US Pharm. 2016;41(3):HS18-HS.
abstrakt: Hyperphosphatemia er et unormalt højt niveau af serumphosphat, der bidrager til kronisk nyresygdom (CKD). Forvaltningen af hyperphosphatemia har omfattet kosten fosfat begrænsning og anvendelse af phosphat bindemidler. De første fosfatbindere var antacida baseret på aluminium og magnesium. Bivirkninger og toksicitet begrænsede brugen af disse stoffer, og terapi udviklede sig med calciumcarbonat, calciumacetat, sevelamer og lanthanumcarbonat., For nylig er to jernbaserede fosfatbindere blevet godkendt. Hyperphosphatemia i CKD trin 1 til 3 kan typisk styres med kostændringer. Calciumbaserede produkter startes ofte i fase 4 sekundært til effektivitet, sikkerhed og omkostninger. I CKD-trin 5 kan hypercalcæmi øge risikoen for hjerte-kar-sygdom. I denne situation har sevelamer og lanthanum vist en kardiovaskulær mortalitetsfordel. Sucroferric oxyhydroxide og jern (iii) citrate er calcium-gratis og kan tilbyde fordele i dem med en høj p-piller byrde, og hos patienter med samtidig anæmi, hhv.,
fosfor er en elektrolyt, der primært findes i knoglerne (80% -85%) og i den intracellulære væske.1 Det er en vigtig anion og bruges som kilde til syntese af adenintriphosphat (ATP) og phospholipider. Serum-fosfor koncentrationen er normalt 2.7 til 4,5 mg/dL (0.87-1.45 mmol/L). Hyperphosphatemia er defineret ved en serum koncentration af phosphor >4.5 mg/dL (1.45 mmol/L)., Årsager til hyperphosphatemia omfatte nedsat fosfor udskillelsen (nyresvigt eller hypoparathyroidism), omfordeling af fosfor til den ekstracellulære væske (syre-base ubalance, rhabdomyolyse, muskel-nekrose, eller tumor lysis under kemoterapi), og øget fosfat indtag. Medicin forårsager hyperphosphatemia omfatter fosfor-holdige afføringsmidler, oral fosfor kosttilskud, D-vitamin kosttilskud, og bisfosfonater.,1,2
Det er vigtigt for apotekeren at erkende, at indstillingen af avancerede kronisk nyresygdom (kroniske nyresygdomme), dialyse ikke fjerne alle fosfor, som det gør andre elektrolytter, og mange patienter vil kræve en fosfat binder. Halvtreds procent af dødeligheden hos patienter med CKD er relateret til kardiovaskulære komplikationer, hvor den højeste risiko er i nærvær af hyperphosphatemia, hypercalcæmi og hyperparathyroidisme.3 generelt er målet at opnå en fosforkoncentration på 2, 7 til 4, 6 mg/dL hos patienter, der ikke får dialyse., Målfosfosforkoncentrationen for dialysepatienter er 3, 5 til 5, 5 mg/dL.3
retningslinjerne for nyresygdom Outcomes Qualityuality Initiative (kdo .i) kategoriserer CKD efter trin (tabel 1).4 Disse retningslinjer anbefaler, at for højt fosfor ukontrolleret af diætforanstaltninger, calcium – baserede fosfatbindere er et rimeligt valg for CKD trin 3 og 4. Trin 5 patienter kan bruge enten calcium eller ikke-calciumbaserede bindemidler, og hvis en dialysepatient forbliver hyperphosphatemisk (>5, 5 mg/dL), er det rimeligt at bruge en kombination af begge.,4
Traditionelle Fosfat Bindemidler
Kosten begrænsning af fosfat og protein betragtes som effektiv for de fleste mindre forhøjelser af fosfor. Fosfat bindemidler såsom aluminium-baserede antacida, magnesium-baserede antacida, calciumcarbonat, calcium acetate, sevelamer, og lanthan kan være nødvendigt for disse patienter, hvis fosfor niveauer ophold forhøjet på trods af kosten restriktioner. Tabel 2 opsummerer stedet i terapi, dosering, bivirkningsprofil og patientovervejelser for disse stoffer.,
aluminiumhydroxid: De syreneutraliserende aluminium hydroxid (forskellige formuleringer) er et fosfat binder anvendes til behandling af hyperphosphatemia. Dette produkt betragtes ikke længere som et førstelinjemiddel, da langvarig brug er forbundet med forstoppelse, aluminiumtoksicitet, osteomalacia og encephalopati.5 antacida af aluminium kan også reducere absorptionen af mange andre lægemidler, såsom fluorquuinoloner, tetracycliner og skjoldbruskkirtelhormoner., Undersøgelser har desuden bemærket, at dette produkt ikke er så effektivt som calcium-baserede fosfatbindere.6 af disse grunde er aluminiumhydro .id stort set blevet forladt i den nuværende kliniske praksis.
Magnesiumhydro .id: det antacida/afføringsmiddel magnesiumhydro .id (forskellige formuleringer) fås som tabletter eller oral suspension. Magnesiumhydro .id har lignende fosfatsænkende kapacitet sammenlignet med calciumbaserede midler og bruges sjældent som tillægsbehandling.2 den mest almindelige bivirkning, som patienter, der tager magnesiumbaserede fosfatbindere, oplever, er diarr.., Magnesiumniveauer hos patienter i dialyse er typisk højere end hos patienter med normal nyrefunktion; brug af magnesiumsalte kan medføre risiko for hypermagnesæmi og åndedrætsstop.
Calciumcarbonat: calciumcarbonat (Os-Cal, Tums, forskellige andre mærker), der almindeligvis anvendes som calcium supplement eller som et syreneutraliserende, har fosfat-bindende egenskaber. Det har været brugt i årtier hos patienter med højt serumfosfat, der gennemgår dialyse og er et af de mest almindeligt anvendte fosfatbindere i praksis.,2 nytten af calciumcarbonat som et fosfatbindemiddel er begrænset af dets uopløselighed ved høj gastrisk pH, hvilket er almindeligt hos dem med nyresygdom.7 den største sikkerhedsproblem er hypercalcæmi, som har potentialet til at forårsage arteriel forkalkning og har været forbundet med hjertedød. De samlede omkostninger ved denne medicin er lave, så det er et attraktivt first-line middel, hvis hypercalcæmi ikke er et problem.8
calciumacetat: godkendt i 1990 betragtes calciumacetat (PhosLo, forskellige andre mærker) som en førstelinjeterapi til sænkning af phosphat i CKD-trin 4., En fordel for calciumacetat er mindre systemisk absorption sammenlignet med andre calciumsalte, men det kan stadig forårsage hypercalcæmi. Calciumsalte er forbundet med flere lægemiddelinteraktioner. Calciumacetat tolereres ret godt, men kan være forbundet med hypercalcæmi, kvalme og opkast.2
Calcium-baserede fosfat bindemidler er grundpillen i fosfat-sænkende behandling i kroniske nyresygdomme fase 4.3,4 I fase 5, der er en større stigning i fosfat, og samtidig brug af calcium-baserede fosfat bindemidler fører til en stigning i serum-calcium og fosfat., Når serumkalcium multipliceret med serumfosfor er over 55, bliver arteriel forkalkning en bekymring.3,4
Sevelamer Hydrochloride og Karbonat: Sevelamer hydrochloride (Renagel) var oprindeligt FDA godkendt i 1998 til behandling af hyperphosphatemia i hæmodialyse patienter, og blev godkendt i 2007 til patienter i peritonealdialyse.9 Sevelamer carbonate (Renvela) modtog en indikation for hæmodialyse i 2007., Sevelamer er en uopløselig polymer, der ikke absorberes fra mave-tarmkanalen (GI) og betragtes som lige så effektiv som calciumacetat eller calciumcarbonat i fosforsænkende evne.10 Sevelamer har vist sig at reducere kardiovaskulær dødelighed hos CKD-patienter.11 Det kan reducere absorptionen af forskellige medikamenter, såsom vitaminer D, E, K, folsyre, levothyro .in, mycophenolat, tacrolimus og quinuinolonantibiotika. Almindelige bivirkninger omfatter opkastning, kvalme, diarr., og dyspepsi., Sevelamer hydrochlorid har potentialet til at reducere serumbicarbonat, hvilket har ført til nogle tilfælde af metabolisk acidose hos dialysepatienter; denne effekt er ikke rapporteret i carbonatformen.11
Lanthanumcarbonat: Lanthanumcarbonat (Fosrenol) er et trivalent kation sjældent jordelement, der binder fosfat. Det er uopløseligt i vand og absorberes minimalt fra mave-tarmkanalen. Progressiv akkumulering med fortsat anvendelse er påvist hos dyr og er påvist i humane knogler.,12 lanthan er lige så effektivt som calciumcarbonat, men med en meget lavere forekomst af hypercalcæmi. Det kan være nødvendigt at titrere dosis opad for at holde phosphatniveauet <6 mg/dL. Ligesom sevelamer er lanthan ofte forbundet med at sænke dødeligheden fra hjerte-kar-problemer; mekanismen for lanthan er imidlertid mindre klar.2
Nyere Fosfat Bindemidler
To jern-baserede fosfat bindemidler har været FDA-godkendt, da 2013.13,14 Disse omfatter sucroferric oxyhydroxide og jern (iii) citrate., Hos nogle patienter kan brugen af calciumbaserede fosfatbindere forårsage hypercalcæmi; således er calciumfrie præparater ønskelige. Derudover er mange patienter med CKD jernmangel. Brug af ferricitrat kan mindske behovet for IV-jern og erythropoietin-stimulerende midler, som bør anvendes med forsigtighed, hvis de anvendes samtidig. IV jern er forbundet med en øget risiko for infektion. Dette er ikke rapporteret i jernbaserede fosfatbindere, men det er stadig en overvejelse.,13
Sucroferric Oxyhydroxide: Den første iron-baseret fosfat binder, sucroferric oxyhydroxide (Velphoro), blev godkendt i 2013.15 Dette produkt er indiceret til behandling af hyperphosphatemia i patienter med kroniske nyresygdomme i dialyse. Sucroferric oxyhydroxide er en jern(III) oxyhydroxide molekyle bundet til en kulhydrat-molekyle, med jern, der udgør cirka 20% af den molekylære vægt. Sucroferric o .yhydro .id bruger en ligandudvekslingsreaktion med hydro .ylmolekyler til at binde fosfor i GI-kanalen. Den aktive form af lægemidlet er uopløselig og kan ikke metaboliseres eller absorberes., Sucroferric o .yhydro .id viste sig at være noninferrior til sevelamer carbonate i reducerende serumphosphat i et åbent klinisk forsøg med 1.059 patienter.14 sukkerdelen er også absorberbar, idet en tablet producerer 1, 4 gram kulhydrater, hvilket kan være af bekymring for diabetespatienten.15 den indledende dosis er 500 mg tre gange dagligt med måltider og kan titreres med ugentlige intervaller med 500 mg/dag, indtil serumfosforniveauer er på 5, 5 mg/dL. Tabletterne må ikke sluges, men kan tygges eller knuses.,15
de mest almindelige bivirkninger af sucroferric o .yhydro .id i kliniske forsøg var diarr., misfarvet fæces (sort), kvalme og unormal smag.14-16 Sucroferric oxyhydroxide kan påvirke absorption af nogle medikamenter; alendronat og doxycyclin bør være adskilt af mindst en time, og samtidig brug af levothyroxin og D-vitamin bør undgås helt. Sucroferric o .yhydro .id er ikke undersøgt hos patienter, der havde tilstande, hvor jernophobning er almindelig, eller som havde GI-lidelser., Forsigtighed bør anvendes til patienter, der har peritonitis under peritonealdialyse eller hæmokromatose og umiddelbart efter GI-operation. Sucroferric o .yhydro .id er blevet undersøgt i kliniske forsøg i op til 52 uger.16
Jern (iii) Citrate: Jern (iii) citrate (Auryxia) er en oral jern-baserede fosfat projektmappe, der blev godkendt af FDA i 2014 for forvaltning af hyperphosphatemia i patienter med kroniske nyresygdomme i dialyse.17 ved indtagelse adskilles dette produkt i dets jern-og citratkomponenter., Jern i jernformen binder fosfat i GI-kanalen og danner et bundfald af jernphosphat, som derefter udskilles som fækalt stof. Ferricitrat viste lignende fosforændringer sammenlignet med sevelamer og / eller calciumcitrat.18 hver 1-g tablet ferricitrat indeholder 210 mg ferriion. Pakkemærkning angiver en startdosis på 2 tabletter oralt 3 gange om dagen med måltider, idet dosis justeres med 1 til 2 tabletter efter behov for at opretholde serumfosforniveauer ved målet, hvor maksimumet er 12 tabletter dagligt., Dette jernholdige produkt er kontraindiceret i jernoverbelastningssyndromer, såsom hæmokromatose. Patienter skal overvåges regelmæssigt for jernoverbelastning. Ferricitrat har potentialet til at nedsætte absorptionen af Do .ycyclin. Almindelige bivirkninger fra kliniske forsøg omfatter diarr., misfarvet afføring (mørk), forstoppelse, kvalme og opkastning.14 dette produkt er undersøgt i kliniske forsøg i op til 52 uger.,17
farmaceutens rolle
apoteket skal være i stand til at genkende, hvornår orale fosfatbindere er nødvendige, og være bekendt med risici og fordele ved tilgængelige behandlinger. Derudover bør farmaceuter være i stand til at anbefale patientspecifikke fosfatbindere baseret på elektrolyt, anæmisk og diabetisk status samt infektionsrisiko. Endelig er apoteket i en nøgleposition for at hjælpe patienter med at optimere behandlingen med en forståelse af lægemiddelinteraktioner, bivirkninger, medicinomkostninger og den samlede pillebyrde.,
konklusion
orale fosfatbindere anvendes i vid udstrækning i klinisk praksis til patienter med nyresygdom i slutstadiet. Det skal erkendes, at alle fosfatbindere har samme evne til at opretholde serumfosfor i det målrettede niveau, forudsat at patienten er kompatibel og tolerant over for behandlingsregimen. Calciumbaserede fosfatbindere bruges ofte til CKD-trin 3 til 5; de er billige, men har potentiale til at forårsage hypercalcæmi. Nylige fremskridt er blevet gjort i phosphat-bindemiddel behandling., Sevelamer og lanthan kan bruges i indstillingen af hypercalcæmi, og de tilbyder en kardiovaskulær mortalitet fordel. De nyligt godkendte jernbaserede produkter kan have en rolle hos visse patienter, men den langsigtede sikkerhedsrisiko ved disse produkter er ikke fastlagt. Det er vigtigt for apoteket som et vigtigt medlem af sundhedsvæsenet at være bekendt med disse nye behandlinger for at optimere terapi i indstillingen af hyperphosphatemia.