POS-planer bliver mere populære, fordi de giver mere fleksibilitet og valgfrihed end standard HMOs.

privat gebyr-for-service (PFFS)

Der er grundlæggende to typer sundhedsforsikring: gebyr-for-service (erstatning) og administreret pleje. Politikker kan variere fra lave omkostninger til alt inklusive for at imødekomme forskellige krav fra kunder, afhængigt af behov, præferencer, og budget. Gebyr-for-service er en traditionel form for sundhedspleje politik: forsikringsselskaber betaler medicinsk personale gebyrer for hver tjeneste, der leveres til en forsikret patient., Sådanne planer tilbyder et bredt udvalg af læger og hospitaler.

gebyr-for-service dækning falder ind under Grundlæggende og større medicinske Beskyttelseskategorier. Grundlæggende beskyttelse omhandler udgifter til et hospital værelse, hospital tjenester, pleje og forsyninger, udgifter til kirurgi i eller ud af hospitalet, og lægebesøg. Større medicinsk beskyttelse dækker omkostninger ved alvorlige sygdomme og kvæstelser, som normalt kræver langvarig behandling og rehabiliteringsperiode. Grundlæggende og større medicinsk forsikringsdækning kombineret kaldes en omfattende sundhedspleje Plan. Politikker dækker ikke nogle tjenester.,

Managed care in indemnity insurance plans

mange “traditionelle” eller “indemnity”-sygesikringsplaner indeholder nu nogle administrerede plejefunktioner, såsom præcertificering for ikke-akutte hospitalsindlæggelser og udnyttelsesanmeldelser. De er undertiden beskrevet som” managed indemnity ” planer.

virkninger

den samlede virkning af administreret pleje er fortsat meget debatteret. Fortalere hævder, at det har øget effektivitet, forbedret overordnede standarder, og førte til en bedre forståelse af forholdet og kvalitet., De hævder, at der ikke er nogen konsekvent, direkte sammenhæng mellem omkostningerne ved pleje og dens kvalitet, hvilket peger på en Juran Institute-undersøgelse fra 2002, der vurderede, at “omkostningerne ved dårlig kvalitet” forårsaget af overforbrug, misbrug og affald udgør 30 procent af alle direkte sundhedsudgifter. Den nye praksis med evidensbaseret medicin bruges til at bestemme, hvornår billigere medicin faktisk kan være mere effektiv.,

Kritikere af styret pleje hævde, at “for-profit” managed care er blevet et mislykket sundheds-politik, som har bidraget til, at højere udgifter til lægebehandling (25-33% højere overhead på nogle af de største HMOs), steg antallet af uforsikrede borgere, drevet væk sundhed pleje udbydere, og der anvendes et nedadgående pres på kvalitet (værre score på 14 af 14 kvalitetsindikatorer, der er rapporteret til den Nationale Komité for Quality Assurance).,

den mest almindelige finansielle ordning for administreret pleje, capitation, placerer sundhedsudbydere i rollen som mikro-sundhedsforsikringsselskaber, idet de påtager sig ansvaret for at styre de ukendte fremtidige sundhedsomkostninger for deres patienter. Små forsikringsselskaber, som individuelle forbrugere, har en tendens til at have årlige omkostninger, der svinger langt mere end større forsikringsselskaber., Udtrykket “professionel Omsorgsforsikringsrisiko” forklarer ineffektiviteten i sundhedsfinansiering, der resulterer, når forsikringsrisici overføres ineffektivt til sundhedsudbydere, der forventes at dække sådanne omkostninger til gengæld for deres capitation betalinger. Som co. (2006) viser, kan udbydere ikke kompenseres tilstrækkeligt for deres forsikringsrisici uden at tvinge forvaltede plejeorganisationer til at blive konkurrencedygtige over for risikoholdende forsikringsselskaber., Co. (2010) viser, at mindre forsikringsselskaber har lavere sandsynligheder for beskedne overskud end store forsikringsselskaber, højere sandsynligheder for store tab end store forsikringsselskaber, giver lavere fordele for forsikringstagere og har langt højere overskudskrav. Alle disse virkninger modvirker levedygtigheden af sundhedsudbyder forsikringsrisiko antagelse.

præstationsmålinger

efterhånden som forvaltet pleje blev populær, blev sundhedskvaliteten et vigtigt aspekt., HMO-loven i 1973 omfattede et frivilligt program for “federal qualificationualification”, som blev populært, men med tiden blev denne rolle stort set overtaget af National Committee for Qualityuality Assurance (NC .a), der begyndte at akkreditere planer i 1991.: 19 akkreditering af NC .a forventes ofte eller kræves af arbejdsgivere.: 19 Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) er et fremtrædende sæt målinger, og rapportering om det er ofte mandat af stater såvel som Medicare;:19 Fra 2017 blev HEDIS-data indsamlet til planer, der dækkede 81% af den forsikrede.,fra 2017 var der anslået 900 præstationsmålinger, hvoraf 81 var dækket af HEDIS, og udbydere brugte en kombination af elektroniske patientjournaler og manuel indtastning af data til at indsamle og rapportere om dataene.

Bortset fra det NCQA, andre organisationer, der er involveret i kvalitet omfatter den Fælles Kommission, URAC, Læge, Consortium for Performance Improvement (PCPI), og Agenturet for Healthcare Forskning og Kvalitet, med alle disse grupper koordinerende i National Quality Forum.,

en sammenligning af HEDIS-målinger rapporteret i 2006 og 2007 for Medicare Advantage og Medicare fee-for-service planer fandt et blandet billede.

ikke-administreret pleje

det franske sundhedsvæsen, som det eksisterede i 1990 ‘ erne, blev citeret som et “ikke-administreret” system, hvor patienter kunne vælge deres udbyder uden de typer netværk og udnyttelsesgennemgang, der findes i USA.

Se også

  • Sundhedsydelser i Usa
  • sygesikring i Usa
  • Uafhængige medicinske anmeldelse
  • Lægehjælp forhold
  • URAC