GENNEMGÅ PAPIRER

Laboratorial diagnosticering af kronisk meningitis

Sérgio Monteiro de Almeida; Meri Bordignon Nogueira; Sonia Mara Raboni; Luine Rosele Vidal

den Føderale Universitet i Paraná; Curitiba, PR, Brasilien

Adresse

ABSTRAKT

Meningitis er den største smitsomme det centrale nervesystem (CNS) syndrom. Virus eller bakterier kan forårsage akut meningitis af infektiøs ætiologi., Udtrykket “aseptisk Meningitis” betegner et klinisk syndrom med en overvægt af lymfocytter i cerebrospinalvæsken (CSF) uden almindelige bakterielle midler identificeret i CSF. Viral meningitis betragtes som hovedårsagen til lymfocytmeningitis. Der er andre ætiologier af en smitsom natur. CSF-undersøgelse er vigtig for at etablere diagnosen og for at identificere det etiologiske middel til lymfocytisk meningitis. Vi undersøgte CSF-egenskaber og differentialdiagnosen af hovedtyperne af meningitis.,

nøgleord: cerebrospinalvæske, lymfocytisk meningitis, viral meningitis, meningitis.

infektioner i centralnervesystemet (CNS) klassificeres klassisk som meningitis og encephalitis . Meningitis er det mest almindelige infektiøse CNS-syndrom, defineret som en betændelse i meninges. De kliniske symptomer er feber, utilpashed, opkast og i nogle tilfælde petechial udslæt., Tegn på meningeal irritation omfatter nakke stivhed, Kernig er tegn, (en bøjning af knæet, når det ben, der er placeret på en vis grad af relativ bøjning til stammen), og Brudzinski er tegn, (en ufrivillig bøjning af lemmer efter en hoved bøjning). Disse tegn er dårligt fornemmede hos voksne. I en undersøgelse af voksne havde både Kernig-og brud .inski-tegn en følsomhed på kun 5%, mens følsomheden af nuchal stivhed var 30%. Den uspecifikke karakter af symptomer og kliniske tegn betyder, at vi ofte over-behandle og se til andre eksamener for at bekræfte diagnosen .,

tegn på meningeal irritation er sjældne blandt yngre børn. Små børn kan præsentere andre tegn, såsom manglende evne til at fodre, opkastning, døsighed, kramper og en svulmende fontanel. Tabel 1 viser klassificeringen af meningitis i overensstemmelse med varigheden.

Encephalitis inkluderer kliniske tegn på hjerneparenchyminddragelse, feber, kronisk hovedpine, ændring af samvittighed, som kan efterfølges af fokale neurologiske signaler eller anfald af nylig begyndelse., Meningoencephalitis opstår, når meningitis efterfølges af involvering af hjerneparenchyma.

akut meningitis med infektiøs ætiologi er viral eller bakteriel. Fra den første måned af livet er bakterierne H. influen .ae, N. meningitidis og S. pneumoniae ansvarlige for 70 til 90% af tilfældene med akut bakteriel meningitis i alle regioner i verden . Infektioner med H. influen .ae er blevet signifikant reduceret på grund af systematisk vaccination. De metoder, der anvendes til etiologisk diagnose for akut bakteriel meningitis, er angivet i tabel 2 .,

Kronisk meningitis af infektiøse årsager er forårsaget af tuberkulose, syfilis, svamp (primært Slækning kompromis), cysticercosis og histoplasmose, blandt andre årsager .

aseptisk betyder ifølge O .ford Dictionary fri for putrefaction eller blodforgiftning og fravær af patogene bakterier. Udtrykket “Aseptisk Meningitis” er relateret til den kliniske syndrom af betændelse i hjernehinderne, med overvægt af lymfocytter i cerebrospinalvæsken (CSF), og ingen almindelige bakterielle agenter i FSR., Fraværet af tegn på encephalic parenchyminddragelse er implicit (encephalitis). Mange forfattere anser udtrykket aseptisk meningitis for at være synonymt med viral meningitis, selvom lymfocytmeningitis ville være mere passende. Selvom viral meningitis er hovedårsagen til øgede lymfocytter i CSF, er der andre etiologier af infektiøs natur (tabel 3) .

Diagnosticering af Kronisk Meningitis

Når der er klinisk mistanke om meningitis, analyse af FSR er obligatorisk., CSF-undersøgelse er vigtig for at etablere diagnosen og identificere det etiologiske middel. CSF-karakteristika for hovedtyperne af meningitis er angivet i tabel 4 .

det præferentielle sted for CSF-samling er lumbal, på niveau med duralsækken . En cisternal punktering, på niveau med magna-cisternen, har begrænsede indikationer i dag . Den eneste absolutte indikation for cisternal punktering er intrakraniel hypertension eller dermisk/epidermisk infektion i lænderegionen., Lumbalpunkturen skal obligatorisk udføres, når der er mistanke om en medullar proces; i disse tilfælde, hvis punkteringen udføres på subokciptalt niveau, kan CSF forblive uden ændringer. Et andet sted til opsamling af CSF er ventrikulær. Ventrikulær punktering er altid en neurokirurgisk procedure; det er ikke det valgte sted for CSF-opsamling. Det udføres hovedsageligt hos børn med åben fontanel, hos neurokirurgiske patienter eller hos dem med problemer med ventrikulær shunt .

den bedste test til at differentiere bakteriel fra viral meningitis er CSF-lactatprøven., Laktatniveauer er især vigtige, når CSF-Gram-farvning er negativ, og der er en overvægt af polymorfonukleære (PMN) celler med lav glukose i CSF . CSF-lactatkoncentrationer større end 3, 5 mmol/l er karakteristiske for akut bakteriel meningitis. Da laktatkoncentrationen i CSF er uafhængig af serum, er det ikke nødvendigt at indsamle matchet serum. CSF-lactatniveauer er også nyttige til diagnosticering af postkirurgisk akut bakteriel meningitis, når der ikke er nogen specifik stigning i celler og proteiner .,

lumbalpunktur gentagelse anbefales til en patient med feber og kronisk hovedpine, som ikke forsvinder efter nogle dage, for patienter med overvægt af polymorphonuclear leukocytter, eller lav glukose i FSR, eller i tilfælde af tvivl i den indledende diagnose. Efterhånden som molekylærbiologiske undersøgelser af CSF fortsætter med at forbedre sig, og nye diagnostiske teknikker bliver lettere tilgængelige, identificeres de etiologiske midler til viral meningitis hyppigere .,

PMN-overvægt (50%) kan forekomme inden for de første seks timer efter indtræden af viral meningitis; efter denne tid er der en ændring i egenskaberne ved CSF til det typiske mønster af viral meningitis .

opsamlet mængde CSF

for at bestemme den mængde CSF, der skal indsamles, skal de CSF-analyser, der vil blive anmodet om (tabel 5), overvejes. Generelt opsamles 10 til 15 mL CSF til diagnostiske formål; 500 mL CSF (0,4 mL/min) fremstilles pr. Den gennemsnitlige tid for total fornyelse af CSF er fra fire til fire timer., De 10 til 15 mL, der fjernes, fornyes på cirka 30 minutter.

for at se efter alkoholsyrebestandige baciller (BAAR), svampe eller neoplasiske celler er 5 mL nødvendige for hver analyse. Desuden øger mere end tre serielle CSF-punkteringer følsomheden af sådanne prøver.

CSF-totalcellenummeret skal analyseres så hurtigt som muligt inden for mindst to timer efter lændepinden. Celledestruktion, udfældning og fibrindannelse begynder straks. Disse kan forstyrre celletællinger markant., Hvis CSF ‘ en ikke analyseres straks, skal prøven holdes under køling . Næsten 40% af WBCs er Sødestroyed efter to timer ved stuetemperatur og ved 4CC 15% ødelægges. En time efter indsamlingen er der en 32% reduktion i de indledende tællinger af neutrofiler, og efter to timer går 50% tabt. Der er ingen signifikant reduktion af lymfocytter eller monocytter op til tre timer efter indsamling.

det normale antal WBC ‘ er i CSF hos voksne varierer fra 0 til 3 celler/mm3, eller ifølge nogle forfattere maksimalt 5 celler / mm3 ., Hos børn under et år varierer det fra 0 til 30 celler/mm3; der er dog ingen absolut konsensus om de normale værdier af CSF-celler hos børn . Normal CSF indeholder et lille antal lymfocytter og monocytter. Referenceværdierne er angivet i tabel 6. De lymfocytter, der er til stede i CSF, ligner dem i det perifere blod. Små lymfocytter dominerer, og 75 til 95% er T-lymfocytter .,

Lymfatisk Meningitis med Infektiøs Ætiologi

Viral Meningitis

Viral meningitis er en verdensomspændende sygdom, som kan være enten sporadisk eller epidemi. På trods af den lave dødelighed kan der være høj morbiditet . De vigtigste vira, der forårsager meningitis, er angivet i tabel 7.

Ikke-polio enterovirus er ansvarlig for de fleste tilfælde af viral meningitis (50% til 80%), især i løbet af sommeren., Inden for enterovirus-gruppen er der en vigtig yderligere opdeling i Picornaviridae-familien: Echovirus , poliovirus og Co .sackievirus fra gruppe A og B 1,2. Enterovirus-numre 70 og 71 viser en stærk neurotropism, der er forbundet med meningoencephalitis, polio-som paralytisk syndromer, Guillain Barré Syndrom, som sammen med meningitis. Co .sackie virus undergruppe B er ansvarlig for 60% af tilfældene af meningitis blandt børn under tre år .

virusserne fra herpesfamilien er samlet ansvarlige for 4% af tilfældene af meningitis., Meningitis oftere er forårsaget af HSV-2; HSV-1, 2 og EBV er forbundet med tilbagevendende lymfocytisk meningitis .

næsten 5% til 10% af HIV-positive har meningitis i enhver fase af infektionen; det er dog hyppigere i serokonversionsperioden. ELISA-testen for anti-HIV-antistoffer i CSF og i serum er generelt negativ i denne fase. Til diagnose skal patienter med mistanke om meningitis på grund af HIV følges, og anti-HIV ELISA af serumet gentages, eller CSF-HIV-viral belastning kan bestemmes.,

Parotid sygdom kan være forbundet med meningitis i 10% til 20% af tilfældene; det er hyppigere i vintermånederne og hos mandlige patienter i et 3/1-forhold. laboratorieundersøgelse af lymfocytisk meningitis er vist i tabel 8. Laboratorieteknikkerne for viral tilbageholdelse er: viral isolering i cellekultur (udført i referencelaboratorier) og påvisning af virusgenomet ved hjælp af RT-PCR eller PCR.,

specifik antistof-antivirusdetektion, som kan være nyttig, erstattes generelt gradvist af molekylære teknikker til genomforstærkning (RT-PCR / PCR). Andre kliniske materialer, såsom fæces, urin og blod, kan analyseres i forbindelse med CSF. Men positivitet af reaktionen bekræfter ikke CNS-infektion .

Herpes encephalitis, sammen med infektionen for HSV-1, er diagnostisk forskellig fra meningitis. CSF ændres i 97% af tilfældene. Der er dog ingen patognomoniske ændringer., Der er en stigning i WBCs, fra 5 til 500 celler / mm3, med en overvejelse af lymfocytter, moderat CSF total proteinforøgelse og normal eller lidt reduceret glucose . Tilstedeværelsen af røde blodlegemer, i fravær af traumatisk lumbalpunktur, forekommer i 40% af tilfældene, og occursantokromisk CSF forekommer i 11% af tilfældene. Disse to CSF-egenskaber hjælper med at skelne diagnosen fra andre typer encephalitis . Stigningen i IgG-niveauerne opstår efter den anden uge af sygdom. Specifikke niveauer af CSF anti – HSV IgG er forhøjet og svarer til stigningen i serum., De kan forblive høje tre måneder til tre år efter den akutte sygdom . De fleste af patienterne har tidligere udviklet serumantistoffer mod HSV; derfor har serologiske test ikke en diagnostisk værdi. En firefoldig stigning i serumantistoffer repræsenterer ikke følsomhed eller specificitet. Der er intratekal anti-HSV antistof syntese mod HSV, en stigning på fire gange i disse antistoffer eller en stigning i forhold til anti-HSV antistoffer i FSR/serum, der har diagnostisk værdi; men denne stigning sker langsomt og anvendes som diagnostisk bekræftelse med tilbagevirkende kraft ., Påvisning af specifikt antistof, anti-HSV kan beregnes gennem relationen (antistoffer indeks – AI) mellem FSR – /serum kvotienter for specifikke antistoffer (Q spec) og IgG-kvotient (Q IgG), AI = Q spec/Q IgG. Værdier større end 1,5 indikerer lokal syntese af specifikke antistoffer . Polymerasekædereaktionen (PCR) i CSF, for at forstærke HSV-DNA ‘ et, er den valgte metode til HSV-diagnose . PCR er positiv 24 Til 48 timer efter begyndelsen af neurologiske symptomer og forbliver positiv i løbet af to til fem dage efter begyndelsen af behandlingen med antivirale midler., PCR-reaktionens følsomhed afhænger af en række faktorer. PCR ‘ s følsomhed for HSV er 94%, specificiteten er 98%, positiv forudsigelsesværdi er 95% og negativ forudsigelsesværdi er 98%.

Der er en sammenhæng mellem påvisning af virus ved PCR i CSF og begyndelsen af neurologiske symptomer. PCR ‘ s højeste positivitet for enterovrrus forekommer mellem 3. og 14. dag .

Neurosyphilis

CSF VDRL er guldstandarden til diagnose af neurosyphilis; den har en følsomhed på 30% til 70% ., Falske positive resultater beskrives kun i tilfælde af traumatisk lumbal punktering. En positiv CSF VDRL etablerer diagnosen; men hvis den er negativ, udelukker CSF VDRL ikke diagnosen. FSR-FTA-ABS er 100% positiv i tilfælde af neurosyphilis og negative i 100% af tilfældene uden syfilis; 23% af de tilfælde, med systemisk syfilis er positive. Procentdelen af falske positive resultater er lige så høj som serum FTA-ABS . CSF FTA ABS-følsomheden er 100%, og specificiteten varierer fra 39% Til 89% .,

andre årsager til lymfocytisk meningitis bør mistænkes, afhængigt af patientens oprindelsesregion eller hans immunologiske status .

Lymfatisk Meningitis med Ikke-Infektiøs Ætiologi

Kemisk Meningitis

Nogle intratekal lægemidler såsom antibiotika, herunder metrotexate, anæstesiologi, aracytin, baclofen, corticoids, eller kontrast kemikalier, kan medføre, at kemisk meningitis. Tilstedeværelsen af blod i CSF på grund af subarachnoid blødning kan også forårsage en stigning i CSF-celler og lav glukose. Normal CSF har ikke røde blodlegemer., Når der er røde blodlegemer i CSF, er det vigtigt at adskille subarachnoid blødning fra traumatisk lændepunktion (Tabel 10).

Makrofager med røde blodlegemer i deres indre har ingen værdi til at skelne HAR fra traumatiske lumbalpunktur, fordi makrofager fortsætter med phagocytic aktivitet in vitro mere end seks timer. Crenate røde blodlegemer er heller ikke vigtige i differentialdiagnosen. De første tre kriterier giver differentialdiagnosen i næsten 80% af tilfældene., En CSF med traumatisk punktering har en stigning i celler og proteiner på grund af lækage af disse elementer fra blodet. Korrektionen af den samlede FSR-celle antal gøres ved følgende relation:

Næsten, det er opfattelsen, at hver 700 til 1.000 røde blod celler/mm3 øger 1 celle/mm3 i FSR og 1 mg/dL af den samlede CSF protein. Denne korrektion er kun gyldig for traumatisk lumbal punktering; i tilfælde af HSA er der stigning i totale CSF-celler på grund af kemisk meningitis forårsaget af tilstedeværelsen af blod i det subarachnoide rum.,

Medicamentous Meningitis

systemisk anvendelse af visse lægemidler, såsom non-steroid anti-inflammatoriske lægemidler, antibiotika med sulfa, intravenøs immunglobulin, isoniazide, og Muromonab-CD3, kan medføre en stigning af WBC i FSR, med overvægt af lymfocytter .

carcinomatøs Meningitis

hypotesen om CNS-involvering af ondartede neoplasmer skal undersøges hos en patient med kendte ondartede neoplasmer og neurologiske symptomer. Maligne celler fra en række tumorer, metastatisk eller primær, kan påvises i CSF., Enhver form for neoplasma kan spredes til leptomeninges. Denne formidling forekommer hyppigere ved akutte hæmatologiske sygdomme, såsom leukæmi og lymfomer. Blandt faste tumorer er formidlingen hyppigere med melanomer og bryst-eller lungekræft. Blandt CNS primære tumorer findes tumorceller mere almindeligt i CSF i gliomer og medulloblastomer på grund af deres højere forekomst og tendens til at sprede sig ind i det subarachnoide rum. Hyppigheden af CNS primære lymfomer er steget over tid og er særlig høj hos patienter med cellulær-immunitet ændringer, såsom HIV .,

positivitetshastigheden for at detektere maligne celler i CSF varierer i litteraturen, men den er omkring 24%, og det antages at afhænge af flere faktorer, såsom histologisk bekræftelse, lokalisering af CSF-samling og CSF-behandlingsmetode . Følsomheden ved at detektere maligne celler i CSF ændres i overensstemmelse med typen af neoplasma og med anatomisk placering såvel som med meningeal involvering og dens forlængelse og antallet af maligne celler i CSF ., Primære cerebrale tumorer, der eksfolierede celler til CSF, var alle placeret ved siden af ventriklen. I modsætning hertil er celler fra tumorer dybt lokaliseret i cerebral parenchyma vanskeligere at finde i CSF .

i det specifikke tilfælde af lymfomer kan nogle markører hjælpe med at differentiere det samlede celletalforøgelse fra en inflammatorisk reaktion eller en CNS-infiltration. For eksempel er interleukin-10 (IL-10), En B-cellevækst og differentieringsfaktor, normalt ikke detekterbar i CSF. Systemiske lymfomceller producerer IL-10., Forhøjede niveauer af interleukin-6 (IL-6), et inflammatorisk cytokin produceret af B-og T-lymfocytter, er fundet i infektiøse og ikke-infektiøse ikke-maligne inflammatoriske lidelser. Forhøjet IL-10 med et il-10 til IL-6-forhold større end 1,0 er en stærk forudsigelse for tilstedeværelsen af lymfomceller i CSF. Alternativt er et il-10 til IL-6-forhold på mindre end 1,0 karakteristisk for en infektiøs eller ikke-infektiøs ikke-malign inflammatorisk lidelse .

metoder med mere følsomhed og specificitet end cellulær morfologi er nødvendige for korrekt at identificere maligne celler i CSF., Selvom CSF-cytologi er nyttig, påvises maligne celler ikke hos så mange som en tredjedel af patienterne, der har overbevisende kliniske eller radiografiske tegn på neoplastisk meningitis. Nye procedurer testes, der kan forbedre den tidlige identifikation af maligne celler i CSF. I øjeblikket stilles diagnosen generelt efter begyndelsen af neurologiske manifestationer og hylder et hurtigt dødeligt forløb for de fleste patienter. Immunocytokemi teknikker, immunophenotyping og biokemiske eller immunologiske markører kan hjælpe med denne diagnose ., Analysen af CSF-biokemiske og cellulære egenskaber, selvom den ikke er specifik for diagnosen malign involvering af CNS, er vigtig og kan hjælpe med diagnosen CNS-neoplasmer, når de er forbundet med andre kliniske eller biomarkøregenskaber.

3. Quuagliarello V. J., Scheld M.. M. behandling af bakteriel meningitis. N Engl J Med 1997;336:708-16.

4. Schlech W.. F. epidemiologien af bakteriel meningitis. Antibiot Chemother 1992;45:5-17.

7. Almeida S. M., Reis Filho J. B., Sammenslutning af traditionelle bakteriologiske og immunologiske metoder i den etiologiske diagnose af akut bakteriel meningitis. Arkiv for Neuro-psykiatri 1994; 52 (Suppl.):048.

12. Testingunt J. R., Marra C. Cerebrospinalvæsketest til diagnosticering af infektion i centralnervesystemet. Neurologisk Klinisk 1999; 17: 675-90.

13. Coyle P. K. oversigt over akut og kronisk meningitis. Neurologisk Klinisk 1999; 17 (4): 711-36.

14. Fishman R. A. cerebrospinalvæske i sygdomme i nervesystemet. Philadelphia, Saunders, 1992; 431p.

16. Addy D. P. Når man ikke skal lave en lændepunktion., Arch Dis Barn 1987; 62: 873-5.

17. Clough C., Pearce J. M. S. lumbal punktering. Br Med J 1980;2:297-300.

18. Cutler r P.p, Spertell R. B. cerebrospinalvæske: en selektiv gennemgang. Ann Neurol 1982;11:1-10.

19. American Academy of Neurology. Rapport fra Underudvalget for kvalitetsstandarder. Practice parametre: lumbal punktering. Neurologi 2005; 65: 510-12.

22. Cunha B. A. nytten af CSF-mælkesyreniveauer i infektioner i centralnervesystemet med nedsat CSF-glukose. Clin inficere Dis 2004; 38: 1260-61

29. Carraccio C., Blotny K., Fisher N. C., Cerebrospinalvæskeanalyse hos systemisk syge børn uden sygdom i centralnervesystemet. Pædiatri 1995; 96: 48-51.

32. Matthews P. M., Arnold L. D. Diagnostiske tests i neurologi. Ne.York, Churchill Livingstone, 1991. 3-38p.

33. Tyler K. L. opdatering på herpes simple.encephalitis. Rev Neurol Dis 2004;1:169-78.

36. Whitley R. J., Tilles J., et al. Herpes simple.encephalitis: klinisk vurdering. JAMA 1982;247:317-20.

39. Monteyne P., Albert F., B.eissbrich B., Et al., Påvisning af intratekal syntese af anti-herpes simple.IgG-antistoffer: sammenligning mellem en antigenmedieret immunoblottingsteknik og antistofindeksberegninger. J Med Virol 1997;53:324-31.

40. Reiber H., Lange P. kvantificering af virusspecifikke antistoffer i cerebrospinalvæske og serum: følsom og specifik påvisning af antistofsyntese i hjernen. Clin Chem 1991; 7:1153-60.

42. Anderson N. E., Po .ell K. F., Cro .son M. C. En polymerasekædereaktionsassay af cerebrospinalvæske hos patienter med mistænkt herpes simples encephalitis., J Neurol Neurosurg Psych 1993;56:520-5.

43. Domingues R. B., Tsanaclis A. M. C., Pannuti C. S., et al. Evaluering af rækken af kliniske præsentationer af herpes simple.encephalitis under anvendelse polymerasekæde nreaktion assay af cerebrospinalvæskeprøver. Clin Inficere Dis 1997; 25: 86-91.

44. Cinque P., Cleator G. M., Weber T., et al. Laboratorieundersøgelsens rolle i diagnosticering og håndtering af patienter med mistænkt herpes simple.encephalitis: en konsensusrapport. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:339-45.

45. Lakeman F. D., Whitley R. J.,, NIAID Collaborative Antiviral studiegruppe. Diagnose af herpes simple.encephalitis: anvendelse af polymerasekædereaktion på cerebrospinalvæske fra hjernebiopsierede patienter og korrelation med sygdom. J Infec Dis 1995;171:857-63.

46. Monteyne P., Laterre E. C., regionale ombudsmand C. J. M. Encephalitis i immunkompetente patienter på grund af herpes simplex virus type 1 eller 2: bestemmelse af polymerase kædereaktion og påvisning af intratekal virus-specifikke oligoclonal antistoffer. Acta Neurol Belg 1997; 97: 233-9.

48. Wildemann, B., Ehrhart K., Storch-Hagenlocher B., et al., Kvantificering af herpes simple.virus type 1 DNA i celler af cerebrospinalvæske hos patienter med herpes simple. virus encephalitis. Neurologi 1997; 48: 1341-6.

49. Davies N,, bro .n LJ, Gonde J, et al. Faktorer, der påvirker PCR-påvisning af vira i cerebrospinalvæske hos patienter med mistanke om CNS-infektioner. J Neurol Neurosurg 2005;76(1):82-7.

50. Hart G. syfilis tester i Diagnostisk og terapeutisk beslutningstagning. Ann Intern Med 1986;104:368-76.

51. Jaffe H. W., Larsen A. S., Peters M., et al. Test for treponemal antistof i CSF. Arch Intern Medith 1978; 138:252-5.,

57. De Luca A., Antinori A., Cingolani A., et al. Evaluering af cerebrospinalvæske EBV-DNA og IL-10 som markører for in vivo diagnose af AIDS-relateret lymfom i det primære centralnervesystem. British J Haematol 1995; 90: 844-9.

63. SHAH N. T. cytologi af cerebrospinalvæske. Am J Med Technol 1982;48:829-31.

64. Cytatson C.,., Hajdu S. I. cytologi af primær neoplasma i centralnervesystemet. Acta Cytol 1977;21:40-7.

66. Kline T. S., Speigel I. J., Tinsley M. tumorceller i cerebrospinalvæsken. Kræft 1962; 15: 679-84.

67. Van Oostenbrugge R. J.,, T .ijnstra A. præsentere funktioner og værdien af diagnostiske procedurer i leptomeningeal metastaser. Neurologi 1999; 53: 382-5.

68. Bigner S. H., Johnston W. W. cytopatologiske af cerebrospinalvæsken II. Metastatisk kræft, meningeal carcinimatosis og primære centralnervesystemet neoplasma. Acta Cytol 1981;25:461-79.

69. Faller D. V., Mentzer S. J., Perrine S. P. Induktion af Epstein-Barr virus tymidine kinase gen samtidig med nukleosid antivirale midler som en terapeutisk strategi for Epstein-Barr virus, der er forbundet maligne sygdomme. Nuværende Opin Oncol 2001;13:360-7.

71., Dillmann E., López-Karpovitch X., Alvarez-Hernández X., et al. Ferritin og maligne hæmopatier. I. Ferritin i cerebrospinalvæske som indikator for leukæmisk involvering i centralnervesystemet. Rev Invest Clin 1982; 34: 95-8.

74. Hug A., Storch-Hagenlocher B., Haas J., et al. Enkeltcelle-PCR-analyse af immunoglobvulin-tungkædet CDR3-region til diagnose af leptomeningeal involvering af B-celle-maligniteter ved anvendelse af standard cerebrospinalvæskectospiner. J Neurol SC 2004; 219: 83-8.