abstrakt
livmoder prolaps komplicerende graviditet er sjælden. To tilfælde er præsenteret her: en patient havde livmoder prolaps ved både hendes anden og tredje graviditet, og den anden udviklede kun en gang prolaps under graviditeten. Denne rapport vil analysere ætiologi, kliniske egenskaber, komplikation, og behandling af uterin prolaps i graviditeten. Rutinemæssig gynækologisk undersøgelse skal udføres under graviditet., Hvis uterusprolaps forekom, kunne konservativ behandling bruges til at forlænge svangerskabsperioden så vidt muligt. Vaginal fødsel er mulig, men kejsersnit synes at være et bedre alternativ, når prolapsed livmoder ikke kan løse under fødslen.
1. Introduktion
livmoder prolaps er nedstigningen af livmoderen og livmoderhalsen ned i vaginalkanalen mod introitus. Uterin prolaps under graviditet er en sjælden begivenhed med forekomst af en ud af 10000-15000 graviditeter, men dette kan være meget risikabelt . Det kan forårsage komplikationer fra antepartum, intrapartum og puerperal., Kun få tilfælde af livmoder prolaps under graviditet er rapporteret, og effektiviteten af ledelsen varierer fra en konservativ tilgang til laparoskopisk behandling. Vi rapporterer to sager, der simpelthen drager fordel af en konservativ ledelse.
2. Præsentation af sager
2.1. Sag 1
En 27-årig Kinesisk kvinde, gravida 3, punkt 2, body mass index (BMI ) 17.20 kg/m2, besøgte vores klinik med otte-ugers graviditet i en prolapsed livmoderen på September 2013., Bækken undersøgelse viste, fase 3 pelvic organ prolapse (POP), punkt C som den førende kant hjælp af Pelvic Organ Prolapse Kvantificering (POPQ) undersøgelse (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ). Hendes forlængede livmoder kunne gendannes til bækkenhulen i sengeluften. Det var mere alvorligt, mens du stod eller gik. Hospitalisering blev anbefalet til denne gravide kvinde, men hun nægtede og hun ventede hjemme for levering.,
hendes tidligere gravide rekord var som følger: en død kvindelig baby blev induceret i svangerskabsugen under hendes første vaginale fødsel i 2003, puerperium var begivenhedsløs, og to dage efter fødslen blev hun udskrevet ved godt helbred. Hun havde sin anden vaginal fødsel, efter 38 + 3. uge af svangerskabet og syv timers arbejde i 2007; en 2800 g levende baby dreng blev leveret, med Apgar scoringer af 10/10. Pelvic undersøgelse afslørede fase 3 POP ved hjælp af pop. – undersøgelsen (Aa+3, AP+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, Pb 2, tvl 9) ved 36+3. svangerskabsuge i sin anden graviditet., Ingen særlig undersøgelse eller behandling blev udført før og efter fødslen. Imidlertid blev den prolapserede vaginale masse spontant gendannet efter fødslen.
kvinden præsenterede for vores hospital igen med for tidlig ruptur af membran (PROM) i arbejdskraft ved 39+6.svangerskabsuge med en irrestorabel livmoderprolaps i 8 måneder i maj 2014. Bækken undersøgelse viste, fase 4 POP hjælp af POPQ undersøgelse (Aa+3, Ap+3, Ba+9, Bp+9, C+9, D+5, gh 4.5, pb 2, tvl 9), og det viste, at prolapsed livmoderen var i størrelse 20×20 cm, pink, hyperaemic, og edematous, men ikke åbne sår., Livmoderhalskanalen aftog ikke, den indre åbning af livmoderhalsen åbnede ikke, amnionisk vesikel er blevet brudt, og regelmæssig sammentrækning blev set. En serie af transabdominal ultrasonografi undersøgelser viste et normalt fostret i længderetningen position i uterinkaviteten, næs livmoder var 64 mm, og det var delvist ekstruderet uden vulva, som var stikker ud fra mellemkødet om 64×68 mm, og den grænse, der stadig var klar og med cervikal ødem. Emergency kejsersnit blev besluttet, og en levende dreng baby vægtning 2480 g, med Apgar scoringer af 10/10, blev leveret., Vi brugte Magnesiumsulfatopløsning til at pleje den forlængede livmoder. Tre dage efter fødslen var den forlængede livmoder i størrelse 10 10 10 cm. På den syvende dag efter fødslen var den forlængede livmoder i størrelse 7 5 5 cm, og den blev genoprettet inde i bækkenhulen efter manuel omplacering. Bækkenbunden tre-dimensionelle ultralyd viste, at urin var 40 ml, cervical længde var 5,6 cm og indre åbning, livmoderhalsen var forstørrede, blæren hals forskydning var 15 mm, posterior vinkel af blære var 180 grader, og afbrydelse af levator antimuscle var 32 cm2., Hun blev afladet på de ottende dage efter fødslen. En telefonopfølgning efter fødslen den 14. dag viste, at der ikke var nogen klump prolaps, når patienten stod eller gik. Men når abdominaltrykket steg, såsom ved hukning og afføring, kunne prolapsed vaginal masse være håndgribelig, med en størrelse på 2 cm 1 1 cm. 42 dage efter fødslen nægtede hun regelmæssige postpartumundersøgelser af personlige grunde.
2.2. Sag 2
en 33-årig kinesisk kvinde, gravida 2, para 1, BMI 20.,70 kg / m2, bemærkede et fremspring i størrelse 2 1 1 cm fra hendes vagina ved 13.svangerskabsuge i 2015. Hendes første graviditet resulterede i en ukompliceret spontan vaginal fødsel i 2009; den nyfødte baby vægtede 3000 g. der var hverken historie med bækkentrauma eller prolaps eller nogen stressinkontinens under eller efter den første graviditet.fremspringet var ikke fornuftigt under hvile, men snarere håndgribeligt efter bevægelse. Hun besøgte vores ambulant klinik på hendes 15. drægtighedsuge i 2015 og klagede forværret livmoder prolaps., Bækkenundersøgelse afslørede trin 3 POP, med punkt C som forkant ved hjælp af pop. – undersøgelsen (Aa+3, AP+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+1, gh 5, Pb 1, tvl 10). 5 ringpessar i størrelse 7 7 7 cm (se figur 1) blev påført for at holde livmoderen inde i bækkenhulen efter manuel omplacering. Den gravide livmoder fortsatte i bukhulen efter fjernelse i den 30.svangerskabsuge, fordi den blev større. En levende sund baby dreng på 2680 g blev leveret efter fire timers arbejde ved 39+3 ugers svangerskab i oktober 2015., Hun blev afladet tre dage efter fødslen med fuldstændig opløsning af livmoderprolaps. En opfølgning efter fødslen undersøgelse efter 42 dage afsløret beviser for, livmoder prolaps og et nej. 3 ring pessar i størrelse på 5×5 cm, har været anvendt til at holde livmoderen inde i bækken hulrum efter manuel flytte indtil nu. På tidspunktet for rapporteringen afslørede bækkenundersøgelse af denne kvinde fase 3 POP, med punkt C som forkant ved hjælp af pop.-undersøgelsen (Aa-2, ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, gh 5, Pb 1, tvl 10)., Fire-dimensionel ultralyd i bækkenbunden indikerede, at mobilitet i blærehalsen var lidt stigende, bagvæggen i blæren var let bulet, og den forreste vaginalvæg var let prolapsed i det forreste rum. Fase 2 livmoder prolaps blev set i midten rum, levator animuscle blev ikke brudt, og afbrydelse af levator animuscle var normal i det bageste rum (se Figur 2). Opfølgningen er i gang.
3., Diskussion
livmoder prolaps er et almindeligt tilfælde hos ikke-gravide ældre kvinder; imidlertid er livmoder prolaps, der komplicerer graviditet, en sjælden begivenhed, som enten eksisterer før eller har en akut begyndelse under graviditeten.
etiologien af livmoderprolaps under graviditet er sandsynligvis multifaktoriel., Paritet, fejlernæring, race, vaginal fødsel, kort interval mellem to på hinanden følgende graviditeter, øget pres på støtte fra livmoderen, fysiologisk ændring af graviditeten, der forårsager livmoderhalskræft forlængelse, hypertrofi og afslapning af den støtte, ledbånd, og tidligere medicinske registrering af prolaps er blandt de mest almindelige risikofaktorer . Uterovaginal prolaps er mere almindelig hos hvide og latinamerikanske kvinder sammenlignet med kvinder af afrikansk eller asiatisk afstamning .
POP præsentation før graviditet er mindre almindelig og løser ofte under graviditet, men gentager sig efter fødslen ., Akut indtræden af POP i graviditeten er mere almindelig; det bemærkes normalt først i tredje trimester og forsvinder efter arbejde og levering . Dette kan skyldes en anden ætiologi sammenlignet med prægraviditetspop. Denne type prolaps er oftest forårsaget af en historie med traumer i bækkenbunden eller medfødt lidelse, der svækker bækkenbundsstøtten. Prolaps, der udvikler sig under graviditet, skyldes mere sandsynligt en eskalering af de fysiologiske ændringer i graviditeten, hvilket fører til svækkelse af bækkenorganstøtte . Graviditet i sig selv kan have udløst prolaps., Forhøjede niveauer af cortisol og progesteron under graviditet kan bidrage til afslapning af livmoderen. Skader på de genitourinære understøtninger fra gentagne graviditeter og arbejdskraft er de vigtigste prædisponerende faktorer i POP. Under fødslen forlænges bækkenbunden på grund af direkte tryk på den føtale præsenterende del og moderens trykvirkninger., Nedgang i elevatorens antimuskeltone skyldes enten denervering eller direkte muskeltrauma, og dermed resulterer i en åben urogenital hiatus, som kombinerer med de funktionelle og anatomiske ændringer i bækkenbundens muskler og nerver, bidrager til udviklingen af POP. Dette ville forklare, hvorfor prolaps næsten altid gentager sig eller vedvarer hos patienter med prægraviditetsprolaps, men spontant opløses hos dem, der udvikler sig under graviditeten., Det ville også forklare den mulige beskyttende virkning af en kejsersnit hos patienter med akut indtræden af POP under graviditet og ikke hos dem med prægraviditetspop .de to patienter i denne rapport er multiparøse kvinder. Uterin prolaps under graviditet forekommer hyppigst hos multiparøse kvinder. Ingen af de to patienter i denne rapport havde livmoder prolaps under den første graviditet, men de havde det i deres anden, endda tredje graviditet. Mant et al. rapporterede, at kvinder med to gange vaginale fødsler har fire gange højere risiko for prolaps sammenlignet med nulliparøse kvinder. Erata et al., rapporterede, at den relative risiko for at udvikle uterin prolaps var 2.48 (95 % konfidensinterval , 0.69–9.38) i kvinder, der havde født et barn og steg til 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), og 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) i kvinder, der havde leveret 2, 3, eller >3 børn, henholdsvis, sammenlignet med kvinder, der ikke har født.livmoderprolaps under graviditet kan forårsage antepartum, intrapartum og puerperal komplikation., Antepartum komplikationer omfatter for tidlig fødsel, abort, urinvejsinfektion, akut urinretention og endda moderens død. De vigtigste intrapartum komplikationer omfatter manglende evne til at opnå tilstrækkelig cervikal dilatation, samt cervikale rifter, obstruktiv arbejdskraft, hysterorrhexis på den nedre del af livmoderen, fosterdød, og maternel morbiditet. Puerperal infektion og postpartum blødning på grund af uterin inerti er almindelige konsekvenser af POP efter fødslen ., I lighed med andre tilfælde rapporter, vores patienter havde antepartum komplikation af PROM, men vi observerede ikke nogen intrapartum eller puerperal komplikation. Desuden brugte Lau og Rijhsinghani Magnesiumopløsning til at forhindre cervikal dystocia og lacerations for en prolapsed livmoderhalsen, som er edematøs. Vi bruger Magnesiumsulfatopløsning til at pleje det forlængede livmoder postpartum i tilfælde 1; den foreslåede mekanisme kan skyldes osmotiske diuretiske egenskaber af magnesium.
vellykket graviditetsresultat kræver individualiseret behandling med hensyn til patientens ønsker, svangerskab og sværhedsgrad af prolaps., Obstetrician bør overveje de ovennævnte mulige komplikationer. Ledelsen varierer fra en konservativ tilgang til laparoskopisk behandling. Konservativ ledelse med kønshygiejne og sengeleje i en moderat Trendelenburg-position for at muliggøre udskiftning af prolaps bør betragtes som den vigtigste behandlingsmulighed. Disse forholdsregler beskytter livmoderhalsen mod udtørring af traumer og reducerer forekomsten af for tidlig fødsel. Sag 1 havde en vellykket graviditet resultat på grund af sengeleje., Dette viste igen, at sengeleje i en moderat Trendelenburg position er en praktisk ledelsesstrategi.
kontinuerlig brug af en pessar anbefales, som ikke bør fjernes før arbejdets begyndelse . 5 ringpessar blev påført for at holde livmoderen inde i bækkenet efter manuel omplacering og beskytte den forlængede livmoderhals i tilfælde 2. Patienten blev administreret med tæt opfølgning på ambulant basis. Den gravide livmoder fortsatte i bukhulen, fordi den blev større, og pessaret blev fjernet i svangerskabsugen., I 1949 rådede Kla .ans og Kanter til kontinuerlig brug af Smith-Hodge pessary under hele graviditeten for kvinder med sen forekomst af prolaps. Vaginale pessarier kan opnås og anvendes nemt. Vaginal udledning, lugt, slimhinde erosion og hudafskrabninger af vagina, og urinretention er almindelige komplikationer af vaginale pessaries . For denne patient stødte vi ikke på nogen af disse komplikationer. Forskellige typer vaginal pessar er blevet brugt, men denne ledelse blev rapporteret som mislykket i litteraturen, da pessarer ofte faldt ud efter et par dage., I modsætning til litteraturen blev vores sag lykkedes med en pessar. Ringen pessary og dens størrelse passer perfekt til patienten. Patienten blev lært at bruge pessary og hun udførte proceduren perfekt. Således udvælgelse af pessary form og dens størrelse og patientens kongruens til behandlingen er grundlaget for succes af denne forvaltning.
når konservativ behandling mislykkes, og langvarig sengeluft er umulig, kan laparoskopisk livmodersuspension være et andet behandlingsvalg under den tidlige graviditet., Denne procedure skal dog udføres med erfarne hænder, da der er rapporteret adskillige mislykkede laparoskopiske tilfælde af livmodersuspension .
leveringsmetoden skal individualiseres i henhold til patienternes præferencer, status for livmoderhalsen og arbejdsprogression. En vaginal fødsel kan forventes. Ikke desto mindre kan en valgfri kejsersnit på kort sigt ifølge vores erfaring være en gyldig og sikker leveringsmulighed, når den forlængede livmoder ikke kan gendannes., Patient i tilfælde 2 havde allerede en gunstig modnet livmoderhals, og den forlængede livmoder har allerede været i bækkenhulen, da hun blev henvist til vores hospital ved 39+3 ugers drægtighed. Vi behøvede ikke at insistere på en kejsersnit, så patienterne sluttede med vaginal levering., Dog, i betragtning af livmoderhalskræft dystocia, hvilket resulterer i manglende evne til at opnå tilstrækkelig cervikal dilatation, i tillæg til obstruktiv arbejdskraft, samt cervikale rifter og en tilbøjelighed til at sprænges af den lavere uterin segment, akut kejsersnit blev udført for at undgå ovennævnte intrapartum komplikation i Case 1.,
Følg-op er nødvendigt, bækkenbunden fire-dimensionelle ultralyd kan tydeligt vise de rumlige forhold for forreste, midterste og bageste rum i bækken hulrum, og underlivsundersøgelse og bækkenbunden fire-dimensionelle ultralyd kan være en gyldig metode til opfølgning.
4. Konklusion
fødselslæger såvel som alle involverede plejere skal være opmærksomme på dette sjældne fænomen, da tidlig diagnose er afgørende for en sikker drægtighed. Konservativ behandling af disse patienter i hele graviditeten kan føre til en utilsigtet, normal, spontan levering., Håndtering af livmoder prolaps under graviditet under fødslen bør individualiseres afhængigt af sværhedsgraden af prolaps, svangerskabsalder, paritet og patientens præference.
interessekonflikter
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter.
anerkendelser
denne undersøgelse blev støttet af National Natural Science Foundation of China (Grant no. 81671440). Forfatterne alene er ansvarlige for indholdet og skrivningen af denne artikel.