den medicinske faktureringsproces er en proces, der involverer en tredjepartsbetaler, som kan være et forsikringsselskab eller patienten. Medicinsk fakturering resulterer i krav. Kravene er fakturering fakturaer for lægelige ydelser til patienter. Hele proceduren involveret i dette er kendt som fakturering cyklus undertiden benævnt Revenue Cycle Management. Revenue Cycle Management involverer styring af krav, betaling og fakturering. Dette kan tage alt fra flere dage til flere måneder at gennemføre, og kræver flere interaktioner, før en opløsning er nået., Forholdet mellem en sundhedsudbyder og forsikringsselskab er en leverandør til en underleverandør. Sundhedsudbydere er indgået med forsikringsselskaber for at levere sundhedsydelser. Interaktionen begynder med kontoret besøg: en læge eller deres personale vil typisk oprette eller opdatere patientens journal.

når lægen ser patienten, er diagnosen og procedurekoderne tildelt. Disse koder hjælper forsikringsselskabet med at bestemme dækning og medicinsk nødvendighed af Tjenesterne., Når proceduren og diagnosekoderne er bestemt, overfører den medicinske biller kravet til forsikringsselskabet (betaler). Dette gøres normalt elektronisk ved at formatere kravet som en ANSI 837-fil og bruge elektronisk dataudveksling til at indsende kravfilen til betaleren direkte eller via et clearinghus. Historisk blev krav indgivet ved hjælp af en papirformular; i tilfælde af professionelle (ikke-hospital) servicecentre for Medicare og Medicaid-tjenester., Nogle medicinske krav bliver sendt til betalere ved hjælp af papirformularer, der enten manuelt indtastes eller indtastes ved hjælp af automatiseret genkendelse eller OCR-soft .are.

forsikringsselskabet (betaler) behandler kravene normalt af medicinske krav eksaminatorer eller medicinske krav justeringsanordninger. For højere beløb i dollar krav, forsikringsselskabet har medicinske direktører gennemgå krav og vurdere deres gyldighed for betaling ved hjælp af rubrikker (procedure) for patienten berettigelse, providerens legitimationsoplysninger, og medicinsk nødvendighed. Godkendte krav refunderes for en vis procentdel af de fakturerede tjenester., Disse satser er forudforhandlet mellem sundhedsudbyderen og forsikringsselskabet. Mislykkede krav nægtes eller afvises, og meddelelsen sendes til udbyderen. Oftest returneres afviste eller afviste krav til udbydere i form af Forklaring af fordele (EOB) eller elektronisk Pengeoverførselsrådgivning. Visse udnyttelsesstyringsteknikker er indført for at bestemme patienternes fordeldækning for de leverede medicinske tjenester.,

i tilfælde af afslag på kravet forsoner udbyderen kravet med den oprindelige, foretager nødvendige rettelser og sender kravet igen. Denne udveksling af krav og afslag kan gentages flere gange, indtil et krav er betalt fuldt ud, eller udbyderen giver afkald på og accepterer en ufuldstændig refusion.

Der er forskel på et “nægtet” og et “afvist” krav, selvom udtrykkene ofte ombyttes. Et nægtet krav henviser til et krav, der er behandlet, og forsikringsselskabet har fundet, at det ikke skal betales., Et nægtet krav kan normalt rettes og / eller appelleres til revurdering. Forsikringsselskaber skal fortælle dig, hvorfor de har nægtet dit krav, og de skal fortælle dig, hvordan du kan bestride deres beslutninger. Et afvist krav henviser til et krav, der ikke er blevet behandlet af forsikringsselskabet på grund af en dødelig fejl i de givne oplysninger. Almindelige årsager til et krav om afvisning inkluderer, når personlige oplysninger er unøjagtige (dvs.: navn og identifikationsnummer stemmer ikke overens) eller fejl i de angivne oplysninger (dvs.: afkortet procedurekode, ugyldige diagnosekoder osv.,) Et afvist krav er ikke blevet behandlet, så det kan ikke appelleres. I stedet skal afviste krav undersøges, rettes og sendes igen.

elektronisk faktureringredit

en praksis, der har interaktion med patienten, skal nu under HIPAA sende de fleste faktureringskrav for tjenester via elektroniske midler. Før der rent faktisk udfører service og fakturering en patient, behandleren kan bruge soft .are til at kontrollere patientens berettigelse til de tilsigtede tjenester med patientens forsikringsselskab., Denne proces bruger de samme standarder og teknologier som en elektronisk krav transmission med små ændringer til overførsel format dette format er kendt specifikt som X12-270 Sundhedspleje Berettigelse & Benefit Undersøgelse transaktion. Et svar på en anmodning om støtteberettigelse returneres af betaleren via en direkte elektronisk forbindelse eller mere almindeligt deres websiteebsted. Dette kaldes en transaction12-271 “sundhedspleje berettigelse & fordel svar” transaktion., De fleste praksis management/EM soft .are vil automatisere denne transmission, skjule processen fra brugeren.

denne første transaktion for et krav på tjenester er teknisk kendt som .12-837 eller ANSI-837. Dette indeholder en stor mængde data vedrørende udbyderens interaktion samt referenceinformation om praksis og patienten. Efter denne indsendelse vil betaleren svare med En1212-997, idet han blot anerkender, at kravets indsendelse blev modtaget, og at den blev accepteret til videre behandling., Når kravet / kravene faktisk bedømmes af betaleren, vil betaleren i sidste ende svare med en transaction12-835-transaktion, der viser linjeposterne i kravet, der vil blive betalt eller nægtet; hvis betalt, beløbet; og hvis nægtet, årsagen.

PaymentEdit

for at være klar om betaling af en medicinsk fakturering krav, de udbyder af sundhedspleje eller medicinsk biller skal have fuldstændig viden om forskellige forsikringer, som forsikringsselskaber, der tilbyder, og de love og regler, som præsiderer over dem., Store forsikringsselskaber kan have op til 15 forskellige planer indgået med en udbyder. Når udbydere er enige om at acceptere et forsikringsselskabs plan, indeholder den kontraktlige aftale mange detaljer, herunder gebyrplaner, der dikterer, hvad forsikringsselskabet vil betale udbyderen for dækkede procedurer og andre regler, såsom rettidige retningslinjer for arkivering.

udbydere opkræver typisk mere for tjenester end det, der er forhandlet af lægen og forsikringsselskabet, så den forventede betaling fra forsikringsselskabet for tjenester reduceres., Det beløb, der betales af forsikringen, er kendt som et tilladt beløb. For eksempel, selv om en psykiater kan opkræve $ 80.00 for en medicin management session, forsikringen kan kun tillade $ 50.00, og så en $ 30.00 reduktion (kendt som en “udbyder afskrive” eller “kontraktlig tilpasning”) ville blive vurderet. Når betalingen er foretaget, vil en udbyder typisk modtage en forklaring af fordele (EOB) eller elektronisk Pengeoverførselsrådgivning (ERA) sammen med betalingen fra forsikringsselskabet, der skitserer disse transaktioner.,

forsikringsbetalingen reduceres yderligere, hvis patienten har en copay, fradragsberettiget eller en coinsurance. Hvis patienten i det foregående eksempel havde en $ 5.00 copay, ville lægen blive betalt $ 45.00 af forsikringsselskabet. Lægen er derefter ansvarlig for at indsamle udgiften fra patienten. Hvis patienten havde en fradragsberettiget $ 500.00, ville det kontraherede beløb på $50.00 ikke blive betalt af forsikringsselskabet., I stedet ville dette beløb være patientens ansvar for at betale, og efterfølgende gebyrer ville også være patientens ansvar, indtil hans udgifter udgjorde $500.00. På det tidspunkt er fradragsberettiget opfyldt, og forsikringen vil udstede betaling for fremtidige tjenester.en coinsurance er en procentdel af det tilladte beløb, som patienten skal betale. Det anvendes oftest til kirurgiske og / eller diagnostiske procedurer. Ved hjælp af ovenstående eksempel ville en coinsurance på 20% Have patienten på grund af $ 10.00 og forsikringsselskabet på grund af $40.00.,

Der er taget skridt i de senere år for at gøre faktureringsprocessen klarere for patienterne. Healthcare Financial Management Association (HFMA) afslørede et “Patientvenligt fakturering”-projekt for at hjælpe sundhedsudbydere med at skabe mere informative og enklere regninger for patienter. Efterhånden som den forbrugerdrevne sundhedsbevægelse får fart, undersøger betalere og udbydere nye måder at integrere patienter i faktureringsprocessen på en klarere og mere ligetil måde.,

Medicinsk fakturering servicesEdit

Infografik, der viser, hvordan sundhedsvæsenet data strømme i faktureringsprocessen

I mange tilfælde, især som en praksis, der vokser, udbydere outsource deres medicinsk fakturering til tredjemand kendt som medicinsk fakturering virksomheder, der yder medicinsk fakturering. Et mål med disse enheder er at reducere mængden af papirarbejde for medicinsk personale og øge effektiviteten, hvilket giver praksis evnen til at vokse., De faktureringstjenester, der kan outsources, inkluderer: regelmæssig fakturering, forsikringsverifikation, indsamlingsassistance, henvisningskoordinering og refusionssporing. Healthcare fakturering outsourcing har vundet popularitet, fordi det har vist et potentiale til at reducere omkostningerne og tillade læger til at løse alle de udfordringer, de står over for dagligt uden at skulle beskæftige sig med de daglige administrative opgaver, der forbruge tid.

medicinske faktureringsregler er komplekse og ændres ofte., At holde dine medarbejdere ajour med de nyeste faktureringsregler kan være vanskeligt og tidskrævende, hvilket ofte fører til fejl. Et andet hovedmål for en medicinsk faktureringstjeneste er at bruge sin ekspertise og kodningskendskab til at maksimere forsikringsbetalinger. Det er ansvaret for den medicinske faktureringstjeneste, du vælger, for at sikre, at faktureringsprocessen er afsluttet på en måde, der maksimerer betalinger og reducerer afslag på betaling, der poster en vigtig del af den medicinske fakturering.,

praksis har opnået betydelige omkostningsbesparelser gennem Gruppekøbsorganisationer (GPO) og forbedret deres bundlinje med 5% til 10%. Derudover Søger mange virksomheder at tilbyde EMR, EPJ og RCM for at øge kundetilfredsheden, men som industri er CSAT-niveauerne stadig ekstremt lave.