • ordinere DOACs som første linje midler til behandling af akut VTE hos patienter uden kræft.
  • brug aspirin til forebyggelse af tilbagevendende VTE hos patienter, der stopper antikoagulation til behandling af en uprovokeret DVT eller PE.
  • undgå kompressionsstrømper med det ene formål at forhindre posttrombotisk syndrom.
  • må ikke indrømme patienter med lav risiko PE (som bestemt af PESI score) til hospitalet, men snarere behandle dem helt hjemme.,

endelig er det vigtigt at huske, at VTE-behandlingsbeslutninger skal individualiseres baseret på din patients kliniske, billeddannende og biokemiske egenskaber.

Paul J. Grant, MD, SFHM, der er assisterende professor i medicin og direktør for perioperative og rådgivende medicin i Afdelingen for Intern Medicin ved University of Michigan Health System i Ann Arbor.