Abstrakt
Vi rapportere tilfælde af, at en 79-årig patient, der præsenteres med en femoral iatrogene pseudoaneurisme af forsinket og usædvanlige udbrud med umiddelbart livstruende massiv blødning. Ultralyd er den valgte metode til diagnose af pseudoaneurisme. Hvis der ikke er spontan lukning, er ultralydstyret kompressionsreparation, minimalt invasive perkutane behandlinger og kirurgisk reparation de tre terapeutiske muligheder.
1., Resum4
en 79-årig kvindelig patient blev indlagt på intensivafdelingen for akut respirationssvigt på dag 1.
relevant medicinsk historie omfattede kronisk obstruktiv lungesygdom, der kræver langvarig ilt-og kortikosteroidbehandling, atrieflimmer og indsættelse af pacemaker. Hendes flere medikamenter omfattede antikoagulation med fluindion, amiodaron, furosemid, rabepra .ol, prednisolon, terbutalin, budesonid og salbutamol.
patienten forværredes, blev intuberet og mekanisk ventileret i 2 dage., Hun udviklet lungebetændelse med sekundære septisk shock, lykkedes med noradrenalin i 48 timer, og antibiotiske behandlinger (piperacillin tazobactam og amikacin), samt hjertesvigt med de nødvendige inotrop støtte til 72 timer. Kontinuerlig hjerteudgang ved hjælp af pulskonturanalyse blev målt ved PiCCO plus (PULSION Medical Systems, m .nchen, Tyskland)., Et blodtryk linje var indsat, hjælp Seldinger-teknik, i højre arteria femoralis (5 F, 20 cm lang termistor-tippet arteriel kateter PV2015 L20-En; Pulsion Medicinske Systemer, München, Tyskland) og er forbundet til cardiac output skærm for 5 dage. Kateterfjernelsen blev efterfulgt af manuel kompression i 15 minutter og sengeluft.
patienten blev udskrevet i stabil tilstand på dag 5, fra ICU til kardiologienheden.
på Dag 17 oplevede patienten alvorlig skarp smerte i hendes højre lyske., Fysisk undersøgelse afslørede hypotension (70/50 mmHg) og en voluminøs masse i højre lyske. Patienten blev overført til intensivafdelingen.
Ved optagelse til intensivafdeling var massen i højre lyske indurat, pulsatil og voksende uden tegn på hverken nervekompression eller iskæmi.
hæmodynamisk ustabilitet og et fald i hæmoglobin indikerede massivt hæmoragisk chok af den højre lårarteriel læsion cirka 12 dage efter fjernelsen af kateteret.,
den Medicinske behandling i prisen trykstyrke dressing, antikoagulation vending (vitamin K og protrombin complex koncentrater), hypotensive genoplivning, og transfusion af 6 enheder af røde blodlegemer (RBC), og 4 enheder af frisk frosset plasma (FFP).
Doppler-ultralyd bekræftede intern blodgennemstrømning (Figur 1), men anatomien var ikke veldefineret. Kontrastforstærket computertomografi blev udført, hvilket bekræfter et stort hæmatom (23 20 20 10 10 cm, så 2.,3 L) med et arterielt brud på den højre overfladiske lårarterie og ingen arteriovenøs fistel eller retroperitoneal lokalisering (figur 2 og 3).
Ultralyd billede: pseudoaneurisme sac (S) kommunikerer via en hals (N) med den overfladiske femoralis (SFA). Farve Doppler demonstrerer Flo.inden for pseudoaneurysm.,
Sagittal computertomografi angiografi billedet i højre lyske viser en stor pseudoaneurisme (S), som kommunikerer med ret overfladisk femoralis (SFA) gennem en pseudoaneurisme hals (N). Fælles lårbensarterie (CFA). Profunda femoris arterie (PFA). Aktiv blødning (a).,
3D-visning computertomografi angiografi billedet i højre lyske: store pseudoaneurisme (S), som kommunikerer med ret overfladisk femoralis gennem en pseudoaneurisme hals (N). Femoral fælles arterie (CFA). Aktiv blødning (a).
patienten gennemgik akut hæmostatisk kirurgi på grund af hæmodynamisk ustabilitet., Under kirurgisk undersøgelse blev en højre femoral arterie pseudoaneurysm-brud noteret på punkteringsstedet for den oprindelige arterielle kateterisering. Den arterielle akse var normal uden aneurysmal dilatation. Kirurgisk haemostasis (sår lukning, udelukkelse af den falske aneurisme, og brug af TachoSil (Absorberbare Fibrin Sealant Patch)) og forvaltning af koagulopati, herunder transfusion af røde blodlegemer, Fff, fibrinogen, og prohaemostatic terapi, tilladt hurtig klinisk bedring.,
noradrenalin blev stoppet på dag 18, og den antitrombotiske behandling blev genoptaget på dag 20 uden flere komplikationer. Perioperative bakteriekulturer forblev sterile.
patienten kom hjem på dag 57.
2. Diskussion
iboende arteriekatetre anvendes til kritisk syge patienter til kontinuerlig hæmodynamisk overvågning og flere blodprøveudtag, især arterielle blodgasser .,
Arteriel kanylering er et almindeligt udførte procedure, der betragtes som relativt sikker, få større komplikationer, der forekommer i mindre end 1% af tilfældene : hæmatom ved punktering, sepsis, pseudoaneurisme dannelse, iskæmisk skade, arteriovenøs fistel, arteriel dissektion, og kateteret migration .falsk aneurisme, også kaldet pseudoaneurisme, er en samling af blod dannet som et resultat af et vaskulært sår og tilbageholdt i vævene omkring karret brudt. Den resulterende pseudoaneurisme består af en perfuseret sac, det falske lumen, der er forbundet med lårarterien ved en hals .,
forekomsten af pseudoaneurysm efter proceduren øges med udviklingen af hjerte-eller perifere vaskulære procedurer . Dens forekomst varierer fra 0,48% for diagnostiske procedurer til 10% for terapeutiske procedurer afhængigt af længden, procedurens kompleksitet og størrelsen af involverede kanyler. Desuden er S. aureus-infektion og vedvarende bakteriæmi efter kateterfjernelse en vigtig risikofaktor for pseudoaneurysmdannelse ., Mange andre faktorer involveret : kateterisation af både arterie og vene eller kateterisation af overfladisk/dyb arteria femoralis til procedure-relaterede risikofaktorer, kvindelige køn, alder over 60 år, fedme, forkalkede arterier, antikoagulans/trombolytisk/antitrombotiske midler, og hæmodialyse for patient-relaterede risikofaktorer. Lav femoral punktering og utilstrækkelig komprimering post-procedure er også forbundet med postprocedure pseudoaneurisme dannelse.
den gennemsnitlige tid for pseudoaneurysm-indtræden varierer fra 5 til 6 dage efter kateterfjernelse ., Her rapporterer vi en senere begyndelse af pseudoaneurysmen, 12 dage efter kateterfjernelse, hvilket var særligt uventet. Diagnosen var imidlertid hurtig, da patienten præsenterede markant smerte og pulsatilt hæmatom og ny spænding i lysken, en klassisk præsentation . Ultralyd( USA), med følsomhed mellem 94 og 97%, er guldstandarden til diagnosticering af pseudoaneurisme ., AMERIKANSKE resultater kan omfatte hvirvlende farve flow er set i en masse adskilt fra de berørte arterie, farve flow inden for en traktat, der fører fra arterie til massen er i overensstemmelse med pseudoaneurisme hals, og en typisk “frem og tilbage” Doppler bølgeform i pseudoaneurisme hals . I vores tilfælde var amerikanske fund tvetydige, og anatomien var ikke veldefineret: kontrastforbedret computertomografi var af værdi.komplikationer af pseudoaneurysmer inkluderer distal embolisering, manifestationer på grund af Masseffekt og brud, der fører til katastrofal blødning. Scheer et al., identificerede 11 undersøgelser offentliggjort over 23 år, med i alt 3899 gennemgik tilfælde af femoral arteriekanylering til hæmodynamisk overvågning. Pseudoaneurysmdannelse forekom hos seks patienter (gennemsnitlig forekomst 0, 3%), blødning (generelt mindre) blev observeret hos fem patienter (gennemsnitlig forekomst 1, 58%). Kun en patient udviklede et inficeret hæmatom og havde brug for blodtransfusion, og en anden patient døde til sidst af massiv retroperitoneal blødning .
Der er ingen standardiseret styring af postprocedures falske aneurismer., I de fleste tilfælde er disse falske aneurysmers naturlige historie spontan lukning. Flere terapeutiske strategier er blevet udviklet til at behandle postprocedure falsk aneurisme : ultralydsvejledt kompression reparation, minimalt invasiv perkutan behandlinger (thrombin injektion, spole embolisering, og indsættelse af stents, der er omfattet), og kirurgisk . I vores tilfælde var absolutte indikationer for kirurgisk reparation hæmodynamisk ustabilitet og hurtig ekspansion ., sammenfattende rapporterer vi sagen om en 79-årig patient, der præsenterede en femoral iatrogen pseudoaneurisme med forsinket og usædvanlig begyndelse med øjeblikkeligt livstruende massiv blødning .
baseret på denne betydelige oplevelse kunne vi fremsætte følgende anbefalinger til forebyggelse af postcatherisation falske aneurismer:(1)ikke-traumatisk punktering af den fælles lårarterie, ideelt ultralydstyret . Ultralydstyret vaskulær punktering reducerer antallet af mislykkede punkteringer og registrerer anatomiske variationer og læsioner. Det har vist sig at være en nem og sikker teknik .,(2)størrelsen af den introducerende mellem 5 og 7 F;(3)manuel eller mekanisk kompression af 15-20 minutter efterfulgt af sengeleje og trykstyrke dressing;(4)i tilfælde af koagulopati eller trombolytika/antitrombotiske midler/blodfortyndende behandling: arteriel punktering lukkeanordninger (vaskulære lukning af systemet som “plug” af kollagen eller avanceret udstyr til at lukke arteriel punkturstedet) kan anvendes. Det er imidlertid forbundet med en signifikant stigning i risikoen for vaskulære komplikationer .
interessekonflikt
forfatterne erklærer ikke nogen interessekonflikt.